戴贏杰 魏 建 石仕元

脊柱結核約占骨關節(jié)結核的50%，80%以上脊柱結核由于血行播散繼發(fā)于肺結核[1]。并且其耐藥程度高，總耐藥率高達66.7%[2]。近年發(fā)現(xiàn)，脊柱結核若失治誤治，椎間盤及椎體受累加重，可導致脊椎骨塌陷、結核膿液聚集于椎管引起神經系統(tǒng)并發(fā)癥或截癱[3]。目前臨床研究發(fā)現(xiàn)，單一抗結核藥物治療效果不佳，且病程遷延，容易久治不愈[4]。聯(lián)合使用抗結核藥物又易造成肝、腎及周圍神經等損害。本研究對陽和湯聯(lián)合抗結核西藥治療陽虛寒凝型脊柱結核的短期臨床療效進行觀察，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019 年3 月至2020 年3 月于浙江省中西醫(yī)結合醫(yī)院骨科住院治療的明確診斷為陽虛寒凝型脊柱結核患者60 例，按照隨機數字表法分為治療組和對照組，每組30 例。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核通過，倫理批件號201906141。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 納入標準 （1）明確診斷為脊柱結核[5]；（2）為初治病例且經抗結核治療有效；（3）符合《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]，中醫(yī)證型辨證為陽虛寒凝證；（4）年齡在18～80 歲；（5）無認知功能障礙，自愿加入并配合治療觀察。

1.3 排除標準 （1）伴有精神疾病，或有認知功能障礙；（2）過敏體質者，或并發(fā)其他可能干擾觀察結果的疾病。

1.4 治療方法 對照組：常規(guī)HRZE 四聯(lián)抗結核治療。異煙肼（INH）片0.3g，口服，每日1 次；利福平（RFP）針劑0.45g，靜脈滴注，每日1 次；乙胺丁醇（EMB）片0.75g，口服，每日1 次；吡嗪酰胺（PZA）膠囊0.5g，口服，每日3 次。連續(xù)治療3 周。

治療組：在對照組常規(guī)HRZE 四聯(lián)抗結核西藥治療的基礎上聯(lián)合陽和湯加減治療。組方：熟地黃30g，麻黃10g，肉桂6g，鹿角膠（霜）15g，白芥子、炮姜各10g，生甘草6g（藥材來源于杭州華東中藥飲片有限公司，批號20190308）。若陽虛寒凝尤甚者宜加附子、細辛等。顆粒劑，溫水沖服，每天1 劑，分早、晚分服。治療3 周。

1.5 觀察指標 （1）根據《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]和《中醫(yī)病證診斷療效標準》[6]將主要癥狀按其輕重程度分為4 級，以4 分制積分：正常為0 分，輕度為1 分，中度為2 分，重度為3 分。采用尼莫地平法[8]進行證候療效積分計算，療效指數=（治療后總積分-治療前總積分）/治療前總積分×100%。臨床緩解：中醫(yī)臨床癥狀消失或基本消失≥90%，顯效：中醫(yī)臨床癥狀明顯改善，70%≤證候積分減少＜90%，有效：中醫(yī)臨床癥狀均有好轉，30%≤證候積分減少＜70%，無效：中醫(yī)臨床癥狀均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少＜30%。中醫(yī)證候療效=有效率+顯效率+臨床緩解率。（2）采用視覺模擬評分量表（VAS）[9]評估疼痛強度。將疼痛的程度用0～10 共11 個數字表示，0 表示無痛，10 代表最痛，患者根據自身疼痛程度在這11 個數字中挑選1 個數字代表疼痛程度。（3）采用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法對兩組患者治療前后的C-反應蛋白（CRP）、血沉（ESR）及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）的水平進行檢測，試劑盒購自美國賽默飛世爾科技有限公司，批號218078001、216580012、216948081。

1.6 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 20.0 軟件對數據進行統(tǒng)計，符合正態(tài)分布的計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗，計數資料以率（%）表示，行χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組陽虛寒凝型脊柱結核患者一般資料比較兩組患者性別、年齡、病變椎體數等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組陽虛寒凝型脊柱結核患者一般資料比較

2.2 兩組陽虛寒凝型脊柱結核患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者畏寒發(fā)熱、面色蒼白、腰膝冷痛、腹脹中醫(yī)證候積分均下降（P＜0.05），治療組比對照組降低更顯著（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組陽虛寒凝型脊柱結核患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

表2 兩組陽虛寒凝型脊柱結核患者治療前后中醫(yī)證候積分比較（分，）

注：對照組為單純抗結核治療；治療組在抗結核治療基礎上聯(lián)用陽和湯；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

2.3 兩組陽虛寒凝型脊柱結核患者治療前后VAS評分比較 治療前，兩組患者VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者VAS 評分均有不同程度的改善（P＜0.05），治療組比對照組改善更明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組陽虛寒凝型脊柱結核患者治療前后疼痛VAS評分比較（分，）

表3 兩組陽虛寒凝型脊柱結核患者治療前后疼痛VAS評分比較（分，）

注：對照組為單純抗結核治療；治療組在抗結核治療基礎上聯(lián)用陽和湯；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后比較，bP＜0.05

2.4 兩組陽虛寒凝型脊柱結核患者治療前后血炎癥因子水平比較 治療前，兩組患者血炎癥因子（TNFα、ESR、CRP）水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），治療后，兩組患者TNF-α、ESR、CRP 水平均下降（P＜0.05）。治療組比對照組降低更顯著（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組陽虛寒凝型脊柱結核患者治療前后血炎癥因子水平比較（）

表4 兩組陽虛寒凝型脊柱結核患者治療前后血炎癥因子水平比較（）

注：對照組為單純抗結核治療；治療組在抗結核治療基礎上聯(lián)用陽和湯；TNF-α 為腫瘤壞死因子α；ESR 為血沉；CRP 為C-反應蛋白；與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照組治療后相比，bP＜0.05

2.5 兩組陽虛寒凝型脊柱結核患者臨床療效比較治療后，治療組有效率96.70%（29/30），對照組有效率73.30%（22/30），治療組患者的臨床療效要優(yōu)于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組陽虛寒凝型脊柱結核患者療效比較

3 討論

脊柱結核伴膿腫形成屬中醫(yī)“陰疽”范疇，清《瘍科心得集》曰：“附骨痰者，亦生于大腿之側骨上，為純陰無陽之證。中醫(yī)認為，該病的病機為陽虛寒凝，氣虛血滯，腎虧胳空，故治宜溫腎散寒，溫陽養(yǎng)血，補腎益氣[10-11]。陽和湯中麻黃辛熱走散、外散寒凝；肉桂引火歸原，解陰寒凝結；生姜炒炭溫經通陽；白芥子能除痰濕；熟地黃溫補陰血，鹿角膠填精補髓，甘草有化痰之功，善和諸藥。全方配伍組成，溫腎散寒，解痰核阻滯，調和氣血。臨床上其治療陽虛寒凝型脊柱結核療效頗佳。本研究結果顯示，陽虛寒凝型脊柱結核患者應用陽和湯治療，能改善患者畏寒發(fā)熱、面色蒼白、腰膝冷痛、腹脹臨床癥狀，臨床總有效率達96.70%，效果優(yōu)于對照組。

西醫(yī)認為，脊柱結核由結核桿菌感染所致，多由血液播散至脊柱致病，脊柱結核發(fā)生可能與TNF-α等細胞因子相關。TNF-α 具有促炎作用，其能通過與破骨細胞前體細胞上的相應受體結合，直接或間接調節(jié)破骨細胞的分化、激活和凋亡，是引發(fā)炎性骨丟失的最重要的促炎細胞因子[12]。本研究結果顯示，陽和湯聯(lián)合抗結核西藥的治療組患者血TNF-α、ESR、CRP 水平較單純使用抗結核西藥的對照組明顯下降，并明顯減輕患者疼痛癥狀。

本文研究結果顯示，陽和湯聯(lián)合抗結核西藥對陽虛寒凝型脊柱結核的治療作用可能通過降低患者機體炎癥反應，減輕脊柱病椎破壞，達到治療脊柱結核目的。然而陽和湯聯(lián)合抗結核西藥對陽虛寒凝型脊柱結核患者炎癥指標的控制機制還需深入研究，這可作為下一步研究方向。