謝 敏 鄭娟紅 陳 爍

非酒精性脂肪肝（NAFLD）特征為肝臟脂質(zhì)蓄積而無(wú)過(guò)量飲酒史，是代謝綜合征在肝臟的表現(xiàn)[1]。相對(duì)普通人群，NAFLD 患者通常具有更高的死亡率[2]。研究表明，血清尿酸（SUA）水平可以預(yù)測(cè)NAFLD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[3]。但研究忽略了腎臟對(duì)尿酸排泄的影響，單獨(dú)的SUA 并不能反映機(jī)體尿酸的“真實(shí)”水平。腎功能標(biāo)準(zhǔn)化的血清尿酸/肌酐比值（SUA/Cr）可能是更加可靠的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究探討SUA/Cr 與成人NAFLD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)性，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2020 年5 月至2021 年5 月于浙江省溫州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院體檢中心體檢的487名體檢者。根據(jù)腹部B 超檢查結(jié)果及病史，分為對(duì)照組（非NAFLD 組）259 例，NAFLD 組228 例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員審核通過(guò)（批號(hào)2021-54），并獲得研究對(duì)象知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 歲；（2）未接受降尿酸治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有慢性腎功能衰竭或惡性腫瘤；（2）過(guò)量飲酒（男性飲酒量≥140g/周，女性飲酒量≥70g/周）；（3）存在特定肝病史，如病毒性肝炎、自身免疫性肝病、藥物性肝病、肝豆?fàn)詈俗冃缘取?/p>

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 收集記錄所有研究對(duì)象的臨床資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、高血壓病史、糖尿病病史、吸煙、飲酒以及實(shí)驗(yàn)室檢查資料等。所有研究對(duì)象禁食12h 后，于晨間空腹采集靜脈血約5mL，采用美國(guó)貝克曼AU-5421 全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)空腹血糖（FBG）、總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（GGT）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、SUA 和血清Cr。由超聲科醫(yī)師完成常規(guī)腹部B 超檢查。

1.4 相關(guān)診斷和定義 NAFLD：依據(jù)《非酒精性脂肪性肝病防治指南》（2018 更新版）排除特定肝病后，經(jīng)腹部B 超顯示符合肝臟脂肪變性者[4]。吸煙者：近1 年內(nèi)每天吸煙1 支以上，連續(xù)或累計(jì)6 個(gè)月。飲酒者：近1 年內(nèi)每個(gè)月至少飲酒1 次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)。分類(lèi)資料表示為例（%），組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用ROC 曲線(xiàn)分析SUA/Cr 預(yù)測(cè)NAFLD 的臨床價(jià)值，并計(jì)算曲線(xiàn)下面積、最佳臨界值、敏感度以及特異度指標(biāo)。采用多因素Logistic 回歸模型分析SUA/Cr 和NAFLD 的相關(guān)性，并計(jì)算OR 值和95%置信區(qū)間（CI）。以P＜0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對(duì)象一般資料比較 NAFLD 組研究對(duì)象的體質(zhì)指數(shù)（BMI）、FBG、ALT、AST、GGT、TC、LDL、TG、SUA、SUA/Cr 水平均高于非NAFLD 組，但HDL-C 水平則低于非NAFLD 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P 均＜0.05）。此外，NAFLD 組的男性、吸煙、高血壓病、糖尿病比例高于非NAFLD 組（P＜0.05）。兩組年齡、CRP 水平以及飲酒比率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組研究對(duì)象臨床特征比較

2.2 SUA/Cr 水平預(yù)測(cè)NAFLD 的臨床價(jià)值 ROC曲線(xiàn)分析顯示，SUA/Cr 的曲線(xiàn)下面積為0.719（P＜0.05）。假設(shè)檢測(cè)的敏感度與特異度同等重要，由此取得約登指數(shù)0.359。此時(shí)，SUA/Cr 預(yù)測(cè)患者NAFLD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的最佳臨界值為4.66，敏感度和特異度分別為70.6%和65.3%。見(jiàn)圖1。

圖1 SUA/Cr 預(yù)測(cè)NAFLD 的ROC 曲線(xiàn)圖

2.3 SUA/Cr 與NAFLD 的Logistic 回歸分析 經(jīng)過(guò)校正性別、吸煙、高血壓、BMI、FBG、ALT、AST、GGT、TC、HDL、LDL、TG 后，多因素Logistic 回歸分析表明，BMI、FBG、ALT、TG、SUA/Cr≥4.66 與NAFLD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)（P＜0.05）。且SUA/Cr≥4.66 的個(gè)體發(fā)生NAFLD 的風(fēng)險(xiǎn)是SUA/Cr＜4.66 個(gè)體的4.907 倍（OR=4.907，95%CI：3.187～7.557，P＜0.001）。見(jiàn)表2。

表2 血尿酸/肌酐比值與NAFLD 的Logistic 回歸分析

3 討論

SUA 與NAFLD 存在密切關(guān)聯(lián)，由國(guó)內(nèi)21798 名健康體檢者參與的一項(xiàng)研究顯示，SUA 與NAFLD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)獨(dú)立相關(guān)，并與高血壓前期存在顯著的交互作用[5]。Jensen 等[6]采用日本成年人體檢數(shù)據(jù)的一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究表明，除與受試者SUA 基線(xiàn)水平相關(guān)外，NAFLD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)與其5 年內(nèi)SUA 水平的升高獨(dú)立相關(guān)。Zhou 等[7]對(duì)9 項(xiàng)觀(guān)察性研究進(jìn)行的薈萃分析顯示，高SUA 水平者發(fā)生NAFLD 的風(fēng)險(xiǎn)是低SUA 水平者的1.92 倍。在本研究中，NAFLD 患者的SUA 平均水平亦顯著高于非NAFLD 受試者。

研究認(rèn)為，NAFLD 的形成與氧化應(yīng)激、胰島素抵抗以及炎癥反應(yīng)密切相關(guān)[8-9]。SUA 可能通過(guò)下述途徑導(dǎo)致NAFLD 的發(fā)?。海?）尿酸作為嘌呤核苷酸代謝產(chǎn)物，具有清除人體內(nèi)自由基的能力，被認(rèn)為是機(jī)體的一種抗氧化劑。但尿酸抗氧化作用具有局限性，在與部分特殊類(lèi)型的自由基反應(yīng)時(shí)，可以產(chǎn)生較原先更強(qiáng)的自由基，誘導(dǎo)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，干擾三羧酸循環(huán)，從而導(dǎo)致脂肪合成的增加和脂肪酸氧化的受損[10-11]。因此，SUA 反映了NAFLD 和代謝綜合征的氧化應(yīng)激水平。（2）SUA 通過(guò)誘導(dǎo)內(nèi)皮功能障礙和抑制一氧化氮的生物利用，參與胰島素抵抗[12]。（3）尿酸通過(guò)刺激機(jī)體炎癥介質(zhì)的產(chǎn)生，導(dǎo)致慢性炎癥反應(yīng)，而持續(xù)存在的慢性炎癥可能是NAFLD 發(fā)生的重要基礎(chǔ)[13]。

由于尿酸主要通過(guò)腎臟排泄，腎小球?yàn)V過(guò)率的降低可導(dǎo)致SUA 水平升高。研究顯示，糖尿病患者SUA/Cr 水平與腎小球?yàn)V過(guò)率降低獨(dú)立相關(guān)[14]。Liu等[15]證實(shí)了SUA/Cr 與代謝綜合征的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度呈線(xiàn)性劑量-反應(yīng)關(guān)系。Kawamoto 等[16]研究發(fā)現(xiàn)，女性SUA/Cr 基線(xiàn)水平與代謝綜合征組成成分的數(shù)量增加相關(guān)。因此，SUA/Cr 可能是代謝綜合征更加可靠的標(biāo)志物。本研究中，SUA/Cr 預(yù)測(cè)受試者NAFLD 風(fēng)險(xiǎn)具有較好的敏感性和特異性，當(dāng)SUA/Cr≥4.66 時(shí)，NAFLD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。

綜上所述，本研究表明，SUA/Cr 水平和成人NAFLD 發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)存在正相關(guān)。且SUA/Cr 容易獲得，對(duì)臨床上鑒別NAFLD 高風(fēng)險(xiǎn)人群具有重要意義。作為單中心的橫斷面研究，本研究樣本量較小，可能存在選擇偏移，未來(lái)需更大規(guī)模的多中心前瞻性研究來(lái)探討SUA/Cr 與NAFLD 之間的因果關(guān)系。