黎淑玲，劉俊杰

痔是最為常見的肛腸科疾病，常常表現(xiàn)為肛門腫物突出、便血、肛門瘙癢不適、疼痛等，癥狀反復(fù)遷延不愈往往影響患者的生活質(zhì)量［1］。目前痔的治療方法多樣，對于早期、癥狀較輕的痔可以采用注射、紅外線凝固法和套扎法［2］，對于突出、脫垂明顯的環(huán)狀痔，PPH 對痔上黏膜組織提調(diào)效果佳；對于外痔明顯的混合痔，傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎效果更佳。內(nèi)痔套扎不損傷齒狀線，對肛門精細(xì)感覺不會造成過多影響，術(shù)后并發(fā)癥少，恢復(fù)快，是Ⅱ～Ⅲ期內(nèi)痔比較理想的手術(shù)方法。近年來，內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎創(chuàng)傷少、視野清楚、操作靈活、患者接受度高，作為一種新型的微創(chuàng)非手術(shù)治療方法在國內(nèi)外普遍開展［3］。本研究進(jìn)一步改進(jìn)操作方法，分析體表標(biāo)記精準(zhǔn)定位下內(nèi)鏡套扎術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 研究對象

一般資料將2020 年1 月～2021 年6 月我院收治的Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的患者作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《痔臨床診治指南（2006 版）》［4］符合Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者；②患者要求手術(shù)治療；③至少3 個月保守治療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重精神心理疾病，不能配合治療；②合并外痔、混合痔、肛裂、肛周膿腫、肛乳頭肥大和直腸息肉等其他肛腸疾?。虎鄹文I功能、心功能明顯異常，凝血功能障礙；妊娠；④存在血液系統(tǒng)疾病，如白血病、地中海貧血等，長期口服抗凝藥、抗板藥患者［5］，以及不愿意配合隨訪的患者。將患者分為觀察組（n=35）和對照組（n=35）其中，觀察組年齡48.49±17.57歲，男性19人，女性16人，Ⅱ度內(nèi)痔19人，Ⅲ度內(nèi)痔16 人；對照組年齡51.77±18.63 歲，男性18 人，女性17 人，Ⅱ內(nèi)痔17 人，Ⅲ度內(nèi)痔18 人。觀察組和對照組內(nèi)痔分度、年齡、性別等一般臨床資料差異不具有統(tǒng)計意義，P＞0.05，具有可比性。本研究患者術(shù)前均簽署知情同意書。本研究經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)（PYRC-2020-032）。

1.2 手術(shù)方法

觀察組采用體表定位輔助內(nèi)鏡下膠圈套扎術(shù)（rubber band ligation，RBL）：術(shù)前一天口服瀉藥2～3 包做腸道準(zhǔn)備。首先全身靜脈麻醉，采取左側(cè)臥位。大頭棉簽插入肛門模擬排糞過程完成排糞試驗，觀察脫出內(nèi)痔部位，肛緣用標(biāo)記筆進(jìn)行體表標(biāo)記內(nèi)痔脫出方向（見圖1A）。體外觀察胃鏡倒鏡360°時鏡頭彎曲方向相對的鏡身位置，并貼膠布標(biāo)記（見圖1B）。潤滑劑潤滑肛管、套扎器透明帽前端，緩緩插入胃鏡，注氣充分?jǐn)U張肛管直腸。倒鏡法對肛竇附近內(nèi)痔進(jìn)行觀察，參考體表標(biāo)記調(diào)整鏡身方向（見圖1C），評估距離齒狀線有0.5～1 cm 距離，將透明帽和內(nèi)痔全面接觸，將目標(biāo)內(nèi)痔痔核暴露于視野中央，開啟負(fù)壓吸引按鈕，以8～13 kPa 負(fù)壓將痔核吸入透明帽內(nèi)，將多環(huán)套扎器順時針旋轉(zhuǎn)直到套圈出現(xiàn)，表示套扎完成，然后松開內(nèi)鏡，注入少量空氣，同法套扎其他位點，最好慢慢復(fù)原鏡身并退回內(nèi)鏡。術(shù)后肛門外觀見圖1D。術(shù)后口服或靜滴止痛藥物，口服通便藥物保證大便通暢，傷口換藥。

圖1 體表定位輔助內(nèi)鏡下膠圈套扎術(shù) A：排糞試驗并術(shù)前體表標(biāo)記內(nèi)痔位置；B：內(nèi)鏡倒鏡360°后鏡身標(biāo)記；C：鏡下套扎體表標(biāo)記與鏡身標(biāo)記相對套扎該處內(nèi)痔；D：術(shù)后效果

對照組術(shù)前1 晚同法腸道準(zhǔn)備。手術(shù)方法采用傳統(tǒng)痔套扎方法，腰麻成功后取折刀位，常規(guī)消毒會陰、肛門窺器直視下觀察內(nèi)痔痔核組織，確定套扎位置，置入自動彈力線套扎器槍管，按操作要求套扎內(nèi)痔然后激發(fā)，觀察套扎部位有無出血、套圈是否牢固，必要時加縫扎止血，術(shù)畢。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 視覺疼痛模擬評分 患者術(shù)前1 天，術(shù)后6 小時、1 個月、3 個月由醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行視覺模擬評分（VAS）評估患者疼痛情況［6］。疼痛評分最高為10 分，分值越高表示疼痛越明顯。

1.3.2 術(shù)后72 h 出血發(fā)生率 記錄患者術(shù)后72 h內(nèi)發(fā)生出血不能自行停止，需采用壓迫、止血藥等處理手段方能止血的病例數(shù)量。

1.3.3 生活質(zhì)量評分 患者術(shù)前初診、術(shù)后1 個月、3 個月復(fù)診時記錄生活質(zhì)量評分［3］，生活質(zhì)量從高到低評為0～4 分，0 分為無不適，1 分為輕度不適，2 分為雖有不適，但不影響生活、工作，3 分為明顯不適且一定程度上影響正常生活、工作，4 分為持續(xù)不適。

1.3.4 治療效果 患者出院后1 年門診復(fù)查。參考《中醫(yī)肛腸科診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行療效評價［7］。治愈：癥狀消失、痔核消失或全部萎縮，創(chuàng)面完全愈合。顯效：癥狀明顯改善，痔核明顯縮小或萎縮不全，創(chuàng)面基本愈合。有效：癥狀輕度，痔核略有萎縮或萎縮不全，創(chuàng)面基本愈合。無效：癥狀體征無變化或創(chuàng)面未愈合。再次出現(xiàn)出血、痔脫出等癥狀，經(jīng)肛門指檢或肛門鏡檢發(fā)現(xiàn)再次出現(xiàn)痔核，需要再次藥物甚至手術(shù)干預(yù)。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生 住院期間記錄患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，包括尿潴留、肛門狹窄、肛門失禁、肛緣水腫［8］。每種并發(fā)癥單獨計數(shù)，如1 個患者同時出現(xiàn)多種并發(fā)癥時，計算總并發(fā)癥發(fā)生率時計為1 例。并發(fā)癥發(fā)生率＝（肛門狹窄+肛門失禁+急性尿潴留+肛緣水腫）/n×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

選用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，重復(fù)測量計量資料采用重復(fù)測量方差分析；組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組VAS 評分、手術(shù)時間及術(shù)后出血情況比較

術(shù)前觀察組和對照組VAS 疼痛評分差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后6 h 是觀察組和對照組VAS 較高的時期，術(shù)后3 個月較術(shù)后1 個月和術(shù)前VAS 更低（P＜0.05），隨著時間推移，疼痛趨于緩解。兩組手術(shù)時間差異和術(shù)后72 h 出血發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組VAS 評分、手術(shù)時間及手術(shù)出血比較

2.2 兩組臨床效果和生活質(zhì)量比較

觀察組總體有效率為97.14%，對照組為85.71%，差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義。觀察組和對照組術(shù)后生活質(zhì)量均較術(shù)前有所改善，觀察組生活質(zhì)量改善更顯著（P＜0.05），見表2。

表2 兩組療效比較［n（%）］

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后1 年內(nèi)對患者進(jìn)行隨訪，觀察組與對照組尿潴留、肛門狹窄、肛門失禁、肛緣水腫等并發(fā)癥的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較［n（%）］

3 討 論

痔引起的反復(fù)便血、大便后肛門腫物突出、瘙癢、疼痛等癥狀是困擾病人的主要問題。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎手術(shù)是公認(rèn)有效的治療方法，但該術(shù)式創(chuàng)傷大、疼痛明顯、術(shù)后傷口護(hù)理較困難，對于中重度的混合痔更為適用［8］。痔瘡的非手術(shù)治療可節(jié)省成本及利于快速恢復(fù)，通常用于患有早期痔瘡的患者，最常用的是橡皮圈結(jié)扎術(shù)、注射硬化療法和紅外線凝結(jié)法等［9］。對于Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔，近年來越來越多研究通過內(nèi)鏡下痔套扎的無創(chuàng)方式進(jìn)行干預(yù)，效果顯著［1，3］。

內(nèi)鏡下的內(nèi)痔套扎近期和遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率均非常低，是治療輕、中度痔一種靈活、安全、有效的方法［10-12］。疼痛是套扎最常見的術(shù)后并發(fā)癥［13，14］。據(jù)文獻(xiàn)報道，至少25%～50%的患者術(shù)后48 小時內(nèi)出現(xiàn)輕中度肛門疼痛，其他并發(fā)癥還包括出血、套圈脫落、尿潴留、肛裂或慢性潰瘍等［15］。

本研究結(jié)果顯示內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎手術(shù)時間短，術(shù)后出血發(fā)生率低，并發(fā)癥發(fā)生率低，與國內(nèi)外研究結(jié)論相似［12］。體表定位后內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎有效率97.14%，術(shù)后生活質(zhì)量高于對照組。這些結(jié)果提示體表定位后內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)的療效和術(shù)后恢復(fù)優(yōu)于常規(guī)內(nèi)痔套扎術(shù)。分析原因：①內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎與傳統(tǒng)痔套扎術(shù)均是較為簡便的操作，手術(shù)時間較短，創(chuàng)傷均比較小，并發(fā)癥發(fā)生率比較低。②由于內(nèi)鏡套扎采用倒鏡觀察內(nèi)痔，不需要擴(kuò)肛，套扎位置避開齒狀線位置，未損傷周圍神經(jīng)，所以內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)后疼痛更輕，術(shù)后出血發(fā)生率更低。③體表標(biāo)志定位的內(nèi)鏡套扎定位更加準(zhǔn)確，可避免盲目套扎和過多套扎。體表標(biāo)記主痔位置后，內(nèi)鏡倒鏡觀察內(nèi)痔時可以對照體表標(biāo)記，套扎更具有針對性，脫垂明顯的部位還可以采用縱向垂直套扎兩處的方法，局部提吊效果更佳?？傊ㄟ^體表標(biāo)記和內(nèi)鏡下雙對照定位的方法精準(zhǔn)套扎內(nèi)痔，并發(fā)癥少、疼痛輕、近期效果佳。