張劉璐，王歐成，劉 勇，堯 麒，江 瀾

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院磁共振室，四川 瀘州 646000）

缺血性腦卒中又稱(chēng)缺血性腦梗死，是臨床上常見(jiàn)的腦血管疾病，占全部腦梗死的60%～80%，具有發(fā)病率高、致殘率高、致死率高、復(fù)發(fā)率高的特點(diǎn)［1-2］。腦梗死在中醫(yī)學(xué)上屬于“中風(fēng)病”的范疇，臨床主要采用中西醫(yī)結(jié)合治療。中醫(yī)學(xué)治療原則是辨證論治，其關(guān)鍵是辨證分型。基于中醫(yī)學(xué)的“望聞問(wèn)切”、整體辨證理念及中醫(yī)師自身臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行的辨證分型，辨證過(guò)程常缺乏客觀指標(biāo)，存在一定主觀性和局限性［3］。MRI 具有無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射、多序列成像等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)腦梗死的檢出和診斷具有較高價(jià)值?；仡櫺苑治?020 年1 月至2021 年6 月我院收治的經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療的缺血性腦卒中患者67 例，探討MRI 在缺血性腦卒中類(lèi)型與中醫(yī)辨證分型相關(guān)性分析中的應(yīng)用價(jià)值，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 67 例中，男42 例，女25 例；年齡36～84 歲，平均（68.7±10.23）歲。67 例均無(wú)神志改變，28 例有腦動(dòng)脈粥樣硬化病史，17 例有高血壓病史。主要臨床表現(xiàn)：肢體麻木、力弱、眩暈、眼黑矇、舌質(zhì)暗、舌苔薄白或白膩、脈弦滑、面色眺白、手足腫脹等。所有患者均經(jīng)2 名副高職稱(chēng)神經(jīng)內(nèi)科中醫(yī)師根據(jù)中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行辨證分型：風(fēng)痰阻絡(luò)證41 例，男26 例，女15 例；年齡36～84 歲，平均（66.9±10.27）歲；氣虛血瘀證26 例，男16 例，女10 例；年齡54～83 歲，平均（69.3±6.55）歲。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，免除受試者知情同意。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡36～84 歲；臨床診斷腦梗死；病灶直徑＜3.0 cm；中醫(yī)證型為風(fēng)痰阻絡(luò)證或氣虛血瘀證。②排除標(biāo)準(zhǔn)：與納入標(biāo)準(zhǔn)不相符合；孕婦或哺乳期女性；神志不清、癱瘓，嚴(yán)重心、腦、腎等器官功能衰竭；MRI 資料不全，有MRI 檢查禁忌證。

1.3 儀器與方法 所有患者治療前均行MRI 檢查，采用3.0 T MRI 掃描儀及頭頸聯(lián)合線圈。掃描序列及參數(shù)：軸 位T1WI，TR 1 840 ms，TE 13 ms，矩陣182×320；軸位T2WI，TR 432 ms，TE 110 ms，矩陣250×384；軸位FLAIR，TR 9 000 ms，TE 85 ms，矩陣156×256；軸位DWI，TR 7 300 ms，TE 87 ms，矩陣124×128；以上序列層厚5 mm，層距1.5 mm，層數(shù)22，激勵(lì)次數(shù)1。矢狀位T2WI，TR 4 520 ms，TE 99 ms，矩陣307×384，層厚4 mm，層距1.2 mm，層數(shù)22，激勵(lì)次數(shù)1。

1.4 圖像處理及分析 由2 名中級(jí)職稱(chēng)影像醫(yī)師分析圖像，觀察腦梗死部位、數(shù)目、大小及梗死類(lèi)型（急性、陳舊、混合性）。①急性腦梗死：T1WI 呈低信號(hào)，T2WI/FLAIR 呈稍高信號(hào)，DWI 呈高信號(hào)；②陳舊性腦梗死：T1WI 呈低信號(hào)，T2WI/FLAIR 呈稍高信號(hào)，DWI 呈等/低信號(hào)；③混合性腦梗死：急性梗死與陳舊性梗死并存，表現(xiàn)為急性、陳舊性梗死信號(hào)，其中的急性梗死稱(chēng)為急性復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。兩證中，急性腦梗死病灶數(shù)目、大小及混合型腦梗死的急性腦梗死復(fù)發(fā)率比較，行χ2檢驗(yàn)（Fisher 確切概率法）。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

風(fēng)痰阻絡(luò)證41 例（圖1，2），包括急性腦梗死4 例（9.75%），陳舊性腦梗死5 例（12.20%），混合性腦梗死32 例（78.05%）。風(fēng)痰阻絡(luò)證中急性梗死36 例（包括急性梗死4 例、混合性梗死中的急性梗死32例），單個(gè)患者的急性腦梗死病灶2～18 個(gè)；最大病灶2.7 cm×1.6 cm，最小直徑0.2 cm。急性梗死病灶分布在腦干7 例、基底節(jié)區(qū)8 例、腦室旁及半卵圓中心15 例、腦葉6 例。陳舊性腦梗死主要分布在腦室旁、半卵圓中心及皮質(zhì)下。

圖1 男，51 歲，混合性腦梗死，風(fēng)痰阻絡(luò)證圖1a～1d 分別為T(mén)1WI、T2WI、FLAIR 及DWI 圖像。急性梗死（短箭）：左側(cè)半卵圓中心及頂葉多發(fā)片狀或斑點(diǎn)狀影，T1WI 呈低信號(hào)（圖1a），T2WI 和FLAIR 呈稍高信號(hào)（圖1b、1c），DWI 呈高信號(hào)（圖1d）。陳舊性梗死（長(zhǎng)箭）：右側(cè)半卵圓中心散在斑片狀影，T1WI 呈低信號(hào)（圖1a），T2WI/FLAIR 呈稍高信號(hào)（圖1b、1c），DWI 呈等信號(hào)（圖1d）圖2 男，36 歲，急性腦梗死（長(zhǎng)箭），風(fēng)痰阻絡(luò)證圖2a T2WI 示腦干斑片狀稍高信號(hào)影圖2b DWI 呈高信號(hào)圖3 女，80 歲，急性腦梗死（長(zhǎng)箭），氣虛血瘀證圖3a FLAIR 示左側(cè)腦室前角旁斑片狀稍高信號(hào)影圖3b DWI 呈高信號(hào)圖4 女，72 歲，陳舊性腦梗死（短箭），氣虛血瘀證圖4a T1WI 示雙側(cè)腦室旁及皮質(zhì)下多發(fā)斑片狀影，呈低信號(hào)圖4b，4c 分別為T(mén)2WI 及FLAIR 呈稍高信號(hào)圖4d DWI 呈等信號(hào)

氣虛血瘀證26 例（圖3，4），包括混合性腦梗死9 例（34.62%），陳舊性腦梗死17 例（65.38%）。氣虛血瘀證中急性梗死9 例（見(jiàn)于混合性梗死中），單個(gè)患者的急性腦梗死病灶2～6 個(gè)；最大病灶1.9 cm×1.5 cm，最小直徑0.2 cm。急性梗死病灶分布在腦干1 例、基底節(jié)區(qū)3 例、腦室旁及半卵圓中心5 例。陳舊性腦梗死主要在腦室旁、半卵圓中心及皮質(zhì)下。

兩證的急性腦梗死病灶數(shù)目、大小比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05，表1），提示中醫(yī)辨證分型與腦梗死病灶大小、數(shù)目無(wú)相關(guān)性。風(fēng)痰阻絡(luò)證混合性梗死的急性腦梗死復(fù)發(fā)率為78.05%（32/41），氣虛血瘀證為34.62%（9/26），兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001，χ2=12.639）。

表1 兩證的急性腦梗死病灶數(shù)目、大小比較 例

3 討論

中風(fēng)病分為缺血性中風(fēng)（也稱(chēng)缺血性卒中、缺血性腦梗死）和出血性中風(fēng)（即腦出血）兩大類(lèi)，其中，急性缺血性腦卒中是最常見(jiàn)的類(lèi)型［4］。缺血性中風(fēng)多為中經(jīng)絡(luò)，主要見(jiàn)于五證，包括肝陽(yáng)暴亢證、風(fēng)痰阻絡(luò)證、痰熱腑實(shí)證、氣虛血瘀證、陰虛風(fēng)動(dòng)證。其中以風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證為常見(jiàn)證型［5］，本研究中風(fēng)痰阻絡(luò)證41 例，氣虛血瘀證26 例。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦梗死發(fā)病機(jī)制有虛、火、痰、風(fēng)、氣、血六端，以肝腎陰虛為根本，此六端在一定的條件下相互影響、相互作用，導(dǎo)致人體臟腑陰陽(yáng)平衡失調(diào)而發(fā)?。?-9］。風(fēng)痰阻絡(luò)證的發(fā)病機(jī)制主要在于“痰濁”，表述為痰濁瘀血流竄于經(jīng)絡(luò)之中，痰濁瘀血內(nèi)停，腦脈瘀阻，筋脈失于溫煦濡養(yǎng)，痰濁蒙閉清竅。氣虛血瘀證的發(fā)病機(jī)制主要在于“血瘀”，闡述為氣虛血少，運(yùn)血無(wú)力，漸致瘀血內(nèi)停，瘀血阻滯腦之脈絡(luò)，上氣不足，腦脈氣血運(yùn)行不暢，氣血無(wú)以濡養(yǎng)，腦髓失養(yǎng)，神明失用。以往研究指出，“痰濁”多指現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的高脂血癥［10］，其是動(dòng)脈粥樣硬化，以及血管狹窄、腦梗死的主要危險(xiǎn)因素或第一要素，提示風(fēng)痰阻絡(luò)證與前述病因有關(guān)。本組28 例風(fēng)痰阻絡(luò)證患者有腦動(dòng)脈粥樣硬化病史，占41.79%。血瘀以瘀滯為主，長(zhǎng)期血瘀導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，血流動(dòng)力學(xué)和血小板活化異常，形成低灌注，而低灌注易誘發(fā)血管內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成［11］。腦血栓是梗死的另一重要病因，提示氣虛血瘀證與血栓及血液低灌注有關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，缺血性腦梗死是由于腦動(dòng)脈血管粥樣硬化、血管內(nèi)各類(lèi)栓子、血管壁結(jié)構(gòu)破壞等原因?qū)е麓竽X供血?jiǎng)用}（頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈）狹窄/閉塞、血流動(dòng)力學(xué)障礙及供血不足，相應(yīng)區(qū)域腦組織缺血壞死、液化，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能障礙的臨床綜合征［12］。氣虛血瘀證的治療，常采用益氣活血化瘀，扶正祛邪，目的是為腦的氣血滲灌提供一個(gè)良好的整體環(huán)境，主要選用補(bǔ)陽(yáng)還五湯［9］。而風(fēng)痰阻絡(luò)證的治療，則需化痰通腑，通絡(luò)熄風(fēng)，活血通絡(luò)，通常選用化痰通絡(luò)湯改善循環(huán)［9］。因此，中醫(yī)辨證分型對(duì)臨床治療起著重要的作用。

中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)腦梗死病機(jī)的認(rèn)識(shí)具有相關(guān)性和同一性，都認(rèn)為是各種原因?qū)е職庋\(yùn)行不利，腦血流不暢而致病。本研究發(fā)現(xiàn)，風(fēng)痰阻絡(luò)證、氣虛血瘀證的急性腦梗死病灶數(shù)目、大小差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），與文獻(xiàn)［13］報(bào)道有差異。本研究中風(fēng)痰阻絡(luò)證的急性梗死復(fù)發(fā)率高于氣虛血瘀證。

MRI 能清楚顯示梗死的部位、數(shù)目、大小、信號(hào)改變及血液灌注等情況，尤其對(duì)微小梗死病灶有更高的診斷敏感性［14-15］。MRI 信號(hào)改變是腦梗死病理變化的客觀反映。病理上，梗死早期腦組織細(xì)胞缺血、缺氧發(fā)生細(xì)胞毒性水腫、細(xì)胞腫脹，進(jìn)而壞死、液化，最后演變?yōu)檐浕湍z質(zhì)增生修復(fù)。由于梗死灶含水量增加，延長(zhǎng)了T1、T2弛豫時(shí)間，T1WI 呈稍低信號(hào)，T2WI 呈稍高信號(hào)。在FLAIR 序列上，自由水信號(hào)被抑制，梗死病灶的高信號(hào)更加明顯。本組符合上述信號(hào)表現(xiàn)。DWI 是評(píng)判急性腦梗死的最佳序列，又稱(chēng)“中風(fēng)序列”，對(duì)早期梗死的診斷敏感度88%～100%，特異度95%～100%，預(yù)測(cè)腦梗死預(yù)后敏感度及特異度較高［16-18］。急性腦梗死時(shí)，腦細(xì)胞腫脹，細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞外水分子自由移動(dòng)空間及彌散受限，DWI 呈高信號(hào)；尤其在急性梗死的1 周內(nèi)，DWI 呈明亮的高信號(hào)；在腦梗死30 min 內(nèi)（超急性期腦梗死）DWI 呈高信號(hào)，這是其他影像學(xué)方法無(wú)法實(shí)現(xiàn)的。當(dāng)梗死演變至陳舊性的修復(fù)過(guò)程，彌散受限程度逐漸下降，DWI呈等或低信號(hào)。本組急性腦梗死DWI 均呈高信號(hào)，陳舊性梗死呈等或低信號(hào)?？梢?jiàn)，DWI 是判斷急性、陳舊性梗死的重要影像學(xué)檢查方法。

綜上所述，中醫(yī)學(xué)從癥候、整體辨證對(duì)缺血性腦卒中患者進(jìn)行辨證分型和辨證施治，可提示血管狹窄或血液灌注情況，但缺乏對(duì)梗死定位、定性、定量的評(píng)價(jià)，無(wú)法客觀反映發(fā)病部位、范圍、大小、性質(zhì)等具體指標(biāo)。而MRI 能夠?yàn)橹嗅t(yī)證型的準(zhǔn)確評(píng)判、治療的合理性及預(yù)后評(píng)估提供客觀依據(jù)。