周 超，鄭燕平，殷 軍，夏海鵬，王延國

山東大學(xué)齊魯醫(yī)院脊柱外科，青島 266000

腰椎椎管狹窄癥（LSS）和退行性脊柱側(cè)凸（DS）在臨床上往往合并存在，也是導(dǎo)致老年人腰腿痛的常見病因。對于需要手術(shù)治療的患者，須制訂合理的手術(shù)方案，以緩解癥狀。一般采用Lenke-Silva分級［1］指導(dǎo)LSS合并DS的治療。無神經(jīng)源性跛行及下肢放射痛，無或輕微背部疼痛，腰椎側(cè)凸Cobb角＜ 30°，半脫位＜ 2 mm，椎體前方存在增生骨贅，冠狀面及矢狀面平衡的患者建議采取非手術(shù)治療；須手術(shù)治療的DS患者根據(jù)神經(jīng)癥狀、腰背痛程度、冠狀面Cobb角、前后及側(cè)方椎體滑脫程度、骨贅形成、腰椎前凸及脊柱整體平衡分為6個等級，Ⅰ級單純減壓即可，Ⅱ～Ⅳ級采用短節(jié)段減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療，Ⅴ、Ⅵ級根據(jù)情況截骨并長節(jié)段融合內(nèi)固定［2-3］。2013年12月—2018年6月，本院收治LSS并Lenke-SilvaⅡ～Ⅳ級DS患者26例，均采用經(jīng)Wiltse入路短節(jié)段減壓融合內(nèi)固定術(shù)治療，現(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

納入標準：①以下肢癥狀為主的LSS，腰痛癥狀輕微或無明顯腰痛；②MRI和CT檢查示LSS，神經(jīng)受壓；③脊柱全長X線片示DS，但無冠狀位及矢狀位失衡；④Lenke-Silva分級Ⅱ～Ⅳ級。

根據(jù)上述標準，納入LSS并DS患者26例，其中男12例、女14例，年齡（64.1±2.2）歲；病史（32.7±4.1）個月；Lenke-Silva分級Ⅱ級15例，Ⅲ級8例，Ⅳ級3例；間歇性跛行19例，伴神經(jīng)損傷癥狀22例，膝腱/跟腱反射減弱19例，伴腰椎滑脫或不穩(wěn)20例。所有患者采用經(jīng)Wiltse入路短節(jié)段減壓融合內(nèi)固定術(shù)（融合節(jié)段≤3個或融合節(jié)段在側(cè)凸節(jié)段上下端椎以內(nèi)）治療。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采用經(jīng)Wiltse入路經(jīng)椎間孔腰椎椎間融合術(shù)（TLIF）并后外側(cè)融合術(shù)（PLF）［4-9］。所有患者氣管插管全身麻醉成功后，取仰臥位，常規(guī)消毒、鋪巾。取腰后正中切口，依次切開皮膚、皮下組織及深筋膜，分別于兩側(cè)多裂肌與最長肌間隙分離顯露進入，顯露兩側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、部分椎板及橫突。置入腰椎微創(chuàng)工作通道，安放冷光源。骨刀去除上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及部分椎板，進一步去除增生肥厚的黃韌帶，減壓椎間孔及潛行減壓椎管。保護神經(jīng)及硬膜，去除椎間盤組織及上下兩側(cè)軟骨終板，于椎間隙內(nèi)植骨或應(yīng)用椎間融合器進行植骨。用高速磨鉆于兩側(cè)橫突及關(guān)節(jié)突根部制備植骨床，將制備的自體骨?；蚧旌贤N異體骨后植于植骨床。分別于兩側(cè)椎弓根置入椎弓根螺釘，上棒并鎖緊釘棒系統(tǒng)。沖洗縫合，兩側(cè)多裂肌外側(cè)間隙各置入引流條1根。

1.3 影像學(xué)參數(shù)

術(shù)前及末次隨訪時行站立位脊柱全長X線、三維重建CT及MRI檢查，測量冠狀面偏移（C7PL-CSVL，C7中心鉛垂線與骶骨中垂線之間的距離）、矢狀面偏移（C7PL-SVA，C7中心鉛垂線與矢狀面垂直軸之間的距離）、腰椎側(cè)凸Cobb角（L1上終板與S1上終板延長線間的夾角）、腰椎前凸角（LL，L1上終板與S1上終板延長線間的夾角）、骨盆傾斜角（PT，S1終板中點與股骨頭中心的連線與地平面垂線間的夾角）、骶骨傾斜角（SS，骶骨終板與地平面間的夾角）。

1.4 療效評價

術(shù)前及末次隨訪時采用疼痛視覺模擬量表（VAS）評分［10］、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）［11］及日本骨科學(xué)會（JOA）評分［12］評價臨床療效。采用ODI改善率和JOA評分改善率評估癥狀緩解情況。ODI改善率＞ 75%為優(yōu)，≥50%且＜ 75%為良，＜ 50%為可；JOA評分改善率＞ 75%為優(yōu)，≥50%且＜ 75%為良，＜ 50%為可。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 17.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，采用配對樣本t檢驗分析比較術(shù)前與末次隨訪時ODI、JOA評分、VAS評分、C7PL-CSVL、C7PL-SVA、腰椎側(cè)凸Cobb角、LL、SS、PT，應(yīng)用χ2檢驗分析比較術(shù)前與末次隨訪時ODI；以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有患者隨訪（24.2±1.7）個月，減壓節(jié)段為（1.5±0.7）個，固定節(jié)段為（3.3±0.5）個，手術(shù)時間為（230.4±11.5）min，術(shù)中出血量為（350.0±20.3）mL，術(shù)后有3例輸血，平均輸注紅細胞懸液2.5 U，所有患者均未實施矯形手術(shù)，術(shù)后側(cè)凸矯正率為58%。末次隨訪時，所有患者C7PL-CSVL、C7PL-SVA、腰椎側(cè)凸Cobb角、LL、SS和PT均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。末次隨訪時，ODI、JOA評分及VAS評分均較術(shù)前改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05，表1）。ODI改善率優(yōu)19例、良6例、可1例，優(yōu)良率為96%；JOA評分改善率優(yōu)23例、良1例、可2例，優(yōu)良率為92%。典型病例影像學(xué)資料見圖1、2。

圖1 Lenke-Silva Ⅳ級患者影像學(xué)資料Fig. 1 Imaging data of a typical case in Lenke-Silva grade Ⅳ

表1 術(shù)前和末次隨訪觀察指標Tab. 1 Observation index at preo-peration and final follow-up N=26，±s

表1 術(shù)前和末次隨訪觀察指標Tab. 1 Observation index at preo-peration and final follow-up N=26，±s

注：*與術(shù)前相比，P ＜ 0.05。Note：* P ＜ 0.05，compared with pre-operation.

末次隨訪Final follow-up C7PL-CSVL/mm 11.2±4.5 5.2±2.3*C7PL-SVA/mm 11.7±6.0 6.0±2.3*側(cè)凸Cobb角/（°）Scoliosis Cobb angle/（°） 21.4±3.8 10.9±2.2*LL/（°） 22.3±7.9 33.5±5.9*SS/（°） 18.7±1.4 28.1±2.4*PT/（°） 23.6±2.1 13.3±0.8*ODI（%） 72.2±5.8 12.2±6.8*JOA評分JOA score 13.1±2.6 23.7±3.3*腰痛VAS評分Low back pain VAS score 7.4±1.2 1.5±0.7*腿痛VAS評分Leg pain VAS score 5.8±1.0 1.0±0.4*項目Item術(shù)前Pre-operation

術(shù)后發(fā)生肺部感染3例，尿路感染2例，輸血反應(yīng)1例，下肢癥狀加重1例，切口愈合不良1例，均經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。3例肺部感染者中2例術(shù)前合并慢性支氣管炎。切口愈合不良考慮與肥胖、脂肪液化有關(guān)。術(shù)后下肢癥狀加重考慮與神經(jīng)炎性刺激有關(guān)，經(jīng)過消腫、類固醇激素及非甾體抗炎藥物治療后癥狀消失。

圖2 Lenke-SilvaⅢ級患者影像學(xué)資料Fig. 2 Imaging data of a typical case in Lenke-Silva gradeⅢ

3 討 論

3.1 手術(shù)節(jié)段的確定

目前，脊柱長節(jié)段內(nèi)固定及短節(jié)段內(nèi)固定沒有統(tǒng)一標準。何達等［13］認為，長節(jié)段內(nèi)固定一般指固定范圍達到或超過上、下端椎；短節(jié)段內(nèi)固定是指固定范圍未達到上、下端椎。李遠強等［14］治療20° ～ 40°退行性脊柱側(cè)凸并椎管狹窄，把固定節(jié)段＞ 3個定義為長節(jié)段內(nèi)固定，固定節(jié)段≤3個定義為短節(jié)段內(nèi)固定。Faldini等［15］把固定融合節(jié)段＜ 3 個或融合節(jié)段在側(cè)凸節(jié)段上、下端椎以內(nèi)歸為短節(jié)段；固定融合節(jié)段≥3個或融合節(jié)段達到或超過側(cè)凸上、下端椎歸為長節(jié)段。Transfeldt等［16］定義長節(jié)段內(nèi)固定為固定范圍達到或超過上、下端椎；短節(jié)段內(nèi)固定為固定范圍未達到上、下端椎。綜合以上研究，本研究定義短節(jié)段內(nèi)固定為固定融合節(jié)段≤3個或融合節(jié)段在側(cè)凸節(jié)段上、下端椎以內(nèi)；長節(jié)段內(nèi)固定為固定融合節(jié)段＞ 3個或融合節(jié)段達到或超過側(cè)凸上、下端椎。

當(dāng)LSS合并DS時，術(shù)前須確定矯形固定節(jié)段和神經(jīng)減壓節(jié)段，往往須長節(jié)段內(nèi)固定；當(dāng)LSS合并Lenke-SilvaⅡ～Ⅳ級DS時，進行短節(jié)段融合內(nèi)固定和局限性神經(jīng)減壓即可獲得協(xié)調(diào)匹配的脊柱-骨盆參數(shù)和滿意的臨床療效。Lenke-SilvaⅡ級病例除單純的神經(jīng)根性癥狀之外，存在明顯腰背痛，無穩(wěn)定骨贅，存在脊柱不穩(wěn)的風(fēng)險，要最大限度地保留脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性，這在一定程度上限制了減壓的徹底性，尤其是癥狀節(jié)段位于側(cè)凸頂點的，短節(jié)段融合內(nèi)固定可以穩(wěn)定椎體，避免側(cè)凸加重。Lenke-SilvaⅢ級患者雖側(cè)凸角度＞ 30°，但長期觀察臨床癥狀無進展，且壓迫節(jié)段處椎體穩(wěn)定無旋轉(zhuǎn)、滑移且不處于頂椎位置，可僅行該節(jié)段的減壓，不行側(cè)凸矯形，維持原有病理狀態(tài)下的脊柱穩(wěn)態(tài)，術(shù)后雖側(cè)凸改善效果不明顯，但患者臨床癥狀可顯著緩解。Lenke-Silva Ⅳ級病例的顯著特點即腰椎后凸，手術(shù)的主要目的在于恢復(fù)腰椎的生理曲度，但LL個體差異較大，確定LL恢復(fù)到何種程度有一定困難。Silva等［1］認為，Cobb角 ＞ 45°且伴半脫位＞ 2 mm的患者應(yīng)行全腰椎融合內(nèi)固定，并給出了較長節(jié)段固定的手術(shù)指征，對于Cobb角為20° ～ 40°的DS出現(xiàn)以下情況時可謹慎使用長節(jié)段內(nèi)固定。①反復(fù)非手術(shù)治療不緩解的腰腿痛，且下腰痛VAS評分≥3分；②矢狀面嚴重失衡，SVA ＞ 9.5 cm；③腰椎生理曲度丟失或腰椎后凸畸形；④腰背部肌肉力量弱，MRI示肌肉脂肪浸潤明顯；⑤一般身體狀況良好，能耐受大手術(shù)［17-18］。Simmons等［19］和Gupta等［20］提出，輕、中度退行性側(cè)凸，伴/不伴輕度旋轉(zhuǎn)、滑脫可行短節(jié)段融合手術(shù)；嚴重側(cè)凸伴嚴重旋轉(zhuǎn)畸形、腰椎生理曲度丟失、矢狀位或冠狀位失衡者應(yīng)行長節(jié)段內(nèi)固定，同時通過轉(zhuǎn)棒去旋轉(zhuǎn)達到矯正側(cè)凸恢復(fù)腰椎生理曲度的目的。

同時，LSS并DS患者多為老年人，平均年齡多在60歲以上，常伴多種基礎(chǔ)疾?。?1］，術(shù)前確定手術(shù)節(jié)段至關(guān)重要，短節(jié)段手術(shù)可減小手術(shù)創(chuàng)傷、風(fēng)險和并發(fā)癥［22］。手術(shù)節(jié)段通常結(jié)合患者的臨床癥狀、體征和影像學(xué)檢查來確定，LSS并DS患者往往臨床癥狀、體征及影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜，根據(jù)癥狀和體征推測的責(zé)任節(jié)段與影像學(xué)顯示的問題節(jié)段常不一致，這給手術(shù)責(zé)任節(jié)段的確定帶來困難。為解決此問題，本研究所有患者術(shù)前行腰神經(jīng)根阻滯封閉術(shù)，根據(jù)阻滯封閉術(shù)后疼痛及麻木癥狀的緩解情況確定減壓節(jié)段。為排除神經(jīng)根封閉的假陽性結(jié)果，進行神經(jīng)根封閉時建議注意以下幾點。①通過C形臂X線機確定進針的體表位點，一般將穿刺針置入相應(yīng)節(jié)段椎間孔外緣處。②穿刺針置入過程中觀察是否可誘發(fā)或加重下肢相應(yīng)神經(jīng)支配區(qū)域的癥狀。③穿刺針置入確定位置后，注射造影劑1 mL，觀察造影劑是否沿相應(yīng)神經(jīng)根彌散，進一步確定所封閉神經(jīng)根的準確性，然后再注射局部麻醉藥物。同時，術(shù)前還可以借助肌電圖檢查確定受損神經(jīng)節(jié)段，協(xié)助確定手術(shù)責(zé)任節(jié)段，以避免長節(jié)段、大范圍的減壓、內(nèi)固定、融合，以最小的手術(shù)創(chuàng)傷緩解最主要的臨床癥狀。

3.2 脊柱-骨盆參數(shù)變化

有研究［23］報道，LSS患者SVA較大，LL和SS較小，PT較大。本研究中，所有患者末次隨訪時C7PL-SVA及C7PL-CSVL較術(shù)前減小，雖未行長節(jié)段矯形手術(shù)，但脊柱平衡參數(shù)仍得到改善；末次隨訪時LL和SS較術(shù)前增大，PT較術(shù)前減小，骨盆參數(shù)亦得到改善；術(shù)后脊柱矢狀位參數(shù)變化與骨盆參數(shù)變化相匹配。Schwab等［24］認為，骨盆入射角（PI）可用來評估最佳的LL，LL=PI±9°為理想值。LL=PI±9°可以用來預(yù)測及評估術(shù)后LL與骨盆參數(shù)之間的匹配度。本研究中，末次隨訪時LL比術(shù)前LL增大，與理想值接近。術(shù)后脊柱矢狀位參數(shù)和骨盆參數(shù)的改善及神經(jīng)的減壓，使患者腰背痛及下肢癥狀得到緩解。

3.3 椎間隙不對稱處理

腰椎側(cè)凸存在椎間隙高度不對稱，造成椎間隙不穩(wěn)定，對運動節(jié)段力學(xué)平面的冠狀面平衡影響大［25］。Tribus等［26］認為，椎間隙的不對稱性塌陷是DS發(fā)生發(fā)展的始動因素。基于上述疾病發(fā)生發(fā)展機理，本研究對腰椎側(cè)凸下端椎椎間隙存在不對稱時，重建下端椎椎間隙平衡，改善矢狀位及冠狀位平衡。本研究在處理下端椎椎間隙冠狀位傾斜時，采用在椎間隙一側(cè)放置椎間融合器并植骨的方式實現(xiàn)椎間隙再平衡，穩(wěn)定腰彎的底座。

手術(shù)治療LSS并DS，術(shù)前要確定主要的責(zé)任節(jié)段，盡可能減小手術(shù)創(chuàng)傷，減少圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，對于老年LSS并DS患者，手術(shù)策略重于手術(shù)技術(shù)，應(yīng)以恢復(fù)功能為主，矯形為輔。