孔文青

摘要：幽門螺旋桿菌感染是全世界最常見的慢性感染性疾病，影響著全世界大約75億人口，但流行率有很大的差異。1982年，澳大利亞學(xué)者巴里·馬歇爾和羅賓·沃倫發(fā)現(xiàn)了幽門螺旋桿菌（Helicobacter pylori，Hp），它是一種單極、多鞭毛、末端鈍圓、彎曲、微需氧的革蘭氏陰性桿菌。幽門螺旋桿菌可引起多種疾病，包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍、胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤（MALT）和胃癌，國際癌癥研究機(jī)構(gòu)將幽門螺旋桿菌列為第一類致癌因子。胃癌是全世界最常見的五大惡性腫瘤之一，也是全球第三位的致死原因。根除幽門螺旋桿菌已被證實可降低胃癌的發(fā)生率。

關(guān)鍵詞：幽門螺旋桿菌;根除;耐藥

1引言

幽門螺旋桿菌是全球衛(wèi)生組織公認(rèn)的感染性疾病，HP對人類“情有獨鐘”，人是其唯一自然宿主，全世界自然人群HP感染率高達(dá)50%，中國自然人群HP感染率約54.7%，城市發(fā)生率比農(nóng)村低，35歲以上人發(fā)病率高，青壯年的HP感染率為30%，>50歲人群感染率為50%～80%，小孩復(fù)發(fā)率高，在胃黏膜沒有萎縮、腸化之前根除細(xì)菌可以有效地降低胃癌的發(fā)生。但是隨著近期人群對抗生素耐藥性的增加，根除率逐年下降。為了降低細(xì)菌的耐藥率，國內(nèi)外學(xué)者做了許多研究工作。這對根除幽門螺旋桿菌的研究具有重要意義，為臨床實踐提供科學(xué)依據(jù)。

2幽門螺旋桿菌感染的研究進(jìn)展

幽門螺旋桿菌的易感因素有如下：共餐：幽門螺桿菌主要的傳播途徑是口腔傳播，據(jù)檢測，日常生活使用的每雙筷子上大約存在幽門螺桿菌1600～3100個;接吻：經(jīng)科學(xué)檢測發(fā)現(xiàn)，唾液內(nèi)可以找到幽門螺桿菌的蹤跡，而接吻是交換唾液最直接的方式;嗜辣：食用刺激性食物會刺激胃粘膜，并降低其抵抗力，從而導(dǎo)致幽門螺桿菌的入侵;脾虛：飲食不節(jié)、勞累過度都容易導(dǎo)致脾虛。脾虛可能使胃粘膜局部的防御功能存在缺陷，容易被幽門螺桿菌侵入.

幽門螺桿菌感染的檢測：

經(jīng)內(nèi)鏡的檢測方法：快速尿素酶試驗;病理切片染色;培養(yǎng);黏膜涂片革蘭氏染色;基因方法： PCR等。不經(jīng)內(nèi)鏡的檢測方法：13C-或14C-尿素呼氣試驗;Hp糞便抗原試驗;Hp血清抗體試驗。

幽門螺旋桿菌感染陽性的臨床表現(xiàn)：1.反酸——幽門螺桿菌會誘發(fā)胃泌素大量分泌，導(dǎo)致胃酸過多，表現(xiàn)為反酸和燒心; 2.腹痛——因胃和十二指腸粘膜損傷，有些病人還可出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作性劇烈腹痛、上消化道少量出血等癥狀;3.口臭——幽門螺桿菌在牙菌斑中生存，在口腔內(nèi)發(fā)生感染，可能導(dǎo)致口氣重，嚴(yán)重者往往還有一種特殊口腔異味，無論如何清潔，都無法去除。幽門螺桿菌是引起口腔異味的最直接病菌之一。

多倫多共識意見的根除方案包括三聯(lián)療法：PPI（質(zhì)子泵抑制劑）聯(lián)合克拉霉素或甲硝唑或克拉霉素以及最長用的左氧氟沙星（喹諾酮類藥物）的組合。經(jīng)典的鉍劑四聯(lián)療法：PPI、鉍劑、甲硝唑和四環(huán)素;不含鉍劑的四聯(lián)療法，稱為伴隨療法包括PPI、阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑;序貫療法：PPI和阿莫西林，然后緊接著PPI、克拉霉素和甲硝唑;隨著克拉霉素的耐藥率逐步提高，推薦包含克拉霉素的三聯(lián)療法（14天），僅推薦于其耐藥率低于15%或當(dāng)?shù)馗矢哂?5%的地區(qū)。對于感染幽門螺旋桿菌的患者，不推薦將包含左氧氟沙星的三聯(lián)療法作為一線治療方案。在同樣的療程下，阿莫西林聯(lián)合克拉霉素的根除率低于阿莫西林聯(lián)合左氧氟沙星的三聯(lián)療法，但后者的根除成功率在大部分研究中低于80%。且左氧氟沙星在臨床工作中廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致泛耐藥增加，在根除幽門螺旋桿菌方面存在諸多限制。因此，共識小組推薦應(yīng)用包含鉍劑的四聯(lián)療法及不包含鉍劑的四聯(lián)療法。而含鉍劑的根除率高于不含鉍劑的四聯(lián)方案，前者受到學(xué)組的推薦，而且鉍劑每天2次的使用方法優(yōu)于每天4次。最新的一項隨機(jī)對照試驗（RCT）分析了序貫療法與伴隨療法治療效果，前提是兩者是相同的藥物、相同的劑量和相同的療程，兩者的成功率為79.7%和85.7%，后者優(yōu)于前者。共識意見認(rèn)為伴隨療法優(yōu)于序貫療法，如果采用不含鉍劑的四聯(lián)療法，應(yīng)該采取伴隨方法給藥。綜上，共識小組推薦根除幽門螺旋桿菌的一線治療方案包括：PPI+鉍劑+甲硝唑+四環(huán)素、PPI+阿莫西林+甲硝唑及在已知克拉霉素耐藥率低、傳統(tǒng)三聯(lián)療法根除率高的地區(qū)，可選擇傳統(tǒng)三聯(lián)療法，如PPI+阿莫西林+克拉霉素、PPI+克拉霉素+甲硝唑。對于首次治療失敗的患者，如既往未應(yīng)用甲硝唑，可選擇PPI+鉍劑+甲硝唑+四環(huán)素（PBMT）及包含左氧氟沙星的療法。如果既往使用過甲硝唑，則可應(yīng)用PPI+阿莫西林+左氧氟沙星，如果上述方案治療失敗后，可再次選擇PBMT，每天4次甲硝唑500mg和高劑量PPI。利福布汀的治療方案僅適用于三種根除方法均失敗的患者。

3結(jié)束語

目前由于全球耐藥性的出現(xiàn)，根除的方案由傳統(tǒng)的三聯(lián)方案逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樗穆?lián)方案，四聯(lián)方案又分為有鉍劑和無鉍劑，不含鉍劑的伴同療法在國外仍值得推薦。由于我國的鉍劑獲得方便、價格低廉，包含鉍劑的四聯(lián)方案受到我國的推崇，雖然甲硝唑、克拉霉素和左氧氟沙星的耐藥率很高，但鉍劑可以提高把根除率提高到90%以上，顯示了巨大的潛力。中國的研究和治療推薦得到了國外專家的認(rèn)可，對國外指南產(chǎn)生了深遠(yuǎn)的影響，含有鉍劑的四聯(lián)方案已然獲得了國際的認(rèn)可。

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