宛磊，張世魁，吳大龍，岳龍，于蒙洋，單文亞，李智浩，張紹安

(漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校第二附屬醫(yī)院，河南 漯河 462300)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是臨床上常見的骨折類型，好發(fā)于老年人，與年齡、骨質(zhì)代謝異常等關(guān)系密切[1-3]。非手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，患者需要長期臥床，易發(fā)生壓瘡、肺部感染、下肢深靜脈血栓等多種并發(fā)癥[4]。目前，臨床上多采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)內(nèi)固定治療，效果確切，但該術(shù)式對于髓內(nèi)釘?shù)倪x擇、術(shù)中操作要求較高[5-7]。隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，術(shù)前骨折端CT三維重建及可視化手術(shù)模擬在臨床中逐漸得到應(yīng)用；其能夠加深臨床醫(yī)生對骨折端解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識，易于發(fā)現(xiàn)術(shù)中可能遇到的問題，有利于術(shù)前制定個性化手術(shù)方案[8]。為了探討CT三維重建和手術(shù)模擬輔助PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效和安全性，我們進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料選取2016年10月至2019年11月在漯河醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第二附屬醫(yī)院治療的股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者為研究對象。試驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用《中醫(yī)骨傷科常見病診療指南》中的股骨轉(zhuǎn)子間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥65歲；③單側(cè)閉合性骨折；④骨折前髖關(guān)節(jié)活動正常；⑤同意參與本研究，簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并其他部位骨折者；②病理性骨折者；③合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；④合并嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)疾病者；⑤妊娠和哺乳期婦女；⑥精神病患者。

1.5 退出標(biāo)準(zhǔn)①依從性差者；②圍手術(shù)期病情加重及發(fā)生嚴(yán)重不良事件者；③未按照設(shè)計(jì)方案完成手術(shù)者；④失訪者；⑤自行退出試驗(yàn)者。

2 方 法

2.1 分組方法采用隨機(jī)區(qū)組設(shè)計(jì)進(jìn)行分組，將入組時(shí)間相鄰的11例患者作為1個區(qū)組，若余下患者不足11例則作為1個區(qū)組，組內(nèi)采用抽簽法將患者隨機(jī)分為輔助治療組和常規(guī)治療組。

2.2 治療方法所有患者入院后均常規(guī)行髖部X線及CT檢查。

2.2.1輔助治療組 將CT掃描原始數(shù)據(jù)導(dǎo)入Mimics醫(yī)學(xué)處理軟件，采用容積重建法建立三維圖像，采用多平面重組成像模式顯示冠狀面、矢狀面及橫斷面的二維重建圖像，臨床醫(yī)師根據(jù)重建圖像分析股骨轉(zhuǎn)子間骨折的具體情況。采用表面遮蓋重建法構(gòu)建股骨近端基礎(chǔ)三維圖像，并進(jìn)行偽彩渲染；提取股骨近端三維圖像，進(jìn)行骨折塊的分離和模擬復(fù)位，移動和翻轉(zhuǎn)復(fù)位后的三維模型，評估骨折復(fù)位情況；模擬復(fù)位滿意后，測量股骨干內(nèi)外徑，測定股骨頭頸部中軸線的位置，根據(jù)測量結(jié)果選擇合適的髓內(nèi)釘及螺旋刀片；導(dǎo)入PFNA影像數(shù)據(jù)，模擬PFNA內(nèi)固定，并在表面遮蓋重建模式下觀察髓內(nèi)釘位置是否合適、螺釘是否穿出等。

采用硬膜外阻滯麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，健側(cè)肢體外展，患側(cè)肢體內(nèi)收10°～15°。采用骨科牽引床牽引復(fù)位，C形臂X線機(jī)透視確認(rèn)復(fù)位滿意。以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)為起點(diǎn)向上方做長約5 cm的縱形切口，依次切開皮膚、闊筋膜張肌，鈍性分離臀中肌。以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍前處為進(jìn)針點(diǎn)置入導(dǎo)針，透視確認(rèn)導(dǎo)針位置良好，開口擴(kuò)髓后置入主釘，透視確認(rèn)髓內(nèi)釘主釘位置良好；于股骨大轉(zhuǎn)子下方做長約2 cm的縱形切口，通過導(dǎo)向器置入股骨頸導(dǎo)針，正位透視確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸中下1/3、針尖距離關(guān)節(jié)面下5～10 mm，軸位透視下確認(rèn)導(dǎo)針位于股骨頸正中；擴(kuò)孔后置入螺旋刀片，透視確認(rèn)螺旋刀片位置良好，去除導(dǎo)針，置入遠(yuǎn)端鎖釘。再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位、內(nèi)固定良好，置入引流管，逐層縫合切口。術(shù)后給予常規(guī)心電監(jiān)護(hù)及抗感染治療。

2.2.2常規(guī)治療組 患者不進(jìn)行三維重建與手術(shù)模擬，采用牽引床牽引復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療，治療方法與輔助治療組相同。

2.3 療效及安全性評價(jià)方法比較2組患者的一次置釘成功率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、Harris髖關(guān)節(jié)評分[10]及并發(fā)癥發(fā)生率。

2.4 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。2組患者的性別、一次置釘成功率、并發(fā)癥發(fā)生率的組間比較均采用χ2檢驗(yàn)，年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間的組間比較均采用t檢驗(yàn)，骨折Evans分型[11]的比較采用Ridit分析法，Harris髖關(guān)節(jié)評分的比較采用重復(fù)測量資料的方差分析。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3 結(jié) 果

3.1 分組結(jié)果共納入117例患者，輔助治療組58例，常規(guī)治療組59例。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，有可比性(表1)。

表1 2組股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的基線資料

3.2 一般結(jié)果輔助治療組患者術(shù)中一次置釘成功47例，常規(guī)治療組患者術(shù)中一次置釘成功33例，輔助治療組患者一次置釘成功率高于常規(guī)治療組(χ2=8.523，P=0.004)。輔助治療組患者手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)治療組[(86.3±10.7)min，(121.5±11.6)min，t=17.053，P=0.000]，術(shù)中出血量少于常規(guī)治療組[(247.8±22.5)mL，(286.9±17.8)mL，t=10.434，P=0.000]；2組患者住院時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(10.3±2.6)d，(10.7±2.2)d，t=0.899，P=0.371]。

3.3 Harris髖關(guān)節(jié)評分時(shí)間因素和分組因素不存在交互效應(yīng)；2組患者Harris髖關(guān)節(jié)評分比較，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即不存在分組效應(yīng)；手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)Harris髖關(guān)節(jié)評分的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，即存在時(shí)間效應(yīng)；2組患者Harris髖關(guān)節(jié)評分均隨時(shí)間呈上升趨勢，且2組的上升趨勢完全一致(表2)。

表2 2組股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者手術(shù)前后Harris髖關(guān)節(jié)評分

3.4 并發(fā)癥發(fā)生率輔助治療組患者均未發(fā)生術(shù)中螺釘穿出、髖內(nèi)翻畸形、下肢短縮等并發(fā)癥，常規(guī)治療組1例患者發(fā)生下肢短縮。2組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.992，P=0.319)。

3.5 典型病例典型病例手術(shù)前后影像圖片見圖1。

圖1 股骨轉(zhuǎn)子間骨折CT三維重建和手術(shù)模擬輔助股骨近端防旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療前后圖片

4 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是指股骨頸基底部至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折，好發(fā)于老年人[12]。目前臨床多采用手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，以利于患者早期開展功能鍛煉，降低臥床并發(fā)癥的發(fā)生率[13-15]。PFNA內(nèi)固定是一種新型髓內(nèi)固定技術(shù)，該技術(shù)利用螺旋刀片壓實(shí)松質(zhì)骨，能夠發(fā)揮較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)能力和穩(wěn)定作用[16-18]。然而，該術(shù)式首先需選擇合適的髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘直徑過小則不能發(fā)揮牢靠的固定作用，過大則需過度擴(kuò)髓，進(jìn)而會損傷骨內(nèi)膜血運(yùn)，影響骨折愈合；其次，該術(shù)式須精準(zhǔn)置釘，一旦螺釘位置不佳，將會影響患者的術(shù)后恢復(fù)[19-21]。單純依靠術(shù)中C形臂X線機(jī)輔助骨折復(fù)位和置釘，對臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及操作技術(shù)要求較高，且術(shù)中須多次透視。隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，利用數(shù)字化技術(shù)在術(shù)前進(jìn)行CT三維重建和手術(shù)模擬逐漸在臨床上被應(yīng)用。采用CT三維重建和手術(shù)模擬輔助PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，具有以下優(yōu)勢：①通過三維模型，可以從多方位對骨折端進(jìn)行觀察，有利于醫(yī)生深入了解骨折的解剖特點(diǎn)；②通過測量患者的髓腔直徑、長度等信息，選擇合適的髓內(nèi)釘，髓內(nèi)釘匹配度更高[22-23]；③術(shù)前手術(shù)模擬能夠預(yù)先發(fā)現(xiàn)術(shù)中可能發(fā)生的問題，有助于臨床醫(yī)師提前采取應(yīng)對措施[24-25]?？傊?，相較于依靠臨床醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，CT三維重建和手術(shù)模擬輔助PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折更加客觀、科學(xué)，對于提高手術(shù)的臨床療效和安全性具有重要意義。本研究發(fā)現(xiàn)，輔助治療組的一次置釘成功率高于常規(guī)治療組，表明術(shù)前CT三維重建和手術(shù)模擬在提高置釘準(zhǔn)確性和成功率方面發(fā)揮了重要作用；輔助治療組的手術(shù)時(shí)間短于常規(guī)治療組、術(shù)中出血量少于常規(guī)治療組，這與術(shù)前熟悉骨折特點(diǎn)和手術(shù)方案、術(shù)中透視觀察時(shí)間縮短有關(guān)。

本研究結(jié)果表明，CT三維重建和手術(shù)模擬輔助PFNA內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折與PFNA內(nèi)固定比較，臨床療效和安全性相當(dāng)，但前者的一次置釘成功率高、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血少。