呂金純，王永光，王旭榮，邱乾德

(1.樂清市人民醫(yī)院，浙江 樂清 325600；2.溫州市人民醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

骨棕色瘤是因原發(fā)性或繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥引起的骨假瘤性病變，主要病理變化為破骨細(xì)胞活性增強(qiáng)、骨質(zhì)溶解吸收、纖維組織增生、局部變性出血形成棕色囊狀病灶[1]。骨棕色瘤臨床較少見，且容易與骨轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、骨巨細(xì)胞瘤等相混淆。為了早期、準(zhǔn)確診斷骨棕色瘤，我們對2005年1月至2020年12月收集的16例骨棕色瘤患者的影像資料進(jìn)行了回顧性研究，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

本組16例，均為在樂清市人民醫(yī)院和溫州市人民醫(yī)院住院治療的骨棕色瘤患者。男7例，女9例。年齡19～72歲，中位數(shù)48歲。病程4個月至13年，中位數(shù)30個月。所有患者均有全身多部位疼痛癥狀，其中合并尿路結(jié)石癥5例、病理性骨折2例。血清鈣含量3.2～4.5 mmol·L-1、血清磷含量0.5～1.2 mmol·L-1、血清堿性磷酸酶含量152～1038單位·L-1、血清甲狀旁腺素含量170～1072 pg·mL-1。排除合并其他代謝性骨病者、病程不清楚者、有甲狀旁腺腫瘤切除史者。均行X線、CT及MRI檢查者4例，均行CT及MRI檢查者5例，均行X線及CT檢查者3例，僅行CT檢查者4例。

2 方 法

2.1 影像檢查X線檢查采用Philips MX 800 mA X線機(jī)，焦片距為110 cm。CT檢查采用Siemens Somatom Emotion 16層CT掃描儀或Toshiba Aquilion 16層CT掃描儀，主要掃描參數(shù)為管電壓120 kV、管電流300～400 mAs、層厚3～5 mm、層距5 mm、矩陣256×256、視野300 mm×300 mm。MRI檢查采用Siemens Avato 1.5 T超導(dǎo)MRI系統(tǒng)或GE Signal 1.5 T MRI系統(tǒng)，主要掃描參數(shù)為層厚5 mm、層距1 mm、矩陣256×256、視野240 mm×240 mm。

2.2 影像分析所有影像學(xué)資料均由2位影像專業(yè)副主任醫(yī)師獨(dú)立閱片，主要觀察腫瘤部位、大小、骨質(zhì)破壞等情況，兩者意見不一致時經(jīng)討論后得到統(tǒng)一結(jié)論。

3 結(jié) 果

3.1 骨棕色瘤部位及大小腫瘤累及34塊骨，其中顱骨2塊、鎖骨3塊、肩胛骨2塊、肋骨5塊、胸椎2塊、肱骨2塊、掌骨4塊、指骨5塊、股骨4塊、脛骨3塊、腓骨2塊。腫瘤直徑≤3.0 cm者16塊骨、3.1～5.0 cm者6塊骨、5.1～7.0 cm者3塊骨、≥7.1 cm 者9塊骨。

3.2 骨棕色瘤影像表現(xiàn)

3.2.1X線表現(xiàn) 7例行X線檢查，共累及17塊骨。17塊骨均有不同程度的骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)呈囊狀破壞[圖1(1)]10塊、膨脹性破壞3塊、溶骨性破壞2塊、混合性破壞2塊。發(fā)生病理性骨折1塊。骨皮質(zhì)完整12塊，骨皮質(zhì)缺失或不完整5塊。骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)見骨嵴3塊、見斑點(diǎn)狀鈣化5塊，骨質(zhì)破壞區(qū)邊緣硬化2塊。有骨膜反應(yīng)4塊。腫瘤周圍軟組織腫脹3塊、軟組織腫塊2塊。

3.2.2CT表現(xiàn) 16例行CT檢查，共累及34塊骨。34塊骨均有不同程度的骨質(zhì)疏松。骨質(zhì)呈囊狀破壞[圖1(2)、圖1(3)]12塊、膨脹性破壞6塊、溶骨性破壞5塊、混合性破壞11塊。發(fā)生病理性骨折2塊。骨皮質(zhì)完整19塊，骨皮質(zhì)缺失或不完整15塊。骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)見骨嵴8塊、見斑點(diǎn)狀鈣化9塊，骨質(zhì)破壞區(qū)邊緣硬化[圖1(4)、圖1(5)]4塊。有骨膜反應(yīng)5塊。腫瘤周圍軟組織腫脹7塊、軟組織腫塊5塊。

3.2.3MRI表現(xiàn) 9例行MRI檢查，共累及15塊骨。T1WI呈均勻低信號5塊，呈低、極低混雜信號[圖1(6)]4塊，呈低、高混雜信號4塊，呈極低、高混雜信號2塊。T2WI呈均勻高信號3塊，呈高、極低混雜信號5塊，呈低、極低混雜信號5塊，呈等、高混雜信號2塊。短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列呈不均勻高信號12塊、均勻高信號3塊。腫瘤相鄰骨質(zhì)水腫5塊、相鄰軟組織水腫5塊。

圖1 骨棕色瘤影像學(xué)圖片

3.3 甲狀旁腺腺瘤影像表現(xiàn)CT平掃發(fā)現(xiàn)頸部和胸部占位性病變16例(均經(jīng)病理學(xué)檢查診斷為甲狀旁腺腺瘤)，其中病灶位于甲狀旁腺14例、上縱膈1例、主動脈弓旁1例。CT增強(qiáng)掃描發(fā)現(xiàn)病灶均呈均勻強(qiáng)化。MRI檢查發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺結(jié)節(jié)3例，其T1WI呈均勻等信號、T2WI呈均勻高信號。

3.4 骨棕色瘤病理表現(xiàn)16例骨棕色瘤患者經(jīng)病灶切除術(shù)或穿刺活檢發(fā)現(xiàn)，病灶內(nèi)均有大量纖維組織增生、含鐵血黃素沉積、少量破骨細(xì)胞；其中病灶內(nèi)出血7例，病理檢查發(fā)現(xiàn)大量多核巨細(xì)胞和含鐵血黃素吞噬細(xì)胞。

4 討 論

甲狀旁腺素的主要功能是調(diào)節(jié)鈣的代謝、維持鈣和磷的平衡，甲狀旁腺功能亢進(jìn)時可出現(xiàn)血鈣水平增高、血磷水平降低等異常改變。引起甲狀旁腺功能亢進(jìn)的常見原因是甲狀旁腺腺瘤，其中以單發(fā)腺瘤最為多見[2-3]。甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥引起的骨骼病理改變，首先是大量破骨細(xì)胞增殖和少量纖維組織增生，其次是骨髓水腫、血管增生、骨髓腔內(nèi)出現(xiàn)肉芽組織和纖維組織，然后是纖維組織和肉芽組織繼續(xù)增生致骨纖維化，接著是骨纖維化組織出血、液化和囊性變，最后形成骨棕色瘤。骨棕色瘤的瘤體切面呈棕色，由大小不等的囊腔組成，囊壁可見纖維組織、大量破骨細(xì)胞。骨棕色瘤的瘤體較小時，囊壁主要由纖維組織組成；瘤體增大后，囊內(nèi)可有出血改變，可見大量多核巨細(xì)胞及含鐵血黃素吞噬細(xì)胞[4]。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥可分為腎型、骨型、骨腎型3種，其中骨型主要以骨骼損害為主，可累及肌肉及神經(jīng)，表現(xiàn)為骨關(guān)節(jié)疼痛，然而約1/3的骨型原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者無明顯臨床癥狀[5]。文獻(xiàn)報道[5-6]，1.7%～3%的甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥患者合并骨棕色瘤，以30～40歲患者居多，實驗室檢查可發(fā)現(xiàn)甲狀旁腺激素水平增高、血鈣及尿鈣水平增高、血磷水平降低。

骨棕色瘤在X線片上可表現(xiàn)為類圓形或梭形囊狀破壞，病灶大小不一，既可孤立存在、又可多病灶融合；而且病灶周圍骨質(zhì)有不同程度的骨質(zhì)疏松，病情嚴(yán)重時可表現(xiàn)為病理性骨折[7-10]。與X線檢查相比，CT檢查對骨棕色瘤的敏感性更高，可以良好顯示骨質(zhì)早期病變[7]。骨棕色瘤在CT片上以單囊或多囊破壞為主，部分呈混合性、膨脹性或溶骨性破壞，病灶界限較清，部分病灶邊緣硬化[11-14]；此外，還可見病灶周圍骨皮質(zhì)變薄或缺失[11]。Bai等[15]通過動物實驗研究發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥兔模型的骨病CT表現(xiàn)可分為4期；0期骨密度無變化，Ⅰ期為可逆轉(zhuǎn)的骨質(zhì)疏松，Ⅱ期為不可逆轉(zhuǎn)的骨質(zhì)疏松，Ⅲ期為局灶性囊狀破壞、骨皮質(zhì)和髓質(zhì)邊界不清。MRI檢查主要用于甲狀旁腺腺瘤的診斷，MRI脂肪抑制成像技術(shù)對小病灶的檢出率高于CT檢查。原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥引起的骨病在MRI上總體表現(xiàn)為不均勻混雜信號，在T1WI上表現(xiàn)為不均勻低信號、在T2WI上表現(xiàn)為不均勻高信號[16]。甲狀旁腺腺瘤在T1WI上表現(xiàn)為均勻等信號、在T2WI 上表現(xiàn)為均勻輕度高信號[17-18]。

對于無明顯臨床癥狀的骨棕色瘤患者，在進(jìn)行影像學(xué)檢查時應(yīng)注意與骨轉(zhuǎn)移瘤、骨髓瘤、動脈瘤樣骨囊腫和骨巨細(xì)胞瘤等相鑒別。骨轉(zhuǎn)移瘤的骨質(zhì)雖然也呈囊狀破壞，但其多有原發(fā)病灶，且破壞區(qū)邊界不清、破壞骨質(zhì)周圍有軟組織腫塊。骨髓瘤多見于老年男性患者，骨髓腔呈多發(fā)鼠咬狀或穿鑿樣破壞，破壞區(qū)邊緣無硬化。動脈瘤樣骨囊腫多見于20歲以下患者，多為單發(fā)病灶，病灶多位于干骺端，病灶內(nèi)可見液—液平面，破壞骨質(zhì)呈“吹氣球”樣改變。骨巨細(xì)胞瘤多表現(xiàn)為偏心性溶骨性破壞，病灶多位于長骨干骺端，無骨膜反應(yīng)；此外，骨巨細(xì)胞瘤無全身性的骨質(zhì)疏松及特征性骨吸收表現(xiàn)[19]。

本研究結(jié)果提示，骨棕色瘤多見于四肢管狀骨，其在X線和CT片上多表現(xiàn)為不同程度的骨質(zhì)疏松，骨質(zhì)呈囊狀破壞、膨脹性破壞、溶骨性破壞、混合性破壞，骨質(zhì)破壞區(qū)內(nèi)可見骨嵴或斑點(diǎn)狀鈣化，少數(shù)病例有骨膜反應(yīng)及病理性骨折；其在MRI T1WI上主要表現(xiàn)為均勻低信號，在MRI T2WI上主要表現(xiàn)為高、極低混雜信號和低、極低混雜信號，短時反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列主要表現(xiàn)為不均勻高信號。