許培枝 許壯壯

（河南省許昌市中心醫(yī)院介入手術室 許昌 461000）

惡性梗阻性黃疸多由胰頭癌、膽管癌、壺腹部癌等惡性腫瘤壓迫膽道引起，主要伴有腹痛、惡心等癥狀，一旦進展至晚期可嚴重損傷患者肝功能，甚至引發(fā)肝衰竭，故積極采取有效的措施減輕黃疸對改善患者生存質(zhì)量具有重要意義[1～2]。目前，臨床治療梗阻性黃疸方式較多，根治性手術切除是治療惡性梗阻性黃疸較為有效的手段，但晚期患者已失去根治性手術的機會，因而多行介入治療，其中經(jīng)肝膽管穿刺引流術通過在切口處放置引流管將膽汁從腹腔內(nèi)導出，可部分或完全恢復患者的膽汁腸肝循環(huán)，從而提高患者的生活質(zhì)量，但是患者需長期攜帶引流袋，且可能造成膽汁流失，引起消化不良癥狀，給患者的精神及生活造成較大干擾[3]。而膽管支架置入屬于內(nèi)部引流術，具有創(chuàng)傷小的優(yōu)點，但是其技術要求較高，插管操作難度較大，也可能引起一定的并發(fā)癥?；诖耍狙芯繉⒛懝苤Ъ苤萌胄g應用于晚期惡性梗阻性黃疸患者的治療中，探究其對患者肝功能、免疫功能的影響?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月至2020年1月我院收治的70例晚期惡性梗阻性黃疸患者的臨床資料，將采用經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術治療的37例患者歸為對照組，將采用膽管支架置入術治療的33例患者歸為觀察組。對照組男20例，女17例；年齡 50～78 歲，平均（64.59±3.52）歲；造成惡性梗阻性黃疸原因：膽管癌19例，胰腺癌6例，膽囊癌5例，原發(fā)性肝癌4例，壺腹癌1例，轉(zhuǎn)移性腫瘤2例；梗阻部位：膽總管以上4例，肝總管15例，膽總管 18例。觀察組男 18例，女 15例；年齡 50～81 歲，平均（63.76±3.30）歲；造成惡性梗阻性黃疸原因：膽管癌17例，胰腺癌5例，膽囊癌4例，原發(fā)性肝癌3例，壺腹癌2例，轉(zhuǎn)移性腫瘤2例；梗阻部位：膽總管以上3例，肝總管14例，膽總管16例。兩組一般資料比較差異不明顯（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選標準 （1）納入標準：惡性梗阻性黃疸符合《梗阻性黃疸經(jīng)皮肝穿刺膽道引流及支架植入術專家共識》[4]中相關診斷標準，且經(jīng)CT、MR、超聲等檢查確診；TNM 分期≥Ⅲ期；生命體征穩(wěn)定，凝血功能正?；蚪?jīng)內(nèi)科治療糾正至正常的70%以上；臨床資料完善。（2）排除標準：伴重大臟器功能不全；合并其他惡性腫瘤；患嚴重神經(jīng)系統(tǒng)疾??；有嚴重性出血傾向或感染；有大量腹水；伴心、肝、腎臟器嚴重性衰竭；穿刺途徑具有占位性病變；對造影劑過敏。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備 所有患者術前禁食、禁飲4 h，仔細查看患者的影像學資料，確定患者膽管分布、擴張程度、梗阻范圍等；術前進一步完善相關生化檢查，查看患者凝血功能、心功能、肝腎功能等（必要時進行積極的內(nèi)科治療）；向患者家屬交代待檢查與治療的目的、方法、價值及術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

1.3.2 對照組 予以經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術?；颊呷∑脚P位，囑咐其在必要時屏住呼吸配合穿刺；為預防穿刺肋膈角出現(xiàn)血氣胸，應在透視下取右腋中線肋膈角下2個肋間隙，常以第7～9 肋間隙作為穿刺點。常規(guī)消毒鋪巾后使用利多卡因局部麻醉至肝包膜下，在皮膚上作微小切口；穿刺點應選在肋間隙下一肋骨上方；囑咐患者屏住呼吸，透視下將21 G～22G 千葉針平行對準第10～11 胸椎椎體水平推送至肝臟椎體右側(cè)1～2 cm 處；一般進針深度為8～10 cm，當穿刺針進入膽管時可有突破感；拔出針芯接注射器，在退針的同時進行抽吸，若膽汁流出則表示針尖在膽管內(nèi)；術后予以抗感染處理。

1.3.3 觀察組 予以膽管支架置入術。在膽道穿刺成功后，使用膽道造影全面了解肝內(nèi)外膽管擴張情況，明確膽道梗阻部位；穿中靶膽管后，引入0.018 inch 鉑金微導絲，退出穿刺針，并沿著微導絲送入6F 鞘至膽道內(nèi)部，經(jīng)外鞘送入0.035 inch 導絲；5F-KMP 導管或單彎導管配合下，經(jīng)過狹窄段進入十二指腸，交換加硬導絲；術中可行膽道鉗夾病理活檢術，進一步經(jīng)導絲引入8F 或9F 鞘管，經(jīng)鞘管引入活檢鉗，在梗阻上方不同角度行鉗夾活檢；之后引入支架膽道內(nèi)外引流管；經(jīng)加強導絲引入膽道支架輸送系統(tǒng)。支架兩端應超出病變范圍1 cm 以上；將膽管支架準確定位、釋放，若狹窄嚴重可先行球囊預擴張，再植入支架；術后若膽汁引流不暢可通過引流管沖洗、導絲疏通或更換新引流管等方式恢復引流。術后予以退黃、抗感染治療，定期檢測肝功能。

1.4 觀察指標 采集兩組術前及術后7 d 時空腹肘靜脈血3 ml，檢測肝功能及免疫功能指標。（1）肝功能：使用全自動干式生化分析儀（鄭州創(chuàng)宇科技有限公司，型號：CY100） 檢測天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（Aspartate Transaminase, AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（γ-Glutamy ltranspeptidase, γ-GT）、 堿 性 磷 酸 酶（Alkaline Phosphatase, ALP）、直接膽紅素（Direct Bilirubin, DBil）、血清總膽紅素（Total Bilirubin,TBil）水平。（2）免疫功能：使用美國貝克曼流式細胞儀檢測兩組患者 CD3+、CD4+、CD8+水平。（3）并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄兩組術后1個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況，如膽漏、十二指腸穿孔、膽道感染、出血等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS24.0 軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝功能比較 術前，兩組血清AST、γ-GT、ALP、ALP、TBil 水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后 7 d 時，兩組血清 AST、γ-GT、ALP、ALP、TBil 水平均低于術前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組肝功能比較（）

表1 兩組肝功能比較（）

注：與同組術前對比，*P＜0.05。

時間組別nAST（U/L）γ-GT（U/L）ALP（U/L）DBil（μmol/L）TBil（μmol/L）術前 觀察組對照組33 37 t P術后7 d 觀察組對照組33 37 t P 133.87±11.33 131.20±10.91 1.004 0.319 96.20±8.17*105.68±9.14*4.553 0.000 155.39±16.17 154.72±15.82 0.175 0.862 73.21±9.06*108.29±11.67*13.923 0.000 406.82±26.34 412.25±26.89 0.852 0.398 312.25±17.25*338.69±18.64*6.135 0.000 172.66±14.63 168.29±14.15 1.269 0.209 89.25±10.01*96.87±11.07*3.007 0.004 418.63±27.33 425.64±27.84 1.061 0.293 241.36±13.09*268.42±14.16*8.269 0.000

2.2 兩組免疫功能比較 術前，兩組免疫功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后 7 d，兩組CD3+、CD4+水平均高于術前，CD8+水平低于術前，且觀察組CD3+、CD4+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組免疫功能比較（%，）

表2 兩組免疫功能比較（%，）

注：與同組術前對比，*P＜0.05。

時間 組別 n CD3+ CD4+ CD8+術前 觀察組對照組33 37 t P術后7 d 觀察組對照組33 37 t P 57.05±6.42 57.42±6.37 0.242 0.810 70.84±7.91*63.78±6.82*5.322 0.000 31.92±4.72 32.14±4.68 0.196 0.846 42.42±3.98*37.27±3.40*5.838 0.000 31.08±3.24 30.07±3.23 1.304 0.197 22.40±2.36*27.21±3.35*6.865 0.000

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

梗阻性黃疸為臨床常見的消化系統(tǒng)疾病，多發(fā)于中老年人群。由于惡性梗阻性黃疸患者的膽汁難以正常進入腸道，從而引起腸道內(nèi)細菌增殖、內(nèi)毒素分泌增加并通過受損的腸道黏膜進入血液循環(huán)系統(tǒng)，導致患者出現(xiàn)不同程度的內(nèi)毒素血癥[5]。同時，惡性梗阻性黃疸患者肝臟膽汁酸水平異常升高可加快氧自由基、脂質(zhì)過氧化物的生成，破壞生物膜，導致膽汁酸反流入血液并引起肝功能受損。目前，經(jīng)皮經(jīng)肝膽管或膽囊穿刺引流術為臨床治療梗阻性黃疸的常用外引流術，可通過置管將體內(nèi)膽汁引出體外以改善臨床癥狀[6]。但該手術具有較大創(chuàng)傷性，故需另尋更為有效的引流方案以改善患者肝功能。

膽管支架置入屬于內(nèi)引流，通過特制導絲越過腫瘤狹窄段，使支架越過腫瘤位置，達到引流目的，可減少經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術反復穿刺的情況。本研究觀察兩種手術方式治療晚期惡性梗阻性黃疸患者肝功能，術后7 d 時，觀察組血清AST、γ-GT、ALP、ALP、TBil 水平均低于對照組，提示膽管支架置入治療可有效改善晚期惡性梗阻性黃疸患者肝功能。分析其原因為：透視下進行胰膽管造影膽管支架置入可有效解除梗阻，緩解惡性腫瘤對膽道造成的壓力，有效改善肝臟血流供應，促進肝組織的代謝，最終降低血膽紅素濃度并減輕肝功能受損；同時，膽管支架置入可通過減輕肝臟膽汁瘀積，促進腸道黏膜屏障修復，抑制腸道內(nèi)細菌與內(nèi)毒素，進一步改善患者肝功能[7～8]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術雖是治療晚期惡性梗阻性黃疸較為常用的方法，但堵塞嚴重的患者較難確保膽管完全引流，可能出現(xiàn)膽管引流不徹底的情況，進而影響臨床治療效果，導致肝功能恢復效果低于膽管支架置入術。

梗阻性黃疸患者因膽鹽的腸肝循環(huán)中斷，導致腸道內(nèi)細菌失衡，內(nèi)毒素不斷增加，損傷黏膜屏障，使內(nèi)毒素甚至細菌入血，而內(nèi)毒素具有復雜的生物效應，可促進細胞介質(zhì)的釋放，引起機體免疫功能的紊亂。有研究顯示，晚期惡性梗阻性黃疸患者因膽道長期梗阻誘發(fā)的內(nèi)毒素血癥會導致機體免疫功能低下，對患者腫瘤的發(fā)展及預后造成直接或間接影響[9]。因此，本研究還探討了膽管支架置入術對梗阻性黃疸患者免疫功能的影響。術后7 d，觀察組CD3+、CD4+水平均高于對照組，CD8+水平低于對照組，提示膽管支架置入術可有效改善患者的免疫功能。這可能是因為膽管支架置入術可有效增強肝臟內(nèi)皮系統(tǒng)與巨噬細胞的吞噬能力，減少內(nèi)毒素進入血液系統(tǒng)的量，減少自由基的產(chǎn)生，從而保護細胞功能，進而達到提高免疫功能的目的[10]。同時，由于術后膽紅素血癥逐漸消失，致使膽紅素對免疫系統(tǒng)的抑制能力下降，從而進一步增強了梗阻性黃疸患者的機體免疫力。此外，觀察兩組術后7 d 的并發(fā)癥發(fā)生情況組間比較，差異無統(tǒng)計學意義，由此可見兩種方式治療晚期惡性梗阻性黃疸，在并發(fā)癥發(fā)生率方面無明顯差異。但有研究顯示，膽管支架置入的并發(fā)癥發(fā)生率高于經(jīng)皮經(jīng)肝膽管穿刺引流術，與本研究結(jié)果不一致[11]。這可能與操作者的技術、患者個人情況相關。但膽管支架置入治療晚期惡性梗阻性黃疸的遠期效果還需進一步分析。

綜上所述，膽管支架置入治療可增強晚期惡性梗阻性黃疸患者免疫功能，改善患者肝功能，值得臨床推廣。