周 彬 劉 楠

(中國(guó)人民解放軍空軍第986醫(yī)院1 中醫(yī)科，2 神經(jīng)內(nèi)科，陜西省西安市 710054，電子郵箱：l234712@126.com)

近年來，我國(guó)慢性腎臟病的患病率已高達(dá)8.81%，且患病率呈逐年升高的趨勢(shì)，已成為威脅國(guó)民健康的重要疾病之一[1]。除引起機(jī)體水鈉代謝障礙、尿蛋白量異常外，慢性腎臟病所引起的一系列并發(fā)癥也是導(dǎo)致患者生活質(zhì)量降低的重要因素[2]。其中動(dòng)脈硬化是慢性腎臟病較常見的并發(fā)癥之一，慢性腎臟病3～5期患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的風(fēng)險(xiǎn)尤其高[3]。

臨床上診斷動(dòng)脈硬化主要依靠超聲檢查，但超聲檢查不能覆蓋機(jī)體全部血管，也不能反映動(dòng)脈硬化的病變過程。血清學(xué)指標(biāo)的檢測(cè)具有操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性強(qiáng)、可以反映機(jī)體整體變化等優(yōu)點(diǎn)，被廣泛應(yīng)用于臨床研究。血管生成素樣蛋白(angiopoietin-like protein,ANGPTL)家族是近年來新發(fā)現(xiàn)的一類糖蛋白家族，具有調(diào)控機(jī)體脂肪代謝和胰島素敏感性的重要功能[4]。ANGPTL8水平是該家族的重要成員，研究表明，ANGPTL8與血清膽固醇、三酰甘油水平等密切相關(guān)[5]。本研究探討慢性腎臟病3～5期患者血清ANGPTL8水平與動(dòng)脈硬化的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年1月至2020年12月我院收治的153例慢性腎臟病3～5期患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合慢性腎臟病3～5期的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；(2)均進(jìn)行頸動(dòng)脈彩色超聲多普勒檢查；(3)病歷資料完整；(4)初次到我院就診治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心力衰竭、腫瘤、腦卒中者；(2)既往有腎移植、血液透析史的患者；(3)紫癜性腎炎、乙型肝炎病毒相關(guān)性腎炎、狼瘡腎炎者。其中男性88例，女性65例；年齡38～69(57.72±8.23)歲；體質(zhì)指數(shù)18～28(24.56±2.18)kg/m2；原發(fā)疾?。焊哐獕耗I病54例，糖尿病腎病34例，慢性腎小球腎炎65例；慢性腎臟病3期46例，4期68例，5期39例。根據(jù)患者頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查結(jié)果將其分為動(dòng)脈硬化組[存在頸動(dòng)脈斑塊或頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度(intima-media thickness,IMT)≥1.0 mm[7]]86例和對(duì)照組(頸動(dòng)脈IMT<1.0 mm)67例。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批同意，且患者及其家屬均對(duì)本研究知情同意。

1.2 觀察指標(biāo)

1.2.1 血壓的測(cè)量：入院后，于治療前使用電子血壓計(jì)(廠家：中國(guó)歐姆龍自動(dòng)化有限公司；型號(hào)：TM-2656VP)測(cè)量患者安靜狀態(tài)下的上臂肱動(dòng)脈血壓，計(jì)算平均動(dòng)脈壓(mean arterial pressure,MAP)，MAP=舒張壓+1/3脈壓差。

1.2.2 血生化指標(biāo)及血清ANGPTL8水平的檢測(cè):所有患者于入院次日，在未經(jīng)過藥物治療的情況下采集外周靜脈血10 mL，用兩個(gè)試管分裝。其中1份標(biāo)本在800 r/min下離心10 min，分離血清，應(yīng)用全自動(dòng)生化分析儀(廠家：Roche Diagnostics GmbH；型號(hào)：Cobas 8000)測(cè)定總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、HDL-C、空腹血糖、血肌酐、血尿素氮、血尿酸、白蛋白水平。另一份標(biāo)本在3 500 r/min下離心10 min，分離血清，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清ANGPTL8水平，嚴(yán)格按照ANGPTL8檢測(cè)試劑盒(廠家：上海武昊生物科技有限公司；貨號(hào)：SEW803Mu-96T；生產(chǎn)批號(hào)：20190112)說明書進(jìn)行操作。

1.2.3 頸動(dòng)脈彩色多普勒超聲檢查：入院后，于治療前應(yīng)用東芝SSA-770A彩色多普勒超聲診斷儀檢查患者頸動(dòng)脈，探頭頻率為5.0 MHz～10.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，在頸后部墊枕，使患者頭部后仰偏向檢查對(duì)側(cè)，充分暴露頸動(dòng)脈，依次檢查頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉處血管長(zhǎng)軸和短軸，測(cè)量頸動(dòng)脈IMT，取兩側(cè)的平均值計(jì)算。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；采用Pearson檢驗(yàn)進(jìn)行相關(guān)性分析；采用多因素Logistic回歸模型分析慢性腎臟病3～5期患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素；采用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評(píng)估血生化指標(biāo)和血清ANGPTL8水平診斷慢性腎臟病3～5期患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的價(jià)值，并采用DeLong檢驗(yàn)比較曲線下面積。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者臨床資料和血清學(xué)指標(biāo)的比較 動(dòng)脈硬化組患者的MAP、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、空腹血糖、血清ANGPTL8水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料和血清學(xué)指標(biāo)的比較

2.2 慢性腎臟病3～5期患者血清ANGPTL8水平與MAP、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、空腹血糖、頸動(dòng)脈IMT的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，慢性腎臟病3～5期患者血清ANGPTL8水平與MAP、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、空腹血糖、頸動(dòng)脈IMT均呈正相關(guān)(r=0.434、0.507、0.487、0.512、0.443、0.532，P=0.014、<0.001、=0.004、<0.001、=0.012、=0.003)。

2.3 慢性腎臟病3～5期患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的影響因素 以慢性腎臟病3～5期患者是否合并動(dòng)脈硬化為因變量(是=1，否=0)，以表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量，賦值如下(均以153例患者的平均水平作為分界值)：MAP(≥104.81 mmHg=1，<104.81 mmHg=0)、總膽固醇(≥5.06 mmol/L =1，<5.06 mmol/L=0)、三酰甘油(≥2.10 mmol/L=1，<2.10 mmol/L=0)、LDL-C(≥3.36 mmol/L=1，<3.36 mmol/L=0)、空腹血糖(≥5.53 mmol/L=1，<5.53 mmol/L=0)、血清ANGPTL8(≥25.60 ng/mL=1，<25.60 ng/mL=0)，納入多因素Logistic回歸模型中進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，總膽固醇水平≥5.06 mmol/L、LDL-C水平≥3.36 mmol/L、血清ANGPTL8水平≥25.60 ng/mL是慢性腎臟病3～5期患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見表2。

表2 慢性腎臟病3～5期患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的多因素Logistic回歸分析

2.4 血清ANGPTL8水平、總膽固醇水平、LDL-C水平對(duì)慢性腎臟病3～5期患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的診斷價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清ANGPTL8水平、總膽固醇水平、LDL-C水平診斷慢性腎臟病3～5期患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的曲線下面積分別為0.832、0.672、0.578(均P<0.05)，靈敏度分別為90.25%、74.98%、64.37%，特異度分別為85.76%、71.37%、58.76%。血清ANGPTL8水平診斷慢性腎臟病3～5期患者的曲線下面積大于總膽固醇水平、LDL-C水平診斷的曲線下面積(z=2.321，P=0.005；z=2.542，P=0.002)。見表3和圖1。

表3 血清ANGPTL8、總膽固醇、LDL-C水平對(duì)慢性腎臟病3～5期患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的診斷價(jià)值

圖1 血清ANGPTL8水平、總膽固醇水平、LDL-C水平診斷慢性腎臟病3～5期患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的ROC曲線

3 討 論

當(dāng)病情進(jìn)展至3期后，慢性腎臟病患者的腎小球?yàn)V過率明顯降低，乏力、食欲不振、夜尿增多、惡心嘔吐、水腫等臨床癥狀和體征明顯，嚴(yán)重時(shí)甚至出現(xiàn)水電解質(zhì)紊亂、腎性骨病、貧血、動(dòng)脈硬化及其他心血管疾病等并發(fā)癥[8]。其中動(dòng)脈硬化是慢性腎臟病的主要并發(fā)癥之一，其所引起的心血管疾病是造成慢性腎臟病患者死亡的首要原因[9]。目前認(rèn)為慢性腎臟病患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的主要機(jī)制有：(1)慢性腎臟病患者脂質(zhì)代謝異常，血液中的脂質(zhì)浸潤(rùn)動(dòng)脈內(nèi)膜，引起動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化[10]；(2)慢性腎臟病患者機(jī)體的微炎癥狀態(tài)刺激動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)和黏附分子，導(dǎo)致動(dòng)脈硬化[11]；(3)慢性腎臟病尤其是慢性腎臟病3～5期患者存在鈣磷代謝失調(diào)，高磷血癥可以導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)氧化應(yīng)激損傷，引發(fā)動(dòng)脈硬化[12]；(4)糖尿病腎病所致的慢性腎臟病3～5期患者血糖水平異常，這導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞玻璃樣變，引發(fā)動(dòng)脈硬化[13]。

ANGPTL8是近年來新發(fā)現(xiàn)的一種分泌性糖蛋白，其編碼基因位于人類第19號(hào)染色體開放閱讀框80對(duì)應(yīng)的內(nèi)含子[14]。研究表明，ANGPTL8主要在皮下脂肪、腎臟、小腸、心臟與性腺周圍組織中高度表達(dá)，是參與葡萄糖代謝和脂質(zhì)代謝的重要分子[15]。Zhang等[16]報(bào)告，ANGPTL8在敲除血管生成素基因小鼠高脂肪飲食飼養(yǎng)后的脂質(zhì)代謝和激素調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用。本研究結(jié)果顯示，動(dòng)脈硬化組血清ANGPTL8水平高于對(duì)照組，且血清ANGPTL8水平與頸動(dòng)脈IMT呈正相關(guān)(P<0.05)，提示血清ANGPTL8水平可能與慢性腎臟病3～5期患者發(fā)生動(dòng)脈硬化密切相關(guān)，這與申曉平等[17]和武悅等[18]的研究結(jié)果相符。此外，動(dòng)脈硬化組MAP、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、空腹血糖水平均高于對(duì)照組(均P<0.05)。MAP是機(jī)體一個(gè)心動(dòng)周期中動(dòng)脈血壓的平均值，與血管舒縮功能密切相關(guān)，可以反映動(dòng)脈硬化情況，因此動(dòng)脈硬化組MAP水平較高。而總膽固醇、三酰甘油、LDL-C水平異常升高是動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生的危險(xiǎn)因素[19]，故慢性腎臟病3～5期動(dòng)脈硬化患者的總膽固醇、三酰甘油、LDL-C水平升高。高血糖可通過促進(jìn)氧化、產(chǎn)生氧自由基、抑制人體內(nèi)皮細(xì)胞DNA合成等多種機(jī)制引起血管壁的損害，進(jìn)而造成血管內(nèi)皮細(xì)胞的抗血小板聚集能力受損，并可促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞、單核-巨噬細(xì)胞分泌炎癥因子，最終促進(jìn)并加重斑塊形成而引發(fā)動(dòng)脈硬化[20]，因此動(dòng)脈硬化患者的空腹血糖水平更高。

研究表明，ANGPTL8過表達(dá)小鼠的脂蛋白脂肪酶活性降低，三酰甘油水平升高，而ANGPTL8基因敲除小鼠的脂蛋白脂肪酶活性增強(qiáng)，三酰甘油水平降低，說明ANGPTL8可以通過抑制脂蛋白脂肪酶的活性，降低三酰甘油的清除速度，從而引起血脂代謝紊亂[16]。ANGPTL8還可以與胰島B細(xì)胞結(jié)合，并通過上調(diào)胰島素介導(dǎo)的蛋白激酶B信號(hào)通路相關(guān)蛋白磷酸化并調(diào)控糖原合成過程來影響機(jī)體糖代謝，導(dǎo)致動(dòng)脈內(nèi)皮細(xì)胞玻璃樣變[21]。ANGPTL8還可以促進(jìn)同家族成員ANGPTL3的切割，并與ANGPTL3形成復(fù)合物，協(xié)同抑制脂蛋白脂肪酶活性，導(dǎo)致機(jī)體三酰甘油、LDL-C水平增高[22]。本研究結(jié)果顯示，慢性腎臟病3～5期患者血清ANGPTL8水平與MAP、總膽固醇、三酰甘油、LDL-C、空腹血糖水平均呈正相關(guān)(均P<0.05)，原因可能與上述分析有關(guān)。本研究還分析了慢性腎臟病3～5期患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，結(jié)果顯示，總膽固醇水平≥5.06 mmol/L、LDL-C水平≥3.36 mmol/L、血清ANGPTL8水平≥25.60 ng/mL是慢性腎臟病3～5期患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。目前已有研究表明總膽固醇、LDL-C水平異常升高會(huì)增加動(dòng)脈硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而ANGPTL8則可以通過影響機(jī)體糖脂代謝增加動(dòng)脈硬化的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23]。

ROC曲線分析結(jié)果顯示，血清ANGPTL8水平診斷慢性腎臟病3～5期患者發(fā)生動(dòng)脈硬化的靈敏度與特異度均高于85%，曲線下面積大于0.8，且大于總膽固醇、LDL-C水平診斷的曲線下面積(均P<0.05)，提示血清ANGPTL8水平可以較為敏感、準(zhǔn)確地診斷慢性腎臟病3～5期動(dòng)脈硬化的發(fā)生情況。在臨床診斷中僅依靠超聲檢查難以覆蓋機(jī)體全部血管，也不能反映動(dòng)脈硬化的病變過程，且存在一定主觀性。而血清ANGPTL8水平的檢測(cè)具有操作方便、可反復(fù)進(jìn)行、可動(dòng)態(tài)觀察的優(yōu)點(diǎn)，具有很好的應(yīng)用前景。但本研究的病例數(shù)較少，未進(jìn)行ANGPTL8分子生物學(xué)機(jī)制研究，有待于今后進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，發(fā)生動(dòng)脈硬化的慢性腎臟病3～5期患者血清ANGPTL8水平高于無動(dòng)脈硬化者；血清ANGPTL8水平升高是慢性腎臟病3～5期患者出現(xiàn)動(dòng)脈硬化的危險(xiǎn)因素，該指標(biāo)對(duì)慢性腎臟病3～5期患者發(fā)生動(dòng)脈硬化具有一定的診斷價(jià)值。