聶英杰 麥 威 龐瑞康 范郁山

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院，南寧市 530001，電子郵箱：949409179@qq.com)

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2020年4～10月廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院東葛院區(qū)內(nèi)分泌科及針灸科收治的T2DM伴失眠患者80例作為研究對象。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為治療組與對照組，每組40例，治療過程中治療組脫落病例3例，對照組脫落2例，最終治療組37例，對照組38例，兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較(x±s)

1.2 納入、排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)的T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》[11]，患者空腹血糖≥7.0 mmol/L，糖化血紅蛋白≥6.5%，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L；失眠癥診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國失眠癥診斷和治療指南》[12]，入睡困難或睡而易醒、醒后不寐，重者徹夜難眠，連續(xù)3周以上，伴有頭痛、頭暈、煩躁、心悸、乏力等癥狀，影響日常生活。中醫(yī)診斷符合2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[13](試行)中“消渴”“不寐”的診斷標(biāo)準(zhǔn)。消渴表現(xiàn)為口渴多飲、多食易饑、尿中有甜味、形體消瘦等；不寐的表現(xiàn)為入眠困難、易于驚醒、醒后難再入眠，晨醒過早，白天頭腦昏沉，反復(fù)發(fā)作。(2)18歲≤年齡≤80歲。(3)既往未服用過抗失眠藥物，或已停藥7 d以上。(4)糖尿病病程3個月以上。(5)患者對本研究知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)不能配合針灸治療，或者經(jīng)評估在針灸過程中可能出現(xiàn)意外事件的患者；(2)生命體征不平穩(wěn)，合并處于急性期的心、肺、肝、腎或其他嚴(yán)重疾病者；(3)因其他嚴(yán)重原發(fā)性疾病導(dǎo)致睡眠障礙者，以及既往有精神疾病史者；(4)近1個月內(nèi)血糖控制不穩(wěn)定或有糖尿病酮癥酸中毒以及嚴(yán)重感染者；(5)妊娠及哺乳期的婦女。

1.2.3 脫落標(biāo)準(zhǔn)：(1)治療過程中，依從性差或接受其他可能影響本研究的治療者；(2)出現(xiàn)暈針、針刺部位感染、皮膚肌肉損傷等不良反應(yīng)，不能繼續(xù)參與治療者；(3)病情惡化或出現(xiàn)與本研究無關(guān)的嚴(yán)重疾病者。

1.3 治療方法 兩組患者均保持原降糖方案，如控制飲食、適當(dāng)運(yùn)動、口服降糖藥物、皮下注射胰島素等治療，以維持血糖穩(wěn)定。囑患者規(guī)律作息，調(diào)暢情志，忌可能對睡眠產(chǎn)生影響的刺激性食物,并給予睡眠衛(wèi)生宣教。對照組在此基礎(chǔ)上口服阿普唑侖片(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字：H32020215)，0.4 mg/次，睡前溫水送服。治療組在控制血糖治療的基礎(chǔ)上給予針灸治療。主穴：然谷、三陰交、關(guān)元、內(nèi)關(guān)，采用朱璉抑制Ⅱ型針法進(jìn)行操作；配穴：風(fēng)池、睛明、申脈、照海，采用平補(bǔ)平瀉針刺方法。兩組均以治療1周為1療程，共治療4個療程，均分別于治療前、治療結(jié)束時觀察各項指標(biāo)。

針刺操作：患者取仰臥位，用75%醫(yī)用酒精消毒所選穴位皮膚及術(shù)者手指，選用0.25 mm×40 mm毫針(蘇州華佗牌針灸針)，主穴采用朱璉抑制Ⅱ型針法進(jìn)行操作，以“緩慢捻進(jìn)法”進(jìn)針，在針尖未接觸皮膚時，以“指實”手法捏緊針柄，使針在接觸皮膚時保持“近、輕、穩(wěn)”的狀態(tài)，當(dāng)針尖接觸皮膚后，以“指虛”手法使手指稍放松，并以左、右180°角度捻針，幾秒鐘后，停留一下，再以“指實”“指虛”手法，反復(fù)交替，逐漸將針捻進(jìn)皮下后開始行針。行針有“進(jìn)、退、捻、留、搗”5種手法，以“進(jìn)”法將針下插，當(dāng)患者有感覺或得氣后，則將此進(jìn)針深度分為“天、人、地”三部，即“淺、中、深”三層，逐層行“退”法上提，即為“進(jìn)一分退三分”，注意在“進(jìn)”“退”時行 “捻”法，將針不斷轉(zhuǎn)動。若行針時患者沒有產(chǎn)生針感則采用“搗”法，將針快速一起一落上下?lián)v動來探索和加強(qiáng)針感。重復(fù)上述“進(jìn)、退、捻”操作，直至患者出現(xiàn)局部放散性的輕度酸、麻或抓緊感后則行針結(jié)束，留針15 min后緩慢平拔出針，不按針孔[14-15]。配穴申脈、照海以直刺進(jìn)針，采取平補(bǔ)平瀉手法，留針30 min，風(fēng)池進(jìn)針時向鼻尖方向斜刺1 cm，睛明針刺時囑患者閉目，將眼球向外推開固定后于眼眶和眼球之間緩慢直刺約0.5 cm，不提插捻轉(zhuǎn)，留針2 s，出針后用棉簽按壓針孔5 min。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 睡眠質(zhì)量和臨床癥狀：分別于治療前、治療4個療程后收集指標(biāo)。(1)采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[16]評價睡眠質(zhì)量。該評分內(nèi)容有主觀睡眠質(zhì)量、睡眠潛伏期、睡眠持續(xù)性、習(xí)慣性睡眠效率、睡眠紊亂、白天功能紊亂(未納入“催眠藥物應(yīng)用”評價)6項，共18分,得分越高表示睡眠質(zhì)量越差。(2)采用中醫(yī)證候積分量表評價臨床癥狀改善情況。自行選取T2DM伴失眠患者5個常見癥狀進(jìn)行評估，包括入睡困難、多夢易醒、口渴喜飲、五心煩熱、倦怠乏力。按照無、輕、中、重度分別給0、1、2、3分,總分15分，得分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.4.2 療效評定：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[17]中有關(guān)治療失眠的臨床試驗改善標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評定，PSQI評分較治療前降低≥80%為痊愈；PSQI 評分較治療前降低≥50%但<80%為顯效；PSQI 評分較治療前降低≥20%但<50%為有效；PSQI 評分較治療前降低<20%或患者臨床癥狀未改善甚至加重為無效?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，比較采用χ2檢驗；正態(tài)分布的計量資料以(x±s)表示，比較采用獨立樣本t檢驗，同組治療前后比較采用配對t檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療前后PSQI評分比較 治療前，兩組患者PSQI總分及各維度評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，兩組患者PSQI總分及各維度評分均降低(P<0.05)，治療組PSQI總分、睡眠質(zhì)量、日間功能障礙、睡眠時間、睡眠效率評分均低于對照組(均P<0.05)，兩組入睡時間和睡眠障礙評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后PSQI 評分比較(x±s,分)

組別n睡眠障礙治療前治療后t值P值日間功能障礙治療前治療后t值P值睡眠時間治療前治療后t值P值治療組372.65±0.481.24±0.809.176<0.0012.68±0.471.22±0.829.361<0.0012.60±0.501.46±0.658.438<0.001對照組382.66±0.481.58±0.727.671<0.0012.74±0.451.61±0.867.229<0.0012.47±0.511.79±0.665.052<0.001 t值-0.083-1.915-0.575-2.0081.043-2.175P值0.9340.060 0.5670.0480.3000.033

組別n睡眠效率治療前治療后t值P值治療組372.60±0.551.27±0.778.515<0.001對照組382.50±0.511.63±0.676.345<0.001 t值0.774-2.164P值 0.4410.034

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較 治療前，兩組患者中醫(yī)證候各項積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)；治療后，治療組各項積分均較治療前下降，其中多夢易醒、口渴喜飲、五心煩熱、倦怠乏力積分均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較(x±s,分)

續(xù)表3

2.3 兩組患者臨床療效比較 治療組總有效率為89.19%(33/37)高于對照組的68.42%(26/38)(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

3 討 論

糖尿病伴失眠屬于中醫(yī)“消渴不寐”范疇，由長期陰津虧耗，燥熱偏盛，出現(xiàn)營衛(wèi)失衡，機(jī)體陰陽調(diào)節(jié)紊亂，臟腑氣血虧耗所致，表現(xiàn)為體內(nèi)營衛(wèi)運(yùn)動變化失衡,如《三消論》云：“消渴者……燥熱郁盛之所成也……熱盛傷陰致令消渴?！盩2DM伴失眠患者因消渴而出現(xiàn)陰液耗傷，導(dǎo)致營衛(wèi)的盛衰變化，進(jìn)而使睡眠調(diào)節(jié)紊亂，如《靈樞·營衛(wèi)生會》曰：“營衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑?！睜I衛(wèi)之氣正常運(yùn)行，衛(wèi)氣日滿則精，營氣夜盛則夜瞑。相反，營陰消耗則難以養(yǎng)神，衛(wèi)陽偏盛而相對亢奮難以潛入陰分，陰陽失去流行方向無所依靠而失眠。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，糖尿病患者血液黏度高、流速慢，微小血管血流不暢，神經(jīng)長期營養(yǎng)供應(yīng)不足，易出現(xiàn)紊亂，進(jìn)而發(fā)生失眠[18]。糖尿病患者膽堿能神經(jīng)元和腎上腺能神經(jīng)元活動減少，使額葉皮質(zhì)中與睡眠有關(guān)的5-羥色胺含量降低而失眠[19]。睡眠質(zhì)量差會刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)分泌大量兒茶酚胺，導(dǎo)致患者血糖進(jìn)一步升高[20]。失眠可導(dǎo)致晝夜自穩(wěn)態(tài)的功能失調(diào)，使胰島的動態(tài)調(diào)節(jié)功能紊亂，不能正常發(fā)揮對血糖的合成、轉(zhuǎn)化、消耗作用[21-22]。因此，調(diào)節(jié)睡眠對控制患者血糖水平有一定作用，值得引起臨床重視。

朱璉針法是基于巴普洛夫神經(jīng)反射作用機(jī)制的針刺手法，通過調(diào)節(jié)神經(jīng)的興奮或抑制功能而達(dá)到治療疾病的目的，其中抑制型手法能發(fā)揮神經(jīng)抑制作用，調(diào)節(jié)神經(jīng)的自我修復(fù)和代償機(jī)能，改善患者內(nèi)分泌系統(tǒng)功能[23]，從而改善糖尿病伴失眠患者睡眠質(zhì)量。治療時一般選取2～4個穴位，應(yīng)用緩慢捻轉(zhuǎn)手法，保持平穩(wěn)，使患者感到局部或有放射性的輕度酸麻脹針感，刺激強(qiáng)度中等，患者易于接受。糖尿病伴失眠的病理機(jī)制是過高的血糖水平導(dǎo)致神經(jīng)過度興奮，使血漿皮質(zhì)醇水平上升，交感神經(jīng)興奮，其所支配的下丘腦-垂體-腎上腺軸激活加速而活躍度增加,導(dǎo)致腎上腺的加速合成與分泌,表現(xiàn)為患者過度覺醒，睡眠時間減少[24]。針對糖尿病伴失眠病因的特點，本研究選用朱璉抑制Ⅱ型針法，能夠抑制神經(jīng)興奮，調(diào)節(jié)體內(nèi)激素水平，抑制應(yīng)激作用。本研究選取然谷、三陰交、關(guān)元、內(nèi)關(guān)穴為主穴進(jìn)行針刺，其中“然谷”為足少陰腎經(jīng)的滎穴，主治消渴、煩悶，能夠瀉足少陰之虛火，改善消渴患者因虛火而致煩滿的癥狀；“三陰交”主治陰虛諸證，具有健脾疏肝益腎及三陰共調(diào)作用，助氣血調(diào)和，健脾，助津輸布，補(bǔ)肝腎，滋陰除煩；“關(guān)元”為足三陰經(jīng)與任脈的交會穴,關(guān)元者關(guān)乎元氣,能夠調(diào)節(jié)一身元陰元陽，引火歸元，使虛火有所通行而得散，主治諸虛勞損，能夠調(diào)節(jié)長期失眠患者的精神狀態(tài)?，F(xiàn)代研究也表明，針刺關(guān)元能夠刺激腹部神經(jīng)叢，調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)激素分泌，促進(jìn)胰島素分泌，并能促進(jìn)腹內(nèi)血管血液循環(huán)，加快血糖消耗，降低血糖水平，改善糖尿病伴失眠患者臨床癥狀[25]?！皟?nèi)關(guān)”有清心除煩、寧心安神作用，針對糖尿病虛熱內(nèi)擾的病機(jī)，其既能夠平抑亢盛心陽,又能促進(jìn)心陰恢復(fù),從而使心神寧靜而改善失眠癥狀。另配以風(fēng)池、睛明、申脈、照海，后兩者乃陽蹺脈、陰蹺脈的起止穴[26]，能夠溝通陰陽蹺脈，發(fā)揮陰陽蹺脈蓄溢陰陽，調(diào)節(jié)營衛(wèi)之氣晝夜出入節(jié)律的變化，且有滋腎陰，瀉浮陽的功能，從而達(dá)到治療失眠。現(xiàn)代研究表明，針刺陰陽蹺脈能夠調(diào)節(jié)自身晝夜節(jié)律，調(diào)節(jié)海馬5-羥色胺1A受體水平，使海馬旁回、雙側(cè)小腦后葉激活程度明顯減低，從而影響情緒、睡眠、記憶等功能[27-29]。諸穴相配，共奏協(xié)調(diào)陰陽平衡、滋陰除煩安神之功效，能夠有效改善患者的睡眠質(zhì)量。

本研究觀察運(yùn)用朱璉抑制Ⅱ型針法治療T2DM伴失眠的臨床療效，結(jié)果顯示，采用針刺療法的治療組在改善患者睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠效率以及日間功能障礙方面的效果更好(P<0.05)。在中醫(yī)證候改善方面，治療組在多夢易醒、口渴喜飲、五心煩熱、倦怠乏力方面的改善較對照組更優(yōu)(P<0.05)，治療組總有效率89.19%(33/37)明顯高于對照組68.42%(26/38)(P<0.05)。結(jié)果提示，運(yùn)用朱璉抑制Ⅱ型針法治療T2DM伴失眠療效顯著。但本研究樣本量較小，數(shù)據(jù)存在一定偏倚，并且療效評定僅依靠于主觀評分量表，缺少對患者睡眠時腦電圖的監(jiān)測和睡眠結(jié)構(gòu)的觀察，今后應(yīng)增加相應(yīng)評估標(biāo)準(zhǔn)；受到實驗經(jīng)費(fèi)及患者住院時間影響，未能進(jìn)行長期的隨訪觀察評估遠(yuǎn)期治療效果，應(yīng)增加對療效的最終觀察；本研究只對患者睡眠質(zhì)量進(jìn)行評估，缺少對患者血糖情況的觀察，且血糖受用藥、飲食、運(yùn)動等方面的影響，若能觀察患者血糖變化情況，能更全面評定T2DM伴失眠患者的臨床療效。