李曼曼 王 偉 吳鴻波 臧莉莉 趙晶晶 張 迪 李麗華

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京潞河醫(yī)院兒童中心，北京市 101149，電子郵箱：liman2011@126.com)

顱內(nèi)出血是新生兒期常見(jiàn)的腦損傷，病情進(jìn)展快，嚴(yán)重者可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，如腦積水、腦癱、智力及運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后等，甚至危及生命，影響患兒的生活質(zhì)量，給其家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[1]。顱內(nèi)出血多見(jiàn)于早產(chǎn)兒，目前國(guó)內(nèi)外研究較多的是早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血，足月兒顱內(nèi)出血多因無(wú)臨床癥狀而易漏診[2-4]。生命質(zhì)量被廣泛應(yīng)用于研究慢性病、腫瘤患者和各種特殊群體的生命狀況，可為疾病預(yù)防、治療和干預(yù)提供參考依據(jù)[5]。近年來(lái)兒童生命質(zhì)量評(píng)價(jià)受到越來(lái)越多的關(guān)注。大部分顱內(nèi)出血的足月兒預(yù)后良好，但其生命質(zhì)量與正常足月兒是否一樣，尚未見(jiàn)相關(guān)研究報(bào)告。故本研究探討足月兒顱內(nèi)出血的發(fā)生情況、危險(xiǎn)因素及對(duì)其遠(yuǎn)期生命質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2016年1月至2018年10月于我院新生兒科住院，并通過(guò)頭顱超聲、CT或頭顱核磁共振確診為顱內(nèi)出血的152例足月兒(觀察組)，排除合并先天畸形、腦發(fā)育異常和遺傳代謝病的患兒。另選取我院同期無(wú)顱內(nèi)出血的304例健康足月兒(對(duì)照組)，排除合并感染、低血糖、先天畸形、腦發(fā)育異常和遺傳代謝病的患兒。觀察組中男嬰77例，女?huà)?5例，出生體重2 100～4 480(3 344.9±484.9)g，出生時(shí)胎齡37.0～41.4(39.1±1.1)周，孕母年齡20～44(30.7±4.6)歲。對(duì)照組中男嬰154例，女?huà)?50例，出生體重2 500～4 750(3 418.3±350.7)g，出生時(shí)胎齡37.0～41.4(39.1±0.9)周，孕母年齡22～44(31.1±4.0)歲。兩組新生兒的性別、出生體重、出生時(shí)胎齡和孕母年齡等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)?；純杭覍倬鶎?duì)本研究知情同意，本研究已通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(批號(hào)：2020-LHKY-070-02)。

1.2 研究方法

1.2.1 臨床資料收集：(1)收集研究時(shí)段內(nèi)我院產(chǎn)科分娩的足月兒總例數(shù)。(2)收集兩組新生兒及其母親的臨床資料，如孕母合并妊娠期高血壓、孕母合并妊娠期糖尿病、孕母合并血液高凝狀態(tài)、胎位不正、胎膜早破、羊水污染、前置胎盤(pán)、臍帶異常等情況，新生兒中巨大兒、小于胎齡兒例數(shù)，以及合并宮內(nèi)窘迫、代謝性酸中毒、窒息、分娩方式、機(jī)械通氣、凝血功能障礙等情況。

1.2.2 生命質(zhì)量評(píng)價(jià)：通過(guò)電話隨訪的方式，使用兒童生命質(zhì)量測(cè)定量表(Pediatric Quality of Life Inventory，PedsQL)4.0中文版普適性核心量表(通過(guò)http://www.pedsql.org/下載)對(duì)兩組兒童2～4歲時(shí)的遠(yuǎn)期生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包含4個(gè)維度共23個(gè)條目，其中生理功能8個(gè)條目、情感功能5個(gè)條目、社交功能5個(gè)條目、角色功能5個(gè)條目。因新型冠狀病毒肺炎疫情影響，大多數(shù)兒童均未上幼兒園，故本研究剔除量表中的角色功能維度。每個(gè)條目均是詢問(wèn)家長(zhǎng)該兒童最近1個(gè)月內(nèi)某個(gè)事件發(fā)生的頻率，均以5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行計(jì)分。0級(jí)表示從來(lái)沒(méi)有，計(jì)為100分；1級(jí)表示幾乎沒(méi)有，計(jì)為75分；2級(jí)表示有時(shí)候有，計(jì)為50分；3級(jí)表示經(jīng)常有，計(jì)為25分；4級(jí)表示幾乎一直都有，計(jì)為0分。分值越高表示生命質(zhì)量越好。各條目計(jì)分之和為該維度的總分，每個(gè)維度的總分除以該維度條目數(shù)為該維度均分，3個(gè)維度總分之和除以3個(gè)維度的總條目數(shù)為量表總均分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法；采用Logistic回歸模型進(jìn)行危險(xiǎn)因素分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 足月兒顱內(nèi)出血的發(fā)生情況及發(fā)病類(lèi)型 2016年1月至2018年10月我院產(chǎn)科分娩的足月兒共12 089例，其中由產(chǎn)科分娩轉(zhuǎn)入新生兒科的顱內(nèi)出血足月兒共152例，占我院產(chǎn)科同期分娩足月兒的1.3%。152例顱內(nèi)出血足月新生兒中，發(fā)生腦室周?chē)?腦室內(nèi)出血(periventricular-intraventricular hemorrhage，PV-IVH)73例(48.0%)，根據(jù)Papile分級(jí)法[6]分級(jí)，其中Ⅰ級(jí)出血37例，Ⅱ級(jí)出血32例，Ⅲ級(jí)出血4例；此外，發(fā)生硬膜下出血(subdural hemorrhage,SDH)54例(35.5%)，發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血2例(1.3%)，發(fā)生腦實(shí)質(zhì)出血4例(2.6%)，發(fā)生小腦出血2例(1.3%)，發(fā)生多部位出血17例(11.2%)。

2.2 足月兒發(fā)生SDH的危險(xiǎn)因素 單因素分析結(jié)果顯示，產(chǎn)鉗助產(chǎn)、陰道分娩、胎位不正、羊水污染、窒息、宮內(nèi)窘迫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙可能與足月兒發(fā)生SDH有關(guān)(均P<0.05)，見(jiàn)表1。將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量(賦值均為:否=0，是=1)，將足月兒發(fā)生SDH情況作為因變量(賦值為:否=0，是=1)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，產(chǎn)鉗助產(chǎn)、陰道分娩是足月兒發(fā)生SDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見(jiàn)表2。

表1 足月兒發(fā)生SDH的單因素分析[n(%)]

表2 足月兒發(fā)生SDH的多因素Logistic回歸分析

2.3 足月兒發(fā)生PV-IVH的危險(xiǎn)因素 單因素分析結(jié)果顯示，小于胎齡兒、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、孕母合并妊娠期高血壓、羊水污染、窒息、宮內(nèi)窘迫、代謝性酸中毒、凝血功能障礙可能與足月兒發(fā)生PV-IVH有關(guān)(均P<0.05)，見(jiàn)表3。將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量(賦值均為:否=0，是=1)，將足月兒發(fā)生PV-IVH情況作為因變量(賦值為:否=0，是=1)，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，小于胎齡兒、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫是足月兒發(fā)生PV-IVH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，見(jiàn)表4。

表3 足月兒發(fā)生PV-IVH的單因素分析[n(%)]

表4 足月兒發(fā)生PV-IVH的多因素Logistic回歸分析

2.4 兩組研究對(duì)象遠(yuǎn)期生命質(zhì)量的比較 對(duì)兩組兒童進(jìn)行電話隨訪評(píng)價(jià)其遠(yuǎn)期生命質(zhì)量。對(duì)照組中，有42例失訪；觀察組中，有28例失訪，其余124例隨訪患兒中，有38例復(fù)查頭部B超或頭顱核磁共振提示顱內(nèi)出血已吸收，有86例未復(fù)查。觀察組兒童量表總均分、生理功能維度均分、情感功能維度均分及社交功能維度均分均低于對(duì)照組兒童(均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組研究對(duì)象遠(yuǎn)期生命質(zhì)量評(píng)分的比較(x±s，分)

3 討 論

足月兒顱內(nèi)出血的臨床癥狀不典型，目前關(guān)于其發(fā)生率的研究結(jié)果不盡相同，從0.27%至26%不等[7-8]。本研究中，我院足月兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.3%，與既往研究結(jié)果[7-8]相符。以往認(rèn)為足月兒顱內(nèi)出血大多由產(chǎn)傷引起，以SDH最為常見(jiàn)[9]，然而隨著圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)水平的提高，SDH的發(fā)生率逐漸降低[10]。近年來(lái)PV-IVH成為足月兒顱內(nèi)出血的常見(jiàn)類(lèi)型，景曉琳等[11]對(duì)足月兒顱內(nèi)出血的研究也證實(shí)了這一結(jié)論。本研究結(jié)果也顯示，152例顱內(nèi)出血足月兒中，PV-IVH共73例(48.0%)，是足月兒顱內(nèi)出血的主要類(lèi)型。與早產(chǎn)兒不同，足月兒PV-IVH多起源于腦室或室管膜下的脈絡(luò)叢血管破裂，而早產(chǎn)兒發(fā)生PV-IVH多是因?yàn)樯l(fā)基質(zhì)發(fā)育不成熟，多種因素導(dǎo)致生發(fā)基質(zhì)血管破裂[12]。本研究結(jié)果顯示，152例顱內(nèi)出血足月兒中SDH仍占一定比例，SDH多因機(jī)械性損傷使硬膜下血竇及附近的血管破裂出血所致，常見(jiàn)于分娩困難的新生兒。因此應(yīng)加強(qiáng)孕期保健，關(guān)注顱內(nèi)出血危險(xiǎn)因素，加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，提高圍產(chǎn)期醫(yī)療水平，盡可能減少顱內(nèi)出血的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，陰道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)是足月兒發(fā)生SDH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)，與既往研究結(jié)果[13]相似。陰道分娩過(guò)程中，胎頭通過(guò)產(chǎn)道時(shí)間較長(zhǎng)、對(duì)產(chǎn)道的擠壓較顯著，導(dǎo)致顱內(nèi)靜脈受到壓迫發(fā)生拉伸而變形，引起橋靜脈和毛細(xì)血管破裂，其中硬腦膜和腦表面血管破裂可引起SDH。既往亦有研究表明陰道分娩和急診剖宮產(chǎn)是早產(chǎn)兒發(fā)生顱內(nèi)出血的獨(dú)立危險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)[14]。產(chǎn)鉗本身會(huì)對(duì)胎兒和陰道產(chǎn)生機(jī)械力，對(duì)胎頭造成劇烈擠壓，可能造成胎兒頭皮水腫、皮下出血、顱內(nèi)出血、面神經(jīng)損傷與顱骨骨折等。隨著產(chǎn)科技術(shù)的發(fā)展，高位產(chǎn)鉗助產(chǎn)與胎頭吸引引起的顱內(nèi)出血明顯減少，但即使沒(méi)有輔助分娩，對(duì)于初產(chǎn)婦和頭盆不稱、產(chǎn)道狹窄的產(chǎn)婦，經(jīng)陰道分娩也會(huì)增加胎兒顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)[15]。因此，提高圍產(chǎn)期醫(yī)療水平和助產(chǎn)技術(shù)，掌握正確的陰道分娩和助產(chǎn)指征，有助于減少足月兒顱內(nèi)出血的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示，足月兒發(fā)生PV-IVH與小于胎齡兒、羊水污染、窒息、代謝性酸中毒、宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)鉗助產(chǎn)等因素有一定關(guān)聯(lián)(均P<0.05)，其中小于胎齡兒、宮內(nèi)窘迫與產(chǎn)鉗助產(chǎn)是足月兒發(fā)生PV-IVH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。小于胎齡兒多由孕母合并癥、孕婦營(yíng)養(yǎng)不良、多胎妊娠、臍帶或胎盤(pán)異常引起，胎兒常存在宮內(nèi)慢性缺氧，易出現(xiàn)圍產(chǎn)期窒息、缺氧、代謝性酸中毒、肺炎、低血糖等并發(fā)癥。窒息缺氧可進(jìn)一步引起代謝性酸中毒。缺氧、酸中毒可損害腦血流的自動(dòng)調(diào)節(jié)功能，形成壓力被動(dòng)性腦血流，導(dǎo)致腦血管擴(kuò)張，引起血管內(nèi)壓增加，毛細(xì)血管破裂，進(jìn)而導(dǎo)致顱內(nèi)出血的發(fā)生；缺氧、酸中毒還可損傷新生兒顱內(nèi)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其通透性增加或破裂出血。因此應(yīng)加強(qiáng)孕期保健，產(chǎn)時(shí)密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)窘迫，盡可能縮短胎兒缺氧的時(shí)間，此外，還需選擇正確的分娩方式，提高助產(chǎn)技術(shù)，減少窒息的發(fā)生并減輕窒息程度，從而減少足月兒顱內(nèi)出血的發(fā)生。

顱內(nèi)出血是早產(chǎn)兒常見(jiàn)的并發(fā)癥，早產(chǎn)兒家屬依從性好，對(duì)孩子的關(guān)注度高。但目前國(guó)內(nèi)對(duì)足月兒顱內(nèi)出血的研究報(bào)告較少，且因足月兒家屬的隨訪依從性差，難以進(jìn)行定期的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育隨訪與復(fù)查。本研究中只有38例顱內(nèi)出血足月兒進(jìn)行了復(fù)查，PedsQL是全球應(yīng)用最廣泛的量表之一[16]，它主要用于測(cè)定2～18歲健康或發(fā)育落后[17]，以及患有腫瘤[18]、癲癇[19]、先天性心臟病[20]、川崎病[21]等急慢性疾病的兒童或青少年的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量。因此本研究采用PedsQL 4.0中文版普適性核心量表對(duì)兩組研究對(duì)象的遠(yuǎn)期生命質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析顱內(nèi)出血是否影響患兒的遠(yuǎn)期生命質(zhì)量。結(jié)果顯示，新生兒期合并顱內(nèi)出血的兒童量表總均分、生理功能維度均分、情感功能維度均分和社交功能維度均分均低于正常兒童(均P<0.05)。這提示對(duì)于足月兒，在新生兒期出現(xiàn)顱內(nèi)出血會(huì)降低其遠(yuǎn)期生命質(zhì)量，其生理功能、情感功能及社交功能均受損。因此，對(duì)于顱內(nèi)出血足月兒，即使無(wú)臨床癥狀，仍需加強(qiáng)關(guān)注其心理及生理健康，定期隨訪其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，以提高患兒的生命質(zhì)量。因新型冠狀病毒肺炎疫情影響，2～4歲的兒童大多未上幼兒園，本研究暫未進(jìn)行角色功能維度的評(píng)價(jià)，新生兒期出現(xiàn)顱內(nèi)出血是否會(huì)影響兒童角色功能仍有待進(jìn)一步研究探討。

綜上所述，足月兒顱內(nèi)出血的發(fā)生率為1.3%，以PV-IVH最為常見(jiàn)，大多數(shù)預(yù)后良好。小于胎齡兒、陰道分娩、產(chǎn)鉗助產(chǎn)與宮內(nèi)窘迫可增加足月兒發(fā)生顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。新生兒期合并顱內(nèi)出血的兒童生命質(zhì)量差于正常兒童，生理功能、情感功能與社交功能均有受損。應(yīng)加強(qiáng)孕期保健，關(guān)注產(chǎn)前危險(xiǎn)因素，掌握正確的陰道分娩與助產(chǎn)指征，產(chǎn)時(shí)密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，加強(qiáng)產(chǎn)兒科合作，提高新生兒窒息復(fù)蘇技術(shù)，從而盡可能減少顱內(nèi)出血的發(fā)生。對(duì)于有顱內(nèi)出血高危因素的患兒應(yīng)及時(shí)行顱腦影像學(xué)檢查，做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)。此外，要重視出院后定期隨訪，監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育情況，關(guān)注患兒的心理及生理健康，以提高患兒的生命質(zhì)量。