張 穎 王俊祥

(河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，石家莊市 050051，電子郵箱：13513317185@139.com)

痛風(fēng)是由單鈉尿酸鹽(monosodium urate，MSU)結(jié)晶沉積引起的炎癥性疾病，是常見的炎癥性關(guān)節(jié)炎類型。國(guó)外研究顯示痛風(fēng)影響了1%～2.5%的成年人，65歲以上男性的患病率高達(dá)7%，85歲以上女性的患病率高達(dá)3%[1-2]。我國(guó)痛風(fēng)的患病率為1%～3%，并逐年上升，且發(fā)病呈年輕化趨勢(shì)[3]。早期診治對(duì)改善痛風(fēng)的預(yù)后有著至關(guān)重要的作用，但由于痛風(fēng)的初期癥狀常無特異性，因此早期診斷仍然存在困難。目前診斷痛風(fēng)的金標(biāo)準(zhǔn)仍然是偏振光顯微鏡下發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)滑液中存在MSU晶體，但由于需要對(duì)患者進(jìn)行侵入性操作，且配備偏振光顯微鏡的醫(yī)療機(jī)構(gòu)較少，加上穿刺本身可能存在假陰性，因此該標(biāo)準(zhǔn)的臨床應(yīng)用受到限制。近年來，肌肉骨骼超聲(musculoskeletal ultrasound，MSUS)、雙能CT等新型影像學(xué)技術(shù)在痛風(fēng)診斷中的應(yīng)用越來越廣泛，2015年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology,ACR)/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(European League Against Rheumatism,EULAR)將超聲發(fā)現(xiàn)雙軌征納入痛風(fēng)的分類標(biāo)準(zhǔn)中[4]。本研究通過對(duì)比痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎和非痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者下肢關(guān)節(jié)病變的超聲影像學(xué)表現(xiàn)，探討MSUS影像學(xué)表現(xiàn)在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入2018年12月至2019年12月因下肢關(guān)節(jié)炎在我院風(fēng)濕免疫科就診并診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的69例患者作為痛風(fēng)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1977年ACR推薦的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[5]和/或2015年ACR/EULAR提出的痛風(fēng)新分類標(biāo)準(zhǔn)[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近期有外傷、手術(shù)或其他原因引起關(guān)節(jié)病變的疾??；(2)合并其他重要臟器病變；(3)妊娠或哺乳期婦女。選取同時(shí)期因下肢關(guān)節(jié)炎就診于我院的73例非痛風(fēng)患者作為對(duì)照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：至少有1個(gè)下肢關(guān)節(jié)受累。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時(shí)合并痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。痛風(fēng)組中，男性62例、女性7例，年齡24～70(43.5±13.9)歲，病程4(1.25，7.00)年；合并高血壓32例(46.4%)，糖尿病11例(15.9%)，缺血性心腦血管疾病4例(5.8%)，尿路結(jié)石19例(27.5%)，腎功能不全10例(14.5%)，血脂異常35例(50.7%)，脂肪肝39例(56.5%)。對(duì)照組中，男性61例、女性12例，年齡18～69(44.4±17.1)歲；類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎40例，脊柱關(guān)節(jié)炎22例，未分化關(guān)節(jié)炎7例，骨關(guān)節(jié)炎2例，成人Still病2例。兩組患者的年齡、性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者均對(duì)本研究知情并簽署知情同意書。

1.2 超聲檢查方法 使用GE公司LOGIQ e R6彩色多普勒超聲儀進(jìn)行檢查，其中檢查膝關(guān)節(jié)時(shí)采用4 MHz～13 MHz線陣探頭，檢查足踝關(guān)節(jié)時(shí)采用8 MHz～18 MHz線陣探頭。所有檢查均由同一名有3年以上MSUS檢查經(jīng)驗(yàn)的風(fēng)濕科醫(yī)師完成，且該醫(yī)師對(duì)所有研究對(duì)象的病情均不知情。按照風(fēng)濕病結(jié)局評(píng)估組織制定的風(fēng)濕病MSUS標(biāo)準(zhǔn)掃描體位和層面[6]，對(duì)所有患者的雙膝、雙踝和雙足關(guān)節(jié)進(jìn)行檢查，其中雙足關(guān)節(jié)包括跗骨間關(guān)節(jié)(主要檢查距舟關(guān)節(jié)和舟楔關(guān)節(jié))、附跖關(guān)節(jié)和第1～5跖趾關(guān)節(jié)，共20個(gè)關(guān)節(jié)。每例患者均需觀察以上20個(gè)關(guān)節(jié)是否存在滑膜炎、關(guān)節(jié)腔積液、腱鞘炎、附著點(diǎn)炎(包括雙側(cè)股四頭肌腱止點(diǎn)、髕腱起點(diǎn)和止點(diǎn)、跟腱止點(diǎn))、雙軌征、痛風(fēng)石、聚集體、骨侵蝕等MSUS影像特征。以上所有MSUS影像特征的判斷標(biāo)準(zhǔn)均遵循風(fēng)濕病結(jié)局評(píng)估組織制定的統(tǒng)一定義[7-8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以[M(P25，P75)]表示，組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 痛風(fēng)組與對(duì)照組MSUS影像特征的比較 痛風(fēng)組出現(xiàn)雙軌征、痛風(fēng)石、聚集體MSUS影像特征的患者比例高于對(duì)照組，出現(xiàn)腱鞘炎MSUS影像特征的患者比例低于對(duì)照組(均P<0.05)；痛風(fēng)組患者出現(xiàn)滑膜炎、腱鞘炎、附著點(diǎn)炎、骨侵蝕MSUS影像特征的關(guān)節(jié)比例均低于對(duì)照組，而出現(xiàn)雙軌征、痛風(fēng)石、聚集體MSUS影像特征的關(guān)節(jié)比例均高于對(duì)照組(均P<0.05)。見表1。

表1 痛風(fēng)組與對(duì)照組患者M(jìn)SUS影像特征的比較[n(%)]

2.2 各MSUS影像特征對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值 以1977年ACR痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)[5]和/或2015年ACR/EULAR痛風(fēng)新分類標(biāo)準(zhǔn)[4]為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)價(jià)各種MSUS影像特征對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值。結(jié)果顯示，MSUS檢查僅表現(xiàn)為腱鞘炎者診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的敏感性(8.7%)和特異性(47.9%)均較低，僅表現(xiàn)為雙軌征或痛風(fēng)石或聚集體者診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的敏感性亦較低(均≤55.1%)而特異性較高(均≥98.6%)，而聯(lián)合試驗(yàn)(超聲表現(xiàn)為痛風(fēng)石、雙軌征、聚集體中任意一項(xiàng)或一項(xiàng)以上者診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎)可將診斷敏感性提高至69.6%，特異性變化不大，為98.6%。見表2。

表2 各種MSUS影像特征對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷價(jià)值[n(%)]

3 討 論

痛風(fēng)是成年男性常見的炎癥性關(guān)節(jié)炎，不同于其他風(fēng)濕性疾病，痛風(fēng)的診斷有金標(biāo)準(zhǔn)，即關(guān)節(jié)滑液中MSU晶體陽性。雖然該金標(biāo)準(zhǔn)具有較高的診斷特異性，但其診斷敏感性不足，臨床應(yīng)用亦受限。有研究表明高達(dá)25%的急性痛風(fēng)患者的關(guān)節(jié)滑液中無MSU結(jié)晶[9]。2015年ACR/EULAR提出的痛風(fēng)新分類標(biāo)準(zhǔn)[4]為評(píng)分診斷標(biāo)準(zhǔn)，包含典型臨床癥狀、血尿酸和影像學(xué)檢查等，評(píng)分≥8分可明確診斷，而雙軌征僅為其中一小部分，臨床出現(xiàn)概率不高，目前臨床診斷痛風(fēng)仍然依賴典型癥狀和血尿酸水平，而并非以雙軌征來明確診斷。本文旨在探討超聲特征性影像學(xué)表現(xiàn)在診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中的價(jià)值，為今后新的痛風(fēng)診斷標(biāo)準(zhǔn)中納入更多的超聲特征性表現(xiàn)并提高其評(píng)分權(quán)重提供參考。

影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展使臨床醫(yī)師能更準(zhǔn)確地診斷痛風(fēng)，相比于傳統(tǒng)的X線和普通CT，雙能CT能識(shí)別MSU并對(duì)其進(jìn)行顏色編碼，但不能檢測(cè)小的MSU結(jié)晶沉積，因此可出現(xiàn)診斷假陰性。國(guó)內(nèi)外均有研究證實(shí)雙能CT檢出MSU結(jié)晶的敏感性低于超聲[10-11]。MSUS不僅可以顯示滑膜炎、骨侵蝕、腱鞘炎等關(guān)節(jié)病變，還能顯示MSU結(jié)晶沉積。超聲發(fā)現(xiàn)雙軌征和痛風(fēng)石被認(rèn)為是痛風(fēng)的標(biāo)志，用于診斷痛風(fēng)具有很高的特異性，但雙軌征和痛風(fēng)石的診斷敏感性卻不高[12]。聚集體也被認(rèn)為是痛風(fēng)的特征性表現(xiàn)之一，盡管目前針對(duì)聚集體有診斷標(biāo)準(zhǔn)，但其觀察者對(duì)聚集體的觀察一致性很差，因此用聚集體判斷痛風(fēng)尚存一定問題[8,13]。

痛風(fēng)可以累及多個(gè)關(guān)節(jié)和軟組織，最常見于下肢，首次發(fā)作多出現(xiàn)在第一跖趾關(guān)節(jié)，但踝關(guān)節(jié)、中足和其他跖趾關(guān)節(jié)也常常受累[14]。既往的研究多集中于第一跖趾關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)，且多為單側(cè)或有癥狀關(guān)節(jié)。本研究選擇了雙下肢的典型區(qū)域，對(duì)包括雙膝、雙踝和雙足共20個(gè)關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。結(jié)果顯示，痛風(fēng)組與對(duì)照組關(guān)節(jié)腔積液、滑膜炎、附著點(diǎn)炎、骨侵蝕的患者比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，提示在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中這些超聲表現(xiàn)并不具有特異性。此外，痛風(fēng)組患者出現(xiàn)滑膜炎、附著點(diǎn)炎、骨侵蝕的關(guān)節(jié)比例低于對(duì)照組，而在腱鞘炎方面，無論是患者比例還是受累關(guān)節(jié)比例，對(duì)照組均顯著高于痛風(fēng)組(均P<0.05)。這可能與對(duì)照組中納入較多類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者有關(guān)，痛風(fēng)多為單關(guān)節(jié)炎，而類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎常累及多個(gè)關(guān)節(jié)，且腱鞘炎是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎公認(rèn)的臨床特征，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中發(fā)生率較高。本研究結(jié)果還顯示，痛風(fēng)組存在痛風(fēng)石、雙軌征、聚集體特征性超聲表現(xiàn)的患者比例和關(guān)節(jié)比例均高于對(duì)照組(均P<0.05)，提示MSU結(jié)晶沉積的這些超聲特征性影像改變對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷與鑒別有較高的價(jià)值。在本研究中，這些MSU結(jié)晶沉積的超聲特征性影像表現(xiàn)單獨(dú)診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎時(shí)具有很高的特異性，接近100%，陽性預(yù)測(cè)值也非常高，但敏感性相對(duì)較低，這與Ogdie等[15]的研究結(jié)果相似。本研究中，雙軌征和聚集體診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的敏感性相對(duì)較低(分別為33.3%和11.6%)，這可能是因?yàn)殡p軌征與軟骨界面征有很強(qiáng)的相似性，為避免出現(xiàn)假陽性，我們對(duì)雙軌征的判斷較為謹(jǐn)慎；雖然大的聚集體很容易被發(fā)現(xiàn)，但較小的聚集體較難識(shí)別。此外，本研究未區(qū)分病程中是否應(yīng)用降尿酸藥物治療，而有研究顯示在降尿酸治療后尿酸鹽沉積的超聲影像會(huì)減弱或消失，因此本研究存在一定的偏倚[16]。

Zufferey等[17]研究發(fā)現(xiàn)，有癥狀的關(guān)節(jié)超聲影像顯示MSU結(jié)晶沉積診斷痛風(fēng)的敏感性和陰性預(yù)測(cè)值僅為60%左右，而多關(guān)節(jié)MSU結(jié)晶陽性對(duì)確診痛風(fēng)的診斷效能較好。目前，用于痛風(fēng)診斷的特定關(guān)節(jié)掃查方案尚無共識(shí)。為了提高診斷敏感性，本研究將MSUS表現(xiàn)為雙軌征、痛風(fēng)石、聚集體任意一項(xiàng)或一項(xiàng)以上者診斷為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎，此法敏感性為69.6%，特異性為98.6%，較上述單一超聲表現(xiàn)的診斷敏感性大大提高，而特異性沒有降低。這提示，聯(lián)合雙軌征、痛風(fēng)石、聚集體的MSUS表現(xiàn)進(jìn)行診斷可以提高對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷效能。

綜上，MSUS是診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的有效方法，其表現(xiàn)為雙軌征、痛風(fēng)石、聚集體對(duì)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷有很高的特異性，三者聯(lián)合可以提高診斷敏感性，在痛風(fēng)的診斷、治療和隨訪中有廣闊的應(yīng)用前景。