鄒 莉 張 潤(rùn) 肖 容 劉曉楚 周小紅

(四川省瀘州市人民醫(yī)院護(hù)理部,瀘州市 646000，電子郵箱：263575623@qq.com)

人口老齡化已經(jīng)成為我國(guó)基本國(guó)情的組成部分，是我國(guó)實(shí)現(xiàn)“兩個(gè)一百年”奮斗目標(biāo)進(jìn)程中必須考慮的一個(gè)長(zhǎng)期變量[1]，如何保障老年人的健康是實(shí)現(xiàn)健康中國(guó)戰(zhàn)略的重點(diǎn)[2]。老年患者身體免疫力降低，多病共患現(xiàn)象突出，而接受精準(zhǔn)扶貧的老年患者作為一個(gè)特殊群體，往往更容易產(chǎn)生如卑微、焦慮、抑郁等負(fù)性情緒,渴望獲得更多的關(guān)懷與服務(wù)[3]。關(guān)愛精準(zhǔn)扶貧老年患者，提升護(hù)理服務(wù)質(zhì)量，有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)貫徹落實(shí)健康扶貧政策，提升精準(zhǔn)扶貧老年患者的醫(yī)療體驗(yàn)感和滿意度[4-5]。Kano模型于20世紀(jì)80年代提出，最先用于分析顧客滿意度，隨著研究的深入，該模型在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)也得到廣泛應(yīng)用。Kano模型可實(shí)現(xiàn)需求的屬性劃分，進(jìn)而有利于精準(zhǔn)識(shí)別服務(wù)對(duì)象的需求。因此，為了了解精準(zhǔn)扶貧老年患者的護(hù)士關(guān)懷行為需求現(xiàn)狀，滿足其護(hù)理關(guān)懷需求，進(jìn)而提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量，本研究采用Kano模型評(píng)估364例接受精準(zhǔn)扶貧的老年患者的護(hù)理關(guān)懷需求現(xiàn)狀，為改善醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理關(guān)懷服務(wù)質(zhì)量提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用便利抽樣的方法，于2020年3～11月抽取在瀘州市3家公立醫(yī)院住院并接受精準(zhǔn)扶貧的老年患者作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡≥60歲;(2)精準(zhǔn)扶貧幫扶對(duì)象(入院證經(jīng)醫(yī)保辦公室審核)；(3)認(rèn)知功能良好，有讀寫或聽說(shuō)能力；(4)自愿參加調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)調(diào)查過(guò)程中不配合或中途退出者；(2)合并其他嚴(yán)重軀體疾病而無(wú)法完成調(diào)查者。

1.2 調(diào)查方法

1.2.1 調(diào)查工具：(1)一般資料調(diào)查表。包括年齡、性別、存活子女?dāng)?shù)、婚姻狀況、文化程度、居住方式、宗教信仰、自評(píng)健康狀況、功能性共患病指數(shù)(Functional Comorbidity Index，F(xiàn)CI)[6]。采用FCI評(píng)估老年人常見疾病的患病情況，患一種病得1分，不患病為0分，指數(shù)越高說(shuō)明患病種類越多[2]。(2)Barthel指數(shù)[7]。采用Barthel指數(shù)評(píng)估老年患者的日常生活活動(dòng)能力(Activities of Daily Life,ADL)， 該量表包含進(jìn)食、洗澡、修飾、穿衣、大便、小便、如廁、轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯10項(xiàng)內(nèi)容，每項(xiàng)內(nèi)容根據(jù)自理程度進(jìn)行評(píng)分，總分為0～100分，得分越高說(shuō)明老年患者的ADL越好。得分≤40分為重度依賴，41～60分為中度依賴，61～99分為輕度依賴，100分為完全自理。(3)領(lǐng)悟社會(huì)支持量表(Perceived Social Support Scale，PSSS)[8]。包括家庭內(nèi)支持、家庭外支持兩個(gè)維度，共12個(gè)條目，采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目1～7分，總分12～84分，得分越高表示感受到的社會(huì)支持越多。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.835。(4)自我感受負(fù)擔(dān)量表(Self-Perceived Burden Scale,SPBS)。采用Cousineau等[9]研發(fā)的SPBS評(píng)估老年患者自我感受到的身體負(fù)擔(dān)、情感負(fù)擔(dān)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，包括3個(gè)維度，共10個(gè)條目。該量表的評(píng)分指標(biāo)為：分值<20分為無(wú)明顯自我感受負(fù)擔(dān)，20～29分為輕度自我感受負(fù)擔(dān)，30～39分為中度自我感受負(fù)擔(dān)，≥40分為重度自我感受負(fù)擔(dān)。該量表的Cronbach α系數(shù)為0.814。(5)護(hù)士關(guān)懷行為需求Kano屬性問(wèn)卷。以達(dá)朝錦等[10]漢化的護(hù)理關(guān)懷行為量表為基礎(chǔ)，采用Kano模型特定的正反向問(wèn)題設(shè)置方法(見表1)，評(píng)估患者的護(hù)理關(guān)懷行為需求。護(hù)理關(guān)懷行為量表包括3個(gè)維度共24個(gè)條目，每個(gè)條目包括正反兩個(gè)問(wèn)題，根據(jù)每個(gè)問(wèn)題的回答結(jié)果，依據(jù)Kano模型需求屬性分類評(píng)估表(表2)，將服務(wù)需求劃分為必備型需求(M)、期望型需求(O)、魅力型需求(A)、無(wú)差異型需求(I)、反向型需求(R)[11]。

表1 Kano問(wèn)卷正反向問(wèn)題設(shè)計(jì)表

表2 改進(jìn)Kano模型需求屬性分析表

1.2.2 質(zhì)量控制：由經(jīng)過(guò)專業(yè)培訓(xùn)的本科及以上學(xué)歷的醫(yī)學(xué)生作為調(diào)查人員，對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一問(wèn)卷調(diào)查。采用現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查及自填問(wèn)卷的形式，調(diào)查前按照知情同意的原則，征求調(diào)查對(duì)象的同意并簽署知情同意書。調(diào)查前由調(diào)查人員采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向調(diào)查對(duì)象介紹問(wèn)卷調(diào)查的目的、意義及填寫方式后，發(fā)放問(wèn)卷。無(wú)法自行填寫問(wèn)卷者，經(jīng)其口述，由調(diào)查人員嚴(yán)格遵其意思代為填寫。問(wèn)卷當(dāng)場(chǎng)發(fā)放，當(dāng)場(chǎng)收回，并嚴(yán)格檢查有無(wú)漏填，及時(shí)更正。本研究共發(fā)放問(wèn)卷400份，收回有效問(wèn)卷364份，有效回收率為91.0%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 17.0、EViews 8.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以(x±s)或[M(P25，P75)]表示；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示。采用Better-Worse系數(shù)[12]評(píng)估老年患者對(duì)于服務(wù)需求的“期待性”和“依賴性”。Better系數(shù)通過(guò)計(jì)算服務(wù)的滿意度系數(shù)(satisfaction index，SI)來(lái)表示，取值在[0,1]之間，值越接近1，表示對(duì)滿意度的提升作用越大；Worse系數(shù)通過(guò)計(jì)算服務(wù)的不滿意度系數(shù)(dissatisfaction index，DSI)來(lái)表示，取值在[-1,0]之間，值越接近-1，表示此需求的缺失所導(dǎo)致滿意度下降的狀況越嚴(yán)重[13-14]。具體計(jì)算公式如下所示：

根據(jù)重要度矩陣分析，通過(guò)Better-Worse系數(shù)來(lái)構(gòu)建要素系數(shù)的象限圖，以|DSI|和SI的平均值為原點(diǎn)劃分四象限，把落在相應(yīng)象限的服務(wù)項(xiàng)目劃分到相應(yīng)的需求分類中，見圖1。

圖1 Better-Worse系數(shù)重要度矩陣圖

2 結(jié) 果

2.1 患者的一般資料 364例患者中，男性157例(43.1%)，女性207例(56.9%)；年齡(76.62±9.07)歲；161例(46.2%)自評(píng)健康狀況不佳；FCI為2(1,4)分；自理能力以輕度依賴為主，占51.1%(186/364)，領(lǐng)悟社會(huì)支持評(píng)分為(51.58±10.04)分，其他資料見表3。

表3 精準(zhǔn)扶貧老年患者的一般資料情況(n=364)

續(xù)表3

2.2 精準(zhǔn)扶貧老年患者的護(hù)理關(guān)懷行為需求情況 在Kano模型改進(jìn)需求屬性劃分下，精準(zhǔn)扶貧老年患者對(duì)24項(xiàng)服務(wù)中的21項(xiàng)具有一定程度的需求，其中包括7項(xiàng)必備型需求(M)、1項(xiàng)期望型需求(O)及13項(xiàng)魅力型需求(A)，其他項(xiàng)為無(wú)差異型需求；從Better-Worse系數(shù)看，支持和保障需求|DSI|值為(0.41±0.14)，SI值為(0.49±0.10)；尊重和聯(lián)系需求|DSI|值為(0.44±0.25)，SI值為(0.57±0.07)；知識(shí)與技能需求|DSI|值為(0.54±0.14)，SI值為(0.52±0.12)。見表4。

表4 精準(zhǔn)扶貧老年患者的護(hù)理關(guān)懷行為需求Kano屬性(n=364)

支持和保障

尊重和聯(lián)系

知識(shí)與技能

2.3 精準(zhǔn)扶貧老年患者的護(hù)理關(guān)懷行為需求的重要度矩陣分布情況 以精準(zhǔn)扶貧老年患者的護(hù)理關(guān)懷行為需求的|DSI|為橫坐標(biāo)，SI為縱坐標(biāo)，以兩系數(shù)的平均值(|-0.448|，0.526)為原點(diǎn)進(jìn)行分割，繪制重要度矩陣圖，結(jié)果顯示，8項(xiàng)服務(wù)為必備屬性，5項(xiàng)服務(wù)為期望屬性，9項(xiàng)服務(wù)為魅力屬性，2項(xiàng)為無(wú)差異屬性。見圖2。

圖2 精準(zhǔn)扶貧老年患者的護(hù)理關(guān)懷行為需求重要度矩陣分布

3 討 論

3.1 精準(zhǔn)扶貧老年患者護(hù)理關(guān)懷行為需求的現(xiàn)狀 本研究結(jié)果顯示，從服務(wù)需求屬性的整體劃分來(lái)看，精準(zhǔn)扶貧老年患者在24項(xiàng)服務(wù)中對(duì)其中21項(xiàng)服務(wù)具有一定的需求，有效需求率為87.5%，其中7項(xiàng)必備型需求(M)、1項(xiàng)期望型需求(O)及13項(xiàng)魅力型需求(A)，說(shuō)明精準(zhǔn)扶貧老年患者對(duì)護(hù)士關(guān)懷服務(wù)的需求具有普遍性，也說(shuō)明精準(zhǔn)扶貧患者對(duì)醫(yī)院護(hù)理關(guān)懷行為的依賴性。該結(jié)果可能與本研究中大部分患者(66.2%，241/364)的自評(píng)健康狀況不好及屬于輕、中、重度不能自理(86.3%，314/364)等因素有關(guān)，這與單欣剛等[15]對(duì)老年患者的研究結(jié)果相似。相較于普通老年人，精準(zhǔn)扶貧老年人的社會(huì)經(jīng)濟(jì)與家庭支持體系更加薄弱，導(dǎo)致其在就醫(yī)時(shí)有著更加強(qiáng)烈的關(guān)懷需求[16]。因此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員應(yīng)該更加注意對(duì)此類人群的心理支持和關(guān)懷。

本研究中，從Better-Worse系數(shù)結(jié)果來(lái)看，24項(xiàng)服務(wù)中有15項(xiàng)服務(wù)呈現(xiàn)出SI>|DSI|，整體表現(xiàn)為對(duì)護(hù)理關(guān)懷行為需求的期待性高于依賴性，可能與本研究中精準(zhǔn)扶貧老年患者的文化程度低，且均為農(nóng)村戶口有關(guān)，此類老年患者由于經(jīng)濟(jì)、文化和社會(huì)經(jīng)歷的不同，其服務(wù)需求往往具有“隱匿性”。從重要度矩陣分布來(lái)看，精準(zhǔn)扶貧老年患者對(duì)護(hù)理關(guān)懷行為需求呈現(xiàn)出“高期待”和“高依賴”的特征。在24項(xiàng)護(hù)理關(guān)懷行為中，有9項(xiàng)服務(wù)劃分為魅力屬性，該需求充分滿足時(shí)能夠極大地提升患者的滿意度，體現(xiàn)了患者對(duì)于護(hù)理關(guān)懷行為的高期待性特征；8項(xiàng)服務(wù)劃分為必備屬性，是患者認(rèn)為必須具備或理所當(dāng)然的功能，體現(xiàn)了精準(zhǔn)扶貧患者最為依賴的服務(wù)內(nèi)容，其滿足與否將對(duì)精準(zhǔn)扶貧老年患者的護(hù)理關(guān)懷行為滿意度產(chǎn)生最為重要的影響，體現(xiàn)出患者的高依賴性特征。

3.2 患者對(duì)不同類別護(hù)士關(guān)懷服務(wù)需求屬性的特征分析 本研究結(jié)果顯示，在支持和保障的10項(xiàng)服務(wù)中，包括2項(xiàng)必備型需求(M)、6項(xiàng)魅力型需求(A)、2項(xiàng)無(wú)差異型需求，其中有7項(xiàng)服務(wù)SI值>|DSI|值，說(shuō)明老年人對(duì)此類服務(wù)的期望性高于依賴性；在重要度矩陣劃分中，有2項(xiàng)分布在第一象限(期望屬性)，有3項(xiàng)分布在第二象限(魅力屬性)，有2項(xiàng)分布在第三象限(無(wú)差異屬性)，僅有3項(xiàng)分布在第四象限(必備屬性)，這提示支持和保障服務(wù)需求在整體上呈現(xiàn)出“低依賴、高期待”的需求屬性特征，提供此類服務(wù)可以較大地提升患者服務(wù)滿意度，其中服務(wù)1的“幫助患者產(chǎn)生積極性的改變”和服務(wù)3的“為患者實(shí)施個(gè)性化護(hù)理”兩項(xiàng)服務(wù)的SI值最高。因此，在臨床工作中，護(hù)理人員應(yīng)為精準(zhǔn)扶貧老年患者提供盡可能多的陪伴和疏導(dǎo)，幫助其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并為其制訂個(gè)性化的護(hù)理措施。

本研究結(jié)果顯示，在尊重和聯(lián)系需求服務(wù)的9個(gè)項(xiàng)目中，包括3項(xiàng)必備性需求(M)、1項(xiàng)期望型需求(O)、5項(xiàng)魅力型需求(A)，有7項(xiàng)服務(wù)SI值>|DSI|值；在重要度矩陣劃分中，有3項(xiàng)分布在第一象限(期望屬性)，有4項(xiàng)分布在第二象限(魅力屬性)，有2項(xiàng)分布在第四象限(必備屬性)，這提示此類服務(wù)呈現(xiàn)出“中依賴、高期待”的特征，提供此類服務(wù)有利于提升精準(zhǔn)扶貧老年患者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的滿意度，反映了在醫(yī)療護(hù)理資源充足的前提下，滿足患者的尊重和聯(lián)系需求能有效提高精準(zhǔn)扶貧老年患者的滿意度。其中項(xiàng)目11的“鼓勵(lì)患者有問(wèn)題時(shí)呼叫”及項(xiàng)目18的“對(duì)患者呼叫快速應(yīng)答服務(wù)”的|DSI|值最高，項(xiàng)目17的“與患者交談服務(wù)”的SI值最高，這說(shuō)明精準(zhǔn)扶貧老年患者對(duì)于護(hù)士快速應(yīng)答需求的依賴性高，對(duì)于護(hù)士的關(guān)心、溝通有著強(qiáng)烈的期望，因此，在工作中護(hù)士應(yīng)該提升患者的應(yīng)答速度，增加與患者溝通的機(jī)會(huì)和時(shí)間，以此來(lái)提高患者的滿意度。

本研究結(jié)果顯示，在知識(shí)與技能服務(wù)的5個(gè)項(xiàng)目中，包括2項(xiàng)必備性需求(M)、2項(xiàng)魅力型需求(A)、1項(xiàng)無(wú)差異型需求，SI值及|DSI|值均超過(guò)0.5，并且其|DSI|值高于其余兩類服務(wù)需求，說(shuō)明精準(zhǔn)扶貧老年患者對(duì)于護(hù)士知識(shí)與技能的依賴性最強(qiáng);在重要度矩陣劃分中，有2項(xiàng)分布在第二象限(魅力屬性)，有3項(xiàng)分布在第四象限(必備屬性)，這提示此類服務(wù)整體呈現(xiàn)出“高依賴、高期待”的特征，此類服務(wù)對(duì)精準(zhǔn)扶貧老年患者滿意度有重要影響，也提示護(hù)理人員需加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”知識(shí)的培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，具備完善的知識(shí)和熟練的操作技術(shù)才能滿足患者的護(hù)理服務(wù)需求。

綜上所述，精準(zhǔn)扶貧老年患者對(duì)護(hù)理關(guān)懷行為的需求整體呈現(xiàn)出高普遍性和高期待性的特征，提示醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)該為精準(zhǔn)扶貧老年患者持續(xù)提供護(hù)理關(guān)懷服務(wù)，并不斷豐富魅力型服務(wù)質(zhì)量和內(nèi)容，以此提升精準(zhǔn)扶貧老年患者的醫(yī)療護(hù)理滿意度，改善其生存質(zhì)量。