付婷婷 孫 晶

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽(yáng) 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110032

盆腔器官脫垂(Pelvic organ prolapse，POP)歸屬于盆底功能障礙性疾病，是指子宮、膀胱及直腸等盆腔器官?gòu)恼Ｎ恢孟陆抵陵幍纼?nèi)或陰道外[1]。腰骶部酸痛或下墜感、排尿困難、尿頻、便秘等癥狀為盆腔器官脫垂的主要臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重情況下，脫出的腫物甚至無(wú)法還納，從而引起感染出現(xiàn)大量膿性分泌物，甚至發(fā)生潰瘍和出血，在嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量的同時(shí)帶來(lái)了極大的心理負(fù)擔(dān)。西醫(yī)目前主要以子宮托、盆底肌肉鍛煉和物理療法等非手術(shù)療法作為盆腔器官脫垂的首要治療方法，但盆底肌肉鍛煉療程較長(zhǎng)且效果并不明顯，患者往往難以堅(jiān)持。有研究發(fā)現(xiàn)[2]子宮托雖然短期療效顯著，但容易產(chǎn)生多種并發(fā)癥。對(duì)于重度的盆腔器官脫垂患者多采取手術(shù)治療，主要有陰道封閉術(shù)及盆底重建術(shù)等方法，但相關(guān)文獻(xiàn)[3-5]表明手術(shù)治療具有一定的局限性、復(fù)發(fā)率較高且價(jià)格昂貴。近年來(lái)，中醫(yī)藥治療盆腔器官脫垂逐漸受到臨床醫(yī)家的關(guān)注，而口服補(bǔ)中益氣湯是其主要的治療方法，具有價(jià)格低廉，接受度高等明顯優(yōu)勢(shì)。但是目前對(duì)補(bǔ)中益氣湯治療盆腔器官脫垂的療效還缺乏相對(duì)可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此本文收集了已公開發(fā)表的補(bǔ)中益氣湯治療盆腔器官脫垂的RCT進(jìn)行系統(tǒng)的評(píng)價(jià)和分析，以期為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略

1.1.1 數(shù)據(jù)庫(kù) 重慶維普數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫(kù)(CNKI)。

1.1.2 檢索詞 盆腔器官脫垂、陰挺、補(bǔ)中益氣湯、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或臨床分析

1.1.3 檢索時(shí)間范圍 各數(shù)據(jù)庫(kù)從建庫(kù)至2021年2月2日。

1.1.4 文獻(xiàn)檢索策略 以CNKI為例：①盆腔器官脫垂OR陰挺；②補(bǔ)中益氣湯；③隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)OR臨床分析；④①AND②AND③。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：運(yùn)用補(bǔ)中益氣湯治療盆腔器官脫垂的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或臨床分析；②研究對(duì)象：符合盆腔器官脫垂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；③干預(yù)措施：觀察組為口服中藥湯劑補(bǔ)中益氣湯，辨證基礎(chǔ)上進(jìn)行加減化裁；或聯(lián)合對(duì)照組的治療措施。對(duì)照組采取單純常規(guī)西醫(yī)治療或手術(shù)治療，常規(guī)西醫(yī)治療包括支持療法(加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)休息、避免重體力勞動(dòng)、保持大便通暢、盆底肌肉鍛煉)、子宮托、盆底治療儀、電刺激及生物反饋治療等；④結(jié)局指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)為臨床總有效率，即(治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。次要指標(biāo)為中醫(yī)證候積分、盆底功能狀況等。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①補(bǔ)中益氣湯作為輔助治療方法的文獻(xiàn)；②動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類、報(bào)道類、專家經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類以及綜述類文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)(保留一篇文獻(xiàn))；④數(shù)據(jù)結(jié)果不全的文獻(xiàn)。

1.4 資料提取 首先根據(jù)相關(guān)主題詞在各數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索文獻(xiàn)，選出重復(fù)文獻(xiàn)并僅保留其中一篇，然后瀏覽題目和摘要進(jìn)行初篩，剔除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，通讀剩余文獻(xiàn)全文進(jìn)行復(fù)篩，最后在納入的文獻(xiàn)中提取第一作者、年份、樣本量、觀察組與對(duì)照組干預(yù)措施、療程及結(jié)局指標(biāo)(包括臨床總有效率、中醫(yī)證候積分、盆底功能狀況)等基本信息。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入文獻(xiàn)質(zhì)量的評(píng)估采用改良 Jadad 評(píng)分量表完成，量表共涉及4條條目：隨機(jī)序列的產(chǎn)生、隨機(jī)化隱藏、盲法、退出與失訪，依次按照上述條目根據(jù)“是”(2分)、“不清楚”(1分)、“否”(0分)進(jìn)行評(píng)分，所評(píng)分?jǐn)?shù)越高表明文獻(xiàn)質(zhì)量越高。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析 運(yùn)用Rev Man 5.3軟件對(duì)結(jié)局指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析。臨床總有效率、盆底肌力等二分類變量采用比值比(OR)及95%CI可信區(qū)間進(jìn)行分析；中醫(yī)證候積分、盆底肌電壓等連續(xù)型變量采用均數(shù)差(MD)與95%CI可信區(qū)間來(lái)分析。異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果由I2指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，如果I2<50%，說(shuō)明研究結(jié)果具有同質(zhì)性，采用固定效應(yīng)模型；相反，則說(shuō)明研究結(jié)果異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，最后用森林圖分析結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選結(jié)果 按照相應(yīng)檢索式在四個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)中進(jìn)行檢索，共檢索到文獻(xiàn)131篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)剩余56篇，瀏覽題目及摘要后初步篩選出21篇文獻(xiàn)，最后通讀全文選出符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)13篇[6-18]，并提取基本信息，結(jié)果見表1。有9篇文獻(xiàn)[6-10,13-15,17]隨機(jī)分組方法不明確，1篇文獻(xiàn)[12]采用抽簽法隨機(jī)分組，1篇文獻(xiàn)[16]采用雙盲法進(jìn)行隨機(jī)分組，2篇文獻(xiàn)[11,18]運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，所有文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高 。

表1 文獻(xiàn)基本信息

2.2 Meta分析

2.2.1 臨床總有效率 本研究納入的13篇文獻(xiàn)[6-18]均對(duì)臨床總有效率進(jìn)行了報(bào)告，其異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P=0.97、I2=0%，故采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示補(bǔ)中益氣湯或聯(lián)合西醫(yī)療法組的總體有效率高于單純西醫(yī)療法組(OR=4.77,95%CI：3.29,6.92，P<0.00001)，說(shuō)明補(bǔ)中益氣湯或聯(lián)合西醫(yī)療法組的總體有效率明顯優(yōu)于單純西醫(yī)療法組。如圖1所示。

圖1 臨床總有效率森林圖

2.2.2 盆底功能狀況 ①盆底肌力：2篇文獻(xiàn)[13,17]報(bào)告了觀察組與對(duì)照組診治前后的盆底肌力的變化，異質(zhì)性分析結(jié)果：P=0.93，I2=0%，應(yīng)采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明觀察組提高盆底肌力的療效好于對(duì)照組(OR=3.51，95%CI：1.81,6.80,P=0.0002)，提示補(bǔ)中益氣湯或聯(lián)合西醫(yī)療法組對(duì)盆底肌力的提高優(yōu)于單純西醫(yī)療法組。如圖2所示。

圖2 盆底肌力森林圖

②盆底肌電壓：2項(xiàng)研究[13,15]比較了觀察組與對(duì)照組治療前后的盆底肌電壓的變化，異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果：P<0.00001，I2=98%，需采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示觀察組增加盆底肌電壓效果明顯優(yōu)于對(duì)照組(MD=7.56，95%CI：2.72,12.40,P=0.0002)，如圖3所示。這3篇文獻(xiàn)結(jié)果說(shuō)明補(bǔ)中益氣湯或聯(lián)合西醫(yī)療法組對(duì)盆底功能狀況的恢復(fù)效果明顯優(yōu)于單純西醫(yī)療法組。

圖3 盆底肌電壓森林圖

2.2.3 中醫(yī)證候積分 4項(xiàng)研究[7,11-12,14]報(bào)告了觀察組與對(duì)照組治療前后中醫(yī)證候積分的變化，異質(zhì)性分析結(jié)果：P<0.00001，I2=91%，應(yīng)以隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示補(bǔ)中益氣湯或聯(lián)合西醫(yī)療法組中醫(yī)證候積分明顯低于單純西醫(yī)療法組(MD=-1.64，95%CI：-2.13,-1.16,P<0.00001)，說(shuō)明補(bǔ)中益氣湯或聯(lián)合西醫(yī)療法組治療盆腔器官脫垂的效果明顯優(yōu)于單純西醫(yī)療法組。如圖4所示。

圖4 中醫(yī)證候積分森林圖

3 討論

盆腔器官脫垂是中老年婦女的常見病患，發(fā)病率隨著年齡增加呈上升趨勢(shì)[19]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生多與產(chǎn)后過(guò)早進(jìn)行體力勞動(dòng)、妊娠、年齡、分娩以及腹壓增加等因素密切相關(guān)[1]。西醫(yī)治療盆腔器官脫垂具有諸多弊端，而越來(lái)越多的臨床研究[20-21]表明中醫(yī)對(duì)治療盆腔器官脫垂具有顯著的臨床療效，且不良反應(yīng)少，安全性好。中醫(yī)古籍中并未記載“盆腔器官脫垂”，但是根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“陰挺”“產(chǎn)腸不收”“陰脫”等范疇，隋代醫(yī)家巢元方在《諸病源候論》中就曾提出“胞絡(luò)損傷，子臟虛冷，氣下沖則令陰挺出”以及“產(chǎn)而陰脫者，由素有虛冷，因產(chǎn)用力過(guò)度”，他認(rèn)為本病不僅因“氣下沖”所致，也與分娩損傷有關(guān)[22]，現(xiàn)代中醫(yī)家依據(jù)前人經(jīng)驗(yàn)將本病病機(jī)歸為氣虛和腎虛兩類。薛立齋在《校注婦人良方》中依據(jù)“氣下沖”的主因，主用補(bǔ)中益氣湯治療本病。張介賓亦主張以“升補(bǔ)元?dú)?，固澀真陰”作為陰挺的治療原則[23]。因此，臨床上多應(yīng)用補(bǔ)中益氣湯治療本病。

補(bǔ)中益氣湯首見于《脾胃論》，方中重用黃芪為君，以補(bǔ)中益氣、升陽(yáng)舉陷。臣以人參、炙甘草，三藥君臣相伍共奏大補(bǔ)元?dú)庵24]。白術(shù)、當(dāng)歸共為佐藥，以資氣血化生之源令所補(bǔ)之氣有所依附。再加升麻、柴胡，與人參、黃芪共同升提下陷之中氣。陳皮可理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯。本方補(bǔ)氣之余加用升提，可補(bǔ)氣虛，升氣陷，從而有效緩解盆腔器官脫垂癥狀，改善婦女生活質(zhì)量。

該研究共納入隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)13項(xiàng)，總樣本量977例，包括觀察組505例，對(duì)照組472例。分別對(duì)相關(guān)結(jié)局指標(biāo)進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示，口服補(bǔ)中益氣湯或聯(lián)合西醫(yī)療法在提高臨床有效率、降低中醫(yī)證候積分、改善盆底功能狀況等方面療效顯著。相比于單純西醫(yī)治療，補(bǔ)中益氣湯或聯(lián)合西醫(yī)療法治療盆腔器官脫垂效果更好。但由于納入的文獻(xiàn)質(zhì)量普遍不高，療效指標(biāo)較少，且僅有1篇文獻(xiàn)[18]提及觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，3篇文獻(xiàn)[9,14-15]描述了未發(fā)生不良反應(yīng)事件，其余文獻(xiàn)[6-8,10-13,16-17]均未對(duì)不良反應(yīng)進(jìn)行報(bào)告。所以，本研究未能在安全性方面對(duì)補(bǔ)中益氣湯加減或聯(lián)合常規(guī)西醫(yī)療法治療盆腔器官脫垂進(jìn)行評(píng)估，期待在將來(lái)有關(guān)補(bǔ)中益氣湯加減治療盆腔器官脫垂的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中能報(bào)道更多安全性方面的相關(guān)細(xì)節(jié)，進(jìn)一步為補(bǔ)中益氣湯加減治療盆腔器官脫垂提供更多可靠證據(jù)。