劉祖華

摘要：目的 探討、分析關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術(shù)的臨床療效。方法 選擇2018年9月-2020年6月醫(yī)院收治的40例PCL撕裂傷且行膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術(shù)患者的臨床資料，術(shù)后均給予早期物理療法及康復(fù)訓(xùn)練，均完成術(shù)后6～18月隨訪調(diào)查，統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，記錄患者手術(shù)前后不同時(shí)間視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（IKDC）評(píng)分結(jié)果，總結(jié)膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術(shù)的臨床價(jià)值。結(jié)果所有患者平均隨訪時(shí)間（16.2±3.2）月，末次隨訪患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均恢復(fù)正常，范圍為130°～149°，平均（138.3±3.2）度;術(shù)后早期所有患者均未見(jiàn)感染、韌帶松動(dòng)或斷裂及活動(dòng)受限等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，術(shù)后半年無(wú)明顯腫脹;手術(shù)前后不同時(shí)間VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果術(shù)前，患者VAS評(píng)分較高，Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分較低，術(shù)后6月、12月、18月，患者VAS評(píng)分降低，Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分上升，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其術(shù)后12～18月VAS評(píng)分低于術(shù)前及術(shù)后6月，Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分高于術(shù)前及術(shù)后6月，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶損傷重建術(shù)，對(duì)于提高臨床治療系關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷患者的膝關(guān)節(jié)功能，臨床價(jià)值顯著，應(yīng)用價(jià)值高

關(guān)鍵詞：膝關(guān)節(jié)鏡;后交叉韌帶;重建術(shù)

【中圖分類號(hào)】? R686.5【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）14--02

后交叉韌帶 （posterior cruciate ligament，PCL） 是膝關(guān)節(jié)主要韌帶之一，主要作用是限制脛骨后移和膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，限制小腿內(nèi)旋，可對(duì)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性進(jìn)行保持，一旦發(fā)生斷裂，導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)、后直向及側(cè)方失穩(wěn)，對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能造成影響，引發(fā)相關(guān)的并發(fā)癥，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)的其他結(jié)構(gòu)造成損害，更有甚者將會(huì)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)病變[1-2]，影響患者生活質(zhì)量。隨膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展與完善，其操作精細(xì)，創(chuàng)傷小，對(duì)關(guān)節(jié)內(nèi)環(huán)境影響小，且不易感染，目前在前交叉韌帶重建中已獲得肯定的效果[3]?；诖耍瑸樘接戧P(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術(shù)治療的PCL撕裂傷患者的臨床效果，現(xiàn)對(duì)醫(yī)院收治的38例患者的臨床資料進(jìn)行了回顧性分析，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年9月-2020年6月醫(yī)院收治的40例PCL撕裂傷且行膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術(shù)患者的臨床資料。其中男25例，女15例;年齡19～43歲，平均（28.7±3.1）歲;患膝：左膝21例，右膝19例;致傷原因：運(yùn)動(dòng)性損傷16例，車禍傷22例，重物砸傷4例;創(chuàng)傷至手術(shù)時(shí)間3～33周，平均（12.6±3.7）周;40例患者傷后膝關(guān)節(jié)均出現(xiàn)不同程度后向功能性不穩(wěn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>18歲;均經(jīng)MRI檢查顯示后交叉韌帶斷裂;患側(cè)膝關(guān)節(jié)均伴不同程度的疼痛、腫脹、行走打軟腿等體征;后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性;Lachman試驗(yàn)陽(yáng)性;均接受膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術(shù)治療;病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心肝腎肺器質(zhì)性功能障礙者;合并嚴(yán)重精神疾病者;患側(cè)膝關(guān)節(jié)既往有手術(shù)史者;未接受手術(shù)治療者;合并自身免疫功能障礙者;合并凝血功能障礙者;臨床及隨訪資料不完整者。

1.2治療方法

所有患者均行膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶重建術(shù)治療。具體如下：（1）鏡檢：患者給予腰麻聯(lián)合硬膜外麻醉成功后，消毒鋪巾，關(guān)節(jié)鏡入路選擇膝關(guān)節(jié)前內(nèi)、前外側(cè)，存在血塊的首先將血塊清除，清理殘端，顯露PCL止點(diǎn)并適當(dāng)保留殘端，明確PCL的損傷情況，標(biāo)記PCL脛骨和股骨的止點(diǎn)。（2）肌腱準(zhǔn)備：選擇健側(cè)帶有髕骨塊的股四頭肌腱，取髕骨上極正中位置作縱行切口，約5cm長(zhǎng)，將髕骨上極和股四頭肌肌腱暴露，在股四頭肌腱中央位置取長(zhǎng)85mm、寬10mm、厚7mm肌腱，于髕骨上極位置選取長(zhǎng)20mm、寬10mm、厚5mm的骨塊，修整肌腱和骨塊，將肌腱分為寬度1：2兩束，編織成“Y”形重建韌帶，較細(xì)一束用于重建后內(nèi)束，較粗一束用于重建前外束，將股四頭肌肌腱縫合，最后逐層縫合包扎傷口。（3）建立骨隧道：找出PCL股骨內(nèi)髁止點(diǎn)，在右膝1點(diǎn)鐘位置軟骨下5mm處鉆孔，建立9mm的PCL前外側(cè)束骨隧道，在右膝3點(diǎn)鐘方向建立后內(nèi)側(cè)束隧道，隧道距離不能低于5mm。（4）肌腱引入：將編織好的肌腱引入隧道，骨塊端預(yù)留在PCL脛骨止點(diǎn)位置。（5）固定：外旋患肢，取膝關(guān)節(jié)后側(cè)入路，暴露PCL脛骨止點(diǎn)，避免損傷脛神經(jīng)，在PCL股骨止點(diǎn)位置，建立長(zhǎng)20mm、寬10mm、厚5mm骨槽，置入準(zhǔn)備的骨塊，使用松質(zhì)骨螺釘固定，縫合包扎傷口，患肢中立位，使肌腱嵌入骨隧道，屈膝90°，將前外側(cè)肌腱編織線拉緊，屈膝30°，將后內(nèi)束固定，常規(guī)放置引流，縫合傷口。（6）康復(fù)治療：在康復(fù)醫(yī)師與治療師指導(dǎo)下行早期物理治療及康復(fù)訓(xùn)練，物理治療包括早期冷療、超短波治療等，并根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況，于術(shù)后2周開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，包括踝泵、股四頭肌肌力、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練與負(fù)重訓(xùn)練等。術(shù)后第2天開(kāi)始等長(zhǎng)收縮練習(xí)，術(shù)后第3天開(kāi)始直腿抬高訓(xùn)練，并在康復(fù)師的指導(dǎo)下開(kāi)始被動(dòng)彎曲鍛煉，未行半月板縫合患者可適當(dāng)負(fù)重行走。術(shù)后3個(gè)月輕量體育活動(dòng)，術(shù)后6個(gè)月完全恢復(fù)正常體育運(yùn)動(dòng)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）并發(fā)癥進(jìn)行觀察，統(tǒng)計(jì)所有患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。（2）膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況觀察。在傷后（術(shù)后）6、12及18個(gè)月進(jìn)行隨訪，采用Lysholm評(píng)分，包括跛行、支撐、交鎖、不穩(wěn)定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲等方面，總分100分，評(píng)分<67分表示膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)較差;67～76分表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)尚可;77～86分表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，≥87分表示膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)，即評(píng)分越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越好。國(guó)際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)（IKDC）評(píng)分，包括癥狀、體育活動(dòng)、功能等方面，總分100分，評(píng)分越高，表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料Lysholm評(píng)分比較采用t檢驗(yàn);等級(jí)資料IKDC分級(jí)比較采用Z檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果

所有患者手術(shù)切口均Ⅰ期愈合，術(shù)后膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定癥狀消失，脛骨結(jié)節(jié)塌陷征消失，術(shù)后所有患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)滿意，復(fù)查X線片及MRI可見(jiàn)重建的后交叉韌帶位置及張力良好，（見(jiàn)圖1和圖2）后抽屜試驗(yàn)與Lachman試驗(yàn)均為陰性，無(wú)明顯關(guān)節(jié)不穩(wěn)表現(xiàn);40例患者均獲得隨訪調(diào)查，平均隨訪時(shí)間（16.2±3.2）月，末次隨訪患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度均恢復(fù)正常，范圍為130°～149°，平均（138.3±3.2）度。

2.2手術(shù)并發(fā)癥觀察

術(shù)后早期所有患者均未見(jiàn)感染、韌帶松動(dòng)或斷裂及活動(dòng)受限等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較好，術(shù)后半年無(wú)明顯腫脹。

2.3手術(shù)前后不同時(shí)間VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果

手術(shù)前后不同時(shí)間VAS評(píng)分及膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分結(jié)果術(shù)前，患者VAS評(píng)分較高，Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分較低，術(shù)后6月、12月、18月，患者VAS評(píng)分降低，Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分上升，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其術(shù)后12～18月VAS評(píng)分低于術(shù)前及術(shù)后6月，Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分高于術(shù)前及術(shù)后6月，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。即：（見(jiàn)表1）。

3討論

后交叉韌帶是膝關(guān)節(jié)的重要組成部分，是膝關(guān)節(jié)內(nèi)最粗大的韌帶結(jié)構(gòu)，在膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性中起著不可或缺的作用，在大體形態(tài)走行上垂直度大于傾斜度，是膝關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)的軸線，在伸膝終末期似乎通過(guò)“鎖扣”機(jī)制引導(dǎo)股骨內(nèi)旋。同時(shí)，它承擔(dān)著防止脛骨相對(duì)于股骨后移抗阻作用的89%[4]，是前交叉韌帶斷裂后阻止膝關(guān)節(jié)過(guò)伸的唯一結(jié)構(gòu)。同時(shí)在膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻應(yīng)力下對(duì)內(nèi)外側(cè)副韌帶提供力學(xué)支持[6]。2019年Yu等[5]研究發(fā)現(xiàn)，PCL斷裂組在膝關(guān)節(jié)從0°到90°屈曲過(guò)程中患側(cè)的股四頭肌和腘繩肌肌力小于健側(cè)，并且PCL斷裂會(huì)導(dǎo)致患側(cè)和健側(cè)下肢步態(tài)改變，影響下肢的力線和膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)的負(fù)荷。陳薊等[7]指出，膝關(guān)節(jié)功能障礙程度與受損傷時(shí)間存在密切關(guān)聯(lián)，一般受損時(shí)間越長(zhǎng)，癥狀越嚴(yán)重，膝關(guān)節(jié)退行性改變?cè)絿?yán)重，故認(rèn)為需早期積極采取手術(shù)治療PCL損傷，盡早恢復(fù)膝關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)及生物力學(xué)功能，避免股四頭肌萎縮，降低關(guān)節(jié)其他部位合并傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展，鏡下韌帶重建技術(shù)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，也是目前針對(duì)膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的主流治療方案。在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行韌帶重建具有明顯的優(yōu)勢(shì)：切口小，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，其優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)是多方面的[8-9]。而在手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇上，一般在急性損傷3周以內(nèi)盡早手術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)選擇主要考慮以下幾個(gè)方面的問(wèn)題：（1）是否存在開(kāi)放性骨折或軟組織缺損。（2）是否存在危及生命的其他臟器損傷以及是否合并血管、神經(jīng)的損傷。本研究中所有患者均在傷后第一時(shí)間就診，并均符合早期手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[10]。本研究，進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后不同時(shí)間，患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度均降低，膝關(guān)節(jié)Lysholm評(píng)分及IKDC評(píng)分均上升，提示患者膝關(guān)節(jié)功能得到明顯改善。且術(shù)后早期所有患者均無(wú)1例發(fā)生并發(fā)癥，肯定了人工韌帶重建術(shù)應(yīng)用的安全性。

關(guān)節(jié)鏡膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶重建作為微創(chuàng)術(shù)式，臨床受認(rèn)可程度較高的同時(shí)，與之相關(guān)的各方面研究也不斷增多，除手術(shù)細(xì)節(jié)方面的完善與改進(jìn)外，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練作為功能恢復(fù)的重要組成部分，也是臨床研究的重點(diǎn)[11]。本研究所有患者在統(tǒng)一要求下進(jìn)行康復(fù)，但兩組患者中膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分波動(dòng)范圍較大，不可否認(rèn)的是患者術(shù)后的依存性差異較大，不同患者對(duì)出院后長(zhǎng)期的康復(fù)鍛煉過(guò)程執(zhí)行力不同，康復(fù)的時(shí)間和強(qiáng)度均難以在統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)下進(jìn)行[12]。另外，因?yàn)橄リP(guān)節(jié)脫位發(fā)生率低，在一定時(shí)間內(nèi)患者樣本量是有限的，而且隨訪時(shí)間也有限，更多樣本的比較研究以及長(zhǎng)期隨訪結(jié)果仍然有待繼續(xù)觀察研究。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)鏡下后交叉韌帶損傷重建術(shù)，對(duì)于提高臨床治療系關(guān)節(jié)后交叉韌帶損傷患者的膝關(guān)節(jié)功能，有著極為明顯的意義，且患者的膝關(guān)節(jié)疼痛情況也有著明顯的改善，膝關(guān)節(jié)完全負(fù)重時(shí)間也有著明顯的增加，臨床價(jià)值顯著，應(yīng)用價(jià)值高

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