何育晟，張龍龍，盧立紅

縱觀國際應(yīng)急救援工作，醫(yī)療救助已經(jīng)逐步貫穿于大部分的災(zāi)害事故當(dāng)中，快速反應(yīng)能力進(jìn)一步突出。目前我國應(yīng)急救援中的醫(yī)療救助尚處于起步階段，特別是基層消防隊(duì)伍直接參與醫(yī)療救助的體制和運(yùn)行機(jī)制還比較空缺，導(dǎo)致了120等生命急救系統(tǒng)與119應(yīng)急救援系統(tǒng)的實(shí)際分離，在很大程度上降低了應(yīng)急救援工作的效率。

國際SOS急救組織提倡和實(shí)施現(xiàn)代救護(hù)的新概念和技能，重視傷后10 min的白金搶救時(shí)間，1 h的黃金搶救時(shí)間，使傷員在盡可能短的時(shí)間內(nèi)獲得最及時(shí)的救治。我國綜合性消防救援參與緊急救護(hù)工作正處于積極探索階段，將美國作為消防救援力量建設(shè)方面的研究對象有兩方面重要原因。一是美國消防救援隊(duì)伍接警與出動方式與我國相似，其指揮響應(yīng)流程借鑒意義較強(qiáng)；二是美國作為世界上最早建立醫(yī)療緊急救護(hù)模式的國家之一，其災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援模式建設(shè)發(fā)展程度較高，與消防救援力量的聯(lián)動系統(tǒng)更加完善，已經(jīng)建立了較為成熟的針對消防救援力量參與醫(yī)療緊急救護(hù)的響應(yīng)運(yùn)作流程、資質(zhì)培訓(xùn)模式、法律保障體系，對我國現(xiàn)階段消防救援力量發(fā)展具有較強(qiáng)的參考價(jià)值。

1 美國救援隊(duì)伍緊急救護(hù)模式

美國醫(yī)療緊急救護(hù)模式主要強(qiáng)調(diào)如何快速到達(dá)現(xiàn)場，突出了第一響應(yīng)者的作用，對傷員進(jìn)行快速轉(zhuǎn)運(yùn)，救助的重點(diǎn)主要是保持和保護(hù)傷員的生命體征。美國的緊急救護(hù)模式和突發(fā)事件管理模式發(fā)展較為完善，每次重大危機(jī)或險(xiǎn)情后都會進(jìn)行相應(yīng)的變革，通過不斷發(fā)展及完善，逐漸形成當(dāng)前較為先進(jìn)的多災(zāi)種、多部門聯(lián)合協(xié)作的模式，該模式不僅高效健全，同時(shí)也非常具有代表性。

首先，美國所有部門參與的緊急救護(hù)工作都是在法律的授權(quán)下開展的，因此具備很強(qiáng)的法律效力，能夠確?，F(xiàn)場醫(yī)療緊急救護(hù)行動的合理化、合法化、正規(guī)化。其次，在管理體制方面首先由州政府進(jìn)行工作部署和安排，當(dāng)災(zāi)情較重，醫(yī)療壓力超過州政府能承擔(dān)的范圍時(shí)，聯(lián)邦政府會統(tǒng)一調(diào)派其他救援單位協(xié)助參與支援救援工作。一旦突發(fā)事件性質(zhì)為“全國影響性的突發(fā)事件”時(shí)，聯(lián)邦緊急事務(wù)管理局所屬的全國緊急協(xié)調(diào)中心會對參與救援各支援中心進(jìn)行整體的工作布置，針對不同程度的災(zāi)情和醫(yī)療救援任務(wù)做出反應(yīng)。美國緊急醫(yī)療救援模式架構(gòu)見圖1。

圖1 美國緊急醫(yī)療救援模式架構(gòu)

在機(jī)制層面，美國采取的是國家、區(qū)域、現(xiàn)場三層指揮的醫(yī)療救援機(jī)制，通過設(shè)計(jì)的協(xié)調(diào)架構(gòu)和指揮架構(gòu)，針對不同區(qū)域?qū)用娣謩e成立不同的部門和指揮中心，通過層級指揮來形成多個(gè)機(jī)構(gòu)共同運(yùn)作的協(xié)調(diào)統(tǒng)一模式，在執(zhí)行戰(zhàn)略部署、統(tǒng)一決策、資源分配等方面實(shí)現(xiàn)了高效和協(xié)調(diào)。

1.1 美國緊急救護(hù)模式運(yùn)作流程 美國事故現(xiàn)場緊急醫(yī)療模式的顯著特點(diǎn)是處置及到達(dá)現(xiàn)場迅速，搶險(xiǎn)救援與醫(yī)療緊急救護(hù)工作同步，且急救工作通常由地方政府的專門部門和消防救援隊(duì)伍共同負(fù)責(zé)，能夠?qū)ΜF(xiàn)場的傷病人員提供及時(shí)有效的初步緊急救護(hù)，一些具備更高級別資質(zhì)的醫(yī)療救護(hù)員還可及時(shí)對傷病員進(jìn)行更高級別的救護(hù)和生命支持。消防員和救護(hù)技術(shù)員的行為均受到相關(guān)法律保護(hù)，都必須通過相關(guān)救護(hù)資質(zhì)考試并取得證書后才能從事現(xiàn)場緊急救護(hù)工作，這使得美國消防隊(duì)伍有著高效的醫(yī)療救護(hù)能力。其運(yùn)行流程的環(huán)節(jié)如下：（1）第一環(huán)節(jié)：公民反應(yīng)（citizen response），美國的公民普遍具有較強(qiáng)的急救意識，公民作為現(xiàn)場的反應(yīng)人員，同時(shí)也是第一個(gè)環(huán)節(jié)的主體，一方面要快速聯(lián)系911，急救通知第一響應(yīng)者（First Responder，F(xiàn)R）通常為警察、消防救援人員等；另一方面，現(xiàn)場公民也可提供最基本的救護(hù)措施，美國公民的基本急救技術(shù)普及率達(dá)到90%以上，現(xiàn)場必備的急救設(shè)備小型急救箱、自動體外除顫儀（Automated External Defibrillator，AED）等也要求家庭進(jìn)行配備，各個(gè)社區(qū)會定期組織公民進(jìn)行緊急救護(hù)知識和技能的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)。（2）第二環(huán)節(jié)：緊急醫(yī)療救護(hù)服務(wù)調(diào)度（rapid activation of EMS），911電話撥通到最近的急救醫(yī)療服務(wù)指揮調(diào)度中心，相關(guān)人員就可以根據(jù)現(xiàn)場反映的情況進(jìn)行初步判斷，包括事故的類型、種類，需要何種救援和醫(yī)療援助，并調(diào)度臨近的救援人員快速到達(dá)現(xiàn)場開展救助工作。（3）第三環(huán)節(jié)：第一反應(yīng)者提供的救護(hù)（first responder care），第一反應(yīng)者為首先到達(dá)事故現(xiàn)場，通過救護(hù)培訓(xùn)考核并具備相關(guān)資質(zhì)的人員，根據(jù)職業(yè)特點(diǎn)和能力水平，第一反應(yīng)者到達(dá)現(xiàn)場后能夠?qū)麊T提供較專業(yè)和較高級別的院前救護(hù)，為傷員等待專業(yè)的醫(yī)療救護(hù)員到達(dá)現(xiàn)場起到了重要的前期保障作用。（4）第四環(huán)節(jié)：高級院前救護(hù) （more advanced prehospital care），當(dāng)緊急醫(yī)療救護(hù)員（Emergency Medical Technician，EMT）到達(dá)現(xiàn)場時(shí)便可提供高級院前救護(hù)，醫(yī)療救護(hù)員的資質(zhì)分別為初、中、高三級，需要經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)培訓(xùn)及考核才能獲得資質(zhì)認(rèn)證，通常救護(hù)車的隨車救援人員都至少要擁有初級醫(yī)療救護(hù)員的資質(zhì)。在高級院前救護(hù)的救護(hù)人員群體中還有一種Paramedic，譯為“空降醫(yī)生”或“醫(yī)務(wù)輔助人員”，能夠在現(xiàn)場為傷員提供最高級的院前救護(hù)，直到患者被運(yùn)送抵達(dá)醫(yī)院。（5）第五環(huán)節(jié)：院內(nèi)救護(hù)（hospital care），患者被運(yùn)送到醫(yī)院后由急診科室的醫(yī)療人員對患者進(jìn)行評估和診治，急診科室的急診醫(yī)師都具備很強(qiáng)的專業(yè)素質(zhì)，必要時(shí)會及時(shí)聯(lián)系相關(guān)領(lǐng)域的專家，如心臟科、創(chuàng)傷外科等對傷情較為嚴(yán)重的患者進(jìn)行聯(lián)合診治。（6）第六環(huán)節(jié)：康復(fù)（rehabilitation），美國的急救醫(yī)療模式最后一個(gè)環(huán)節(jié)是康復(fù)環(huán)節(jié)，通過康復(fù)使傷者恢復(fù)至健康的生理狀態(tài)，同時(shí)也要確保傷者的心理健康，開展一定的康復(fù)治療，由家庭醫(yī)師、物理治療師和心理治療師等共同承擔(dān)康復(fù)階段的救治任務(wù)。

2.2 美國消防隊(duì)伍醫(yī)療能力培訓(xùn)與執(zhí)業(yè)模式 EMT最早于20世紀(jì)中后期在美國出現(xiàn)，其培訓(xùn)和執(zhí)業(yè)制度經(jīng)過發(fā)展和完善愈發(fā)成熟，以EMT為核心的美國緊急救護(hù)模式（Emergency Medica Service System，EMSS）發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，經(jīng)過事實(shí)證明在事故現(xiàn)場發(fā)揮了重要的作用，因此也迅速在美國的消防系統(tǒng)內(nèi)進(jìn)行推廣和普及。美國的消防隊(duì)員90%以上需要接受EMT初級培訓(xùn)，消防員晉升時(shí)需要進(jìn)行EMT更高級別資質(zhì)的認(rèn)證，包括最高級別的paramedic，因此美國的消防員承擔(dān)的任務(wù)不僅有傳統(tǒng)的滅火、事故救援、核生化偵檢等，還分化出了一種新的專業(yè)，稱為消防救護(hù)員（fire fighter paramedic）。美國國家消防協(xié)會從1991開始進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展，將消防救援工作和職責(zé)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化和精細(xì)化劃分，逐步形成了職業(yè)發(fā)展階梯，要求美國的消防員都要具有初級EMT的執(zhí)業(yè)證書。美國消防隊(duì)伍的EMSS組織架構(gòu)與EMT的培訓(xùn)與考核，經(jīng)過改革與發(fā)展，目前運(yùn)行良好，也被世界上許多其他國家學(xué)習(xí)和采納，其培訓(xùn)運(yùn)行機(jī)制良好，考核指標(biāo)清晰，在事故現(xiàn)場緊急救護(hù)“拯救生命，減輕傷殘”方面發(fā)揮了重要作用。

美國國家高速公路交通安全管理局在2014年重新對EMT資質(zhì)進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)劃分，劃分為四級，其標(biāo)準(zhǔn)與職能如表1所示。

表1 EMT資質(zhì)劃分

據(jù)表中所示，醫(yī)療救護(hù)員中最高級的為Paramedic，在美國被視為最高級的急救醫(yī)療技術(shù)員，美國消防要求每名消防隊(duì)員都考取初級EMT資質(zhì)，同時(shí)要配備一定數(shù)量具有Paramedic執(zhí)業(yè)證書的人員。因此美國消防隊(duì)伍中會配備數(shù)量不同的Paramedic，普通消防員具備最基本的現(xiàn)場應(yīng)急醫(yī)療知識，部分消防員具備Paramedic執(zhí)業(yè)資質(zhì)，能夠在事故現(xiàn)場針對不同情況，進(jìn)行及時(shí)有效的院前醫(yī)療緊急救護(hù)。這使得美國的消防局能夠在現(xiàn)場為傷員提供最基本的心肺復(fù)蘇、傷口包扎，通過相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，美國部分地區(qū)消防隊(duì)伍所出動的緊急救護(hù)援助行動能夠占年出動量的60%以上。

2.3 美國相關(guān)法律與規(guī)定 美國交通部交通安全委員會通過的《公路安全法89-564號公路安全條例》，條例條款明確規(guī)定對救護(hù)車的救援服務(wù)計(jì)劃進(jìn)行改善，主要是對緊急救護(hù)的人員配置進(jìn)行優(yōu)化，各州開始針對其地區(qū)特點(diǎn)探索緊急救護(hù)模式建設(shè)。1973年國會頒布了《公路安全法93-154，急救醫(yī)療服務(wù)條例》，此條例進(jìn)一步對各州的急救醫(yī)療服務(wù)模式進(jìn)行明確，要求州政府建立綜合性多層次的救援隊(duì)伍模式，醫(yī)院急救部門、消防救援部門、警察等公共安全機(jī)構(gòu)要合力推進(jìn)醫(yī)療急救模式建設(shè)，通過密切配合相互協(xié)調(diào)，形成更加立體化的救援網(wǎng)絡(luò)。進(jìn)入21世紀(jì)以來，美國的應(yīng)急醫(yī)療救援模式和緊急救護(hù)系統(tǒng)不斷完善，通過在法律授權(quán)下開展相關(guān)的醫(yī)療救援工作，對職責(zé)有了愈加明確的規(guī)定，保證了醫(yī)療工作的效率和質(zhì)量，同時(shí)也對救援人員的相關(guān)權(quán)利給予了有力的保障。

在消防隊(duì)伍醫(yī)療能力培訓(xùn)與執(zhí)業(yè)模式方面也有相關(guān)的法律法規(guī)保障，1970年開始美國逐漸開始形成Paramedic的運(yùn)作模式，消防救援人員開始進(jìn)行醫(yī)療技能培訓(xùn)，經(jīng)過現(xiàn)場執(zhí)行效果的驗(yàn)證取得了良好的效果。1970年的時(shí)任州長羅納德于1970-07-15簽署通過法律條文《韋德沃思-湯森醫(yī)療法案》，正式將Paramedic規(guī)定為正式的醫(yī)療培訓(xùn)，并對相關(guān)的課程設(shè)置、培訓(xùn)模式、人員資質(zhì)認(rèn)證等方面進(jìn)行了明確規(guī)定，成為美國歷史上首個(gè)法律明確認(rèn)可的醫(yī)療救護(hù)員培訓(xùn)科目，并不斷進(jìn)行修訂，對其相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行更新和優(yōu)化。

3 國內(nèi)消防救援隊(duì)伍緊急救護(hù)模式發(fā)展情況

筆者對國內(nèi)目前綜合性消防救援隊(duì)伍緊急救護(hù)模式的發(fā)展情況通過資料檢索和實(shí)地調(diào)研，發(fā)現(xiàn)江蘇省昆山市和湖北省隨州市在這方面進(jìn)行了積極探索與實(shí)踐。

昆山市的緊急救護(hù)模式可以概括為“醫(yī)療急救與消防聯(lián)合型”，建立有獨(dú)立的昆山市急救中心，中心下轄1個(gè)直屬站、3個(gè)與消防聯(lián)建的分站（依托消防大隊(duì)場地，采取“合署辦公、獨(dú)立管理”模式）、13個(gè)調(diào)度指揮型急救網(wǎng)點(diǎn)（依托市內(nèi)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院建立）。

隨州市經(jīng)過充分調(diào)研論證及主動協(xié)調(diào)爭取，其“消防+急救”工作模式初具雛形，隨州市于2020-12-01舉行了急救分站聯(lián)合消防救援站的設(shè)立儀式。依托城區(qū)6個(gè)消防站建立消防聯(lián)合型急救分站，以進(jìn)一步完善城區(qū)急救網(wǎng)點(diǎn)布局。每個(gè)急救分站保持白天2個(gè)、夜間1個(gè)急救單元值班值守，每個(gè)急救單元按照1車3人編成運(yùn)轉(zhuǎn)（1輛120救護(hù)車，1名職業(yè)醫(yī)師，1名具備院前急救資質(zhì)的救護(hù)員，1名擔(dān)架員兼駕駛員）。優(yōu)點(diǎn)體現(xiàn)在能夠縮短第一時(shí)間緊急救護(hù)的響應(yīng)時(shí)間，同時(shí)能夠節(jié)約一定的醫(yī)療急救資源。缺點(diǎn)是只有中心城區(qū)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療急救與消防聯(lián)合，鄉(xiāng)鎮(zhèn)無消防網(wǎng)點(diǎn)布局；信息化建設(shè)未實(shí)現(xiàn)深度融合，指揮流程還不夠明確；人員編制不足，資質(zhì)能力建設(shè)程度較弱等，應(yīng)根據(jù)新時(shí)代的發(fā)展要求和現(xiàn)實(shí)需求而進(jìn)一步優(yōu)化和完善。

4 對我國消防救援隊(duì)伍加強(qiáng)醫(yī)療緊急救援工作的啟示

世界上醫(yī)療救護(hù)模式發(fā)達(dá)的國家，消防員均從事災(zāi)害現(xiàn)場緊急救護(hù)工作，消防部門也納入了醫(yī)療救護(hù)模式中，同時(shí)也暴露了我國綜合性消防救援還不夠成熟的問題，整體上是依靠醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單一化模式，消防救援力量的參與度有限。我國香港地區(qū)消防隊(duì)伍參與緊急救護(hù)的發(fā)展情況較為成熟，截至2020年10月，香港消防處共有3207名救護(hù)人員（占比消防人員總數(shù)29.2%），救護(hù)車分布于全港39所救護(hù)站、31所消防局及4 所臨時(shí)救護(hù)崗，承諾92.5%以上的緊急救護(hù)求助在12 min內(nèi)到達(dá)；2019年度處理緊急救護(hù)求助822150起、平均每天2252起，其中93.41%緊急救護(hù)求助能夠達(dá)到12 min的到達(dá)時(shí)間指標(biāo)，值得內(nèi)地消防救援力量學(xué)習(xí)借鑒。目前我國消防員還沒有從事任何救護(hù)方面的工作，現(xiàn)場的緊急救護(hù)職能還未得到很好的貫徹與實(shí)施，缺乏明確的政策要求和體制模式，醫(yī)療救護(hù)工作仍然是消防隊(duì)伍在救援中的薄弱環(huán)節(jié)，因此提高我國消防隊(duì)伍的醫(yī)療救援能力不僅是提高現(xiàn)場救援的效率，同時(shí)也是新時(shí)代下綜合救援隊(duì)伍建設(shè)發(fā)展的國際趨勢。

4.1 完善消防法規(guī)和法治建設(shè) 加強(qiáng)法制建設(shè)，明確消防緊急救護(hù)法治定位。根據(jù)《院前醫(yī)療急救管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》等現(xiàn)行法律規(guī)章，對于院前醫(yī)療急救的主體資質(zhì)、急救站建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、急救執(zhí)業(yè)醫(yī)師等均有嚴(yán)格要求，消防救援隊(duì)站及指戰(zhàn)員并不具備準(zhǔn)入條件和資質(zhì)資格，消防緊急救護(hù)工作一定程度上受到了現(xiàn)行法律法規(guī)的限制。

要保證綜合性消防救援隊(duì)伍參與緊急救護(hù)，必須依賴于相關(guān)法律體系的不斷完善，即必須保證法律賦予權(quán)限，明確法律授權(quán)。應(yīng)借鑒大部制改革經(jīng)驗(yàn)，協(xié)同大應(yīng)急體系力量，建立大急救理念，從法治層面鼓勵(lì)專業(yè)救援力量、社會力量參與緊急救護(hù)。

4.2 建立消防人員醫(yī)療救助培訓(xùn)模式 參考國外典型國家的醫(yī)療緊急救護(hù)人員培訓(xùn)體系，重點(diǎn)是將消防救援人員醫(yī)療救護(hù)納入培訓(xùn)范圍，同時(shí)對基層消防救援人員的醫(yī)療救護(hù)能力做出相關(guān)要求。按照地區(qū)發(fā)展情況的不同，分梯次建設(shè)緊急救護(hù)隊(duì)伍，重點(diǎn)將基層消防站內(nèi)的衛(wèi)生員、安全員等作為培訓(xùn)人員，在入職培訓(xùn)期間對其進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)及考核，并保證能夠做到持證上崗，開展醫(yī)療緊急救護(hù)工作有明確資質(zhì)和依據(jù)。參考美國、法國和新加坡急救員的培訓(xùn)方式、組建方法、課程設(shè)定及醫(yī)療救助梯隊(duì)設(shè)置，見圖2。

圖2 消防援救隊(duì)員救護(hù)能力課程及醫(yī)療救助梯隊(duì)設(shè)定

4.3 健全醫(yī)療保障模式，合理配置救護(hù)車輛和器材 目前我國的基層消防站都設(shè)有衛(wèi)生室，配備了基本的醫(yī)療藥品、救護(hù)用品等，但主要是為了解決消防救援人員日常訓(xùn)練損傷，以及一些常見病等，對于事故現(xiàn)場的緊急救護(hù)還無法滿足。綜合性消防救援隊(duì)伍被賦予緊急救護(hù)職能，救援人員需要掌握專業(yè)的救護(hù)技能，更需要專業(yè)的救護(hù)器材提供硬件保障，因此需要對我國基層消防站的救護(hù)器材進(jìn)行完善和補(bǔ)充，做好救護(hù)器材保障。必要時(shí)可在特勤等單位配置呼吸機(jī)、心電監(jiān)測儀等，在發(fā)達(dá)的地區(qū)或直轄市的消防救援站也配備消防車，合理分配救護(hù)資源。

5 總 結(jié)

隨著我國消防法的不斷修訂和完善，消防隊(duì)伍的救援職能也在不斷變化和拓展，以搶救人員生命安全為主的救援任務(wù)逐漸突出，消防救援隊(duì)伍納入應(yīng)急管理體制后，更加突出了其綜合性救援的特點(diǎn)。在很多自然災(zāi)害、事故災(zāi)難等現(xiàn)場，消防隊(duì)伍因高效的災(zāi)害控制能力、災(zāi)情處置能力得到人民的信賴，同時(shí)一些消防隊(duì)員在醫(yī)療急救部門未到來之前采取及時(shí)的救護(hù)手段，通過有效的急救手段穩(wěn)定傷情，對于挽救生命安全起到了重要的作用。例如2013-12-01南京市五月花賓館發(fā)生火災(zāi)，漢中門中隊(duì)挽救出一名中年男子，由于吸入濃煙過多此時(shí)呼吸已非常微弱，在醫(yī)院急救人員還未趕到現(xiàn)場的情況下，消防隊(duì)員利用所學(xué)知識對該男子進(jìn)行心肺復(fù)蘇，通過及時(shí)救治該男子的心跳和呼吸逐漸恢復(fù)，對于后續(xù)的治療起到了重要的保障作用，使公眾對消防部門醫(yī)療方面的職能有了更多的期待。消防救援隊(duì)伍的現(xiàn)場醫(yī)療救助，有能力和條件參與到我國現(xiàn)有的醫(yī)療緊急救護(hù)模式中去，因此更需要積極借鑒學(xué)習(xí)發(fā)達(dá)國家和地區(qū)建立的綜合救助服務(wù)模式，以完善和發(fā)展我國消防緊急醫(yī)療救護(hù)模式建設(shè)。在未來的發(fā)展中，應(yīng)重點(diǎn)突出響應(yīng)運(yùn)作流程、資質(zhì)培訓(xùn)模式、法律保障體系這三個(gè)方面的建設(shè)?，F(xiàn)場緊急醫(yī)療不能單獨(dú)依靠醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)，應(yīng)充分發(fā)揮消防救援隊(duì)伍“準(zhǔn)軍事化”的作戰(zhàn)能力和應(yīng)急能力，通過合理的培訓(xùn)與設(shè)置，發(fā)揮消防救援隊(duì)伍在事故現(xiàn)場緊急醫(yī)療的巨大作用，使受災(zāi)人群和傷員得到最有效、最迅速的援助和救治。