董 科，高 明，楚雪欣，張志寶，李素哲

《戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南》（Tactical Combat Casualty Care Guidelines，TCCC指南）是美軍所有軍種應(yīng)用的一線戰(zhàn)傷救治標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范。美軍于1996年發(fā)布了第一版《戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南》[1]，隨后指南內(nèi)容定期進(jìn)行討論、更新和修正，將先進(jìn)戰(zhàn)傷救治技術(shù)、裝備和器械應(yīng)用在戰(zhàn)場一線，滿足衛(wèi)勤保障需求，提高戰(zhàn)傷救治水平[2]。指南將止血作為首要救治任務(wù)，并根據(jù)火線救護(hù)、戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)和戰(zhàn)術(shù)后送救護(hù)三個(gè)階段不同的戰(zhàn)術(shù)環(huán)境，制定了不同的止血策略，相關(guān)止血技術(shù)和器材成為戰(zhàn)傷救治關(guān)注重點(diǎn)。隨著醫(yī)療科技發(fā)展，不同機(jī)理、不同構(gòu)成的新型急救止血器材相繼研制成功，基于戰(zhàn)場實(shí)踐和循證醫(yī)學(xué)，部分產(chǎn)品被推薦列入TCCC指南，見表1。

表1 TCCC指南推薦止血器材更新情況

1 肢體止血帶

肢體止血帶通過壓迫阻斷動(dòng)、靜脈血流來控制出血，多用于四肢遠(yuǎn)端出血部位。美軍在第一版TCCC指南中建議在處理危及生命的肢體損傷出血時(shí)應(yīng)盡早使用止血帶[1]。此后美軍為參戰(zhàn)人員配備了肢體止血帶。早期配備的有卡扣式止血帶、棘輪止血帶等多種形式。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，研制出多款止血帶，美國陸軍外科研究所對其進(jìn)行了性能測試，結(jié)果表明戰(zhàn)傷止血帶（Combat Application Tourniquet，CAT）、特戰(zhàn)部隊(duì)?wèi)?zhàn)術(shù)止血帶（Special Operations Forces Tactical Tourniquet，SOFTT）和軍用急救止血帶（Emergency and Military Tourniquet，EMT）三種止血帶可100%有效控制動(dòng)脈出血[3]。2008年TCCC指南重點(diǎn)推薦了這3種肢體止血帶，用在解剖學(xué)上適合使用止血帶或任何創(chuàng)傷性離斷傷情況，以控制危及生命的外出血[4]。相關(guān)使用技術(shù)也在持續(xù)更新優(yōu)化[5-6]。肢體止血帶已基本實(shí)現(xiàn)了單兵配備，是火線救護(hù)階段自救互救的首選止血器材，使用得當(dāng)可快速止血，但應(yīng)注意盡量在2 h內(nèi)替換，不宜長時(shí)間使用。

2 交界止血帶

交界止血帶主要控制發(fā)生在軀干與四肢、頭頸部相連接的交界部位出血，包括腹股溝區(qū)、臀部、骨盆、會陰、腋窩、肩帶以及頸根部等身體部位，還包括出血位置距離肢體過近而無法有效使用肢體止血帶的部位。TCCC指南推薦了3種交界止血帶，分別為戰(zhàn)備止血鉗、交界急救止血帶和薩姆交界止血帶[7-8]。它們的核心組件都是壓力墊（盤），可通過直接壓迫出血點(diǎn)或壓迫近心端實(shí)現(xiàn)止血[9]。TCCC指南建議對于出血部位適宜使用交界止血帶時(shí)，立即應(yīng)用推薦的交界止血帶。如果交界止血帶不可用或正在準(zhǔn)備交界止血帶時(shí)，先使用止血敷料壓迫處理，待其就緒后立即使用。交界止血帶應(yīng)用時(shí)間不得超過4 h，具備條件時(shí)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)換。最新公布的美軍2021版TCCC指南中不再推薦任何特定交界止血帶產(chǎn)品，只要是美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)的適用于交界部位出血的器材均可選擇[10]。

表2 TCCC指南推薦的止血敷料

3 止血敷料

止血敷料主要用于控制頭、頸、軀干等部位出血及四肢的輕度出血，也作為肢體止血帶和交界止血帶替代物或輔助物應(yīng)用。止血敷料使用時(shí)應(yīng)直接按壓至少3 min。每一種敷料的作用機(jī)理不同，如果一種敷料無法控制出血，可將其移除，并使用相同類型或不同類型的新敷料。

3.1 HemCon 止血繃帶 第一代殼聚糖止血產(chǎn)品，由殼聚糖凍干制備而成。該產(chǎn)品遇血后具有很強(qiáng)的粘附性，能封住受傷血管，形成物理屏障；產(chǎn)品自身攜帶正電荷吸附凝聚血細(xì)胞，不依賴自身凝血機(jī)制止血。HemCon在2003年被TCCC指南列為首選止血敷料，被推薦用于火線救護(hù)階段，控制不能應(yīng)用止血帶嚴(yán)重的外部出血，同時(shí)也可作為戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)和戰(zhàn)術(shù)后送救護(hù)階段止血救治敷料[11]。但因產(chǎn)品密度過大、硬度大、不利于填塞、產(chǎn)品價(jià)格昂貴、偏酸性易引起刺激等原因，2008年TCCC指南將HemCon替換[4]。

3.2 QuikClot止血粉 一種由沸石組成的顆粒狀止血?jiǎng)?，臨時(shí)外用緊急處理中重度創(chuàng)傷出血。QuikClot主要通過物理作用止血，沸石顆粒具有高比表面積，能在數(shù)秒鐘內(nèi)快速吸收血液中水分，濃縮血小板和凝血因子，提高凝血速度和效果。另外它遇血放熱，應(yīng)用部位升溫增加了凝血反應(yīng)和血小板聚集和粘附的速率，促進(jìn)凝血。QuikClot在2006年被列入TCCC指南，它作為戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)和戰(zhàn)術(shù)后送階段HemCon止血無效或不可用時(shí)的備選敷料[11]。QuikClot被美軍用于伊拉克戰(zhàn)爭和阿富汗戰(zhàn)爭，隨后它也被英軍應(yīng)用于戰(zhàn)場[12]。但QuikClot在使用過程中也發(fā)現(xiàn)一些問題：如凝血過程大量放熱，引起局部組織溫度太高，造成灼傷和壞死，影響了傷口愈合，引起安全擔(dān)憂[13]；不適用于大風(fēng)環(huán)境；容易被壓力較高的動(dòng)脈血流快速?zèng)_走；QuikClot不易徹底去除，殘留的物可能導(dǎo)致形成炎癥性肉芽腫等[14]。針對這些問題，產(chǎn)品進(jìn)行了裝入網(wǎng)袋和預(yù)水化處理等技術(shù)升級，推出QuikClot ACS和ACS+，但這樣處理后動(dòng)脈止血效果受到影響。美軍于2008年將QuikClot從TCCC指南中替換[4]。

3.3 Combat Gauze戰(zhàn)斗紗布 以粘膠/滌綸無紡布為基材，浸漬高嶺土而成的無菌止血紗布，通常使用的為“Z”字形折疊形式，表面添加X光顯影線以防止遺落體內(nèi)。高嶺土是一種白色的鋁硅酸鹽，該惰性礦物質(zhì)不含任何動(dòng)、植物蛋白，具有不易引發(fā)過敏反應(yīng)、不放熱、來源豐富、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)。產(chǎn)品止血主要是通過吸收血液中水分子，濃縮聚集血小板和凝血因子，引發(fā)血液自然凝固；另外產(chǎn)品可激活凝血因子Ⅻ或凝血因子Ⅺ，引發(fā)內(nèi)源性凝血途徑，啟動(dòng)凝血級聯(lián)反應(yīng)，達(dá)到止血的目的[15]。2008年CoTCCC建議，對于不適合使用肢體止血帶或作為止血帶移除的輔助物的可壓迫性外部出血首選Combat Gauze作為止血敷料[4]。同年Combat Gauze被評為美軍“十大頂尖陸軍裝備”，也成為后續(xù)止血敷料產(chǎn)品性能評估實(shí)驗(yàn)研究的對照標(biāo)準(zhǔn)。Combat Gauze已被美國軍方部署到戰(zhàn)區(qū)，并被英、法、以色列等十幾個(gè)北約國家軍隊(duì)列裝用于戰(zhàn)傷救治，產(chǎn)品表現(xiàn)出良好的安全性和有效性[16-18]。

3.4 WoundStat止血?jiǎng)?一種由蒙脫石和聚丙烯酸鹽組成的顆粒狀止血?jiǎng)?。產(chǎn)品具有多重止血機(jī)理：吸水性強(qiáng)，遇血可迅速吸水膨脹，形成黏性土漿，粘附封閉出血口；它迅速吸收血液中的水分，聚集血小板和凝血因子，啟動(dòng)人體凝血級聯(lián)反應(yīng)；攜帶負(fù)電荷，可激活內(nèi)源性凝血途徑，完成止血。WoundStat憑借前期良好止血的止血效果[19]，2008年被美軍列入TCCC指南，作為戰(zhàn)傷止血的備用敷料[4]。但后期研究發(fā)現(xiàn)，WoundStat存在引起血管栓塞和遠(yuǎn)隔臟器血栓、顯著的炎癥反應(yīng)、細(xì)胞毒性高等嚴(yán)重安全性問題[20-21]。美國陸軍自2008年11月暫停使用該產(chǎn)品。2009年WoundStat從TCCC指南中刪除，永久禁用。

3.5 Celox Gauze止血敷料 由Celox止血粉粘覆在無紡布基材上制備而成的止血敷料。其中Celox止血粉為蝦殼提煉加工而成的殼聚糖顆粒。Celox Gauze吸收血液，濃縮血細(xì)胞和血小板，形成凝膠狀物粘附封堵出血口，達(dá)到物理屏障止血；此外產(chǎn)品吸附帶負(fù)電荷紅細(xì)胞，活化血小板，有助于止血并降低再出血的風(fēng)險(xiǎn)。Celox Gauze直接應(yīng)用于創(chuàng)面，具有快速止血，不放熱，良好抑菌性，適用于低溫環(huán)境，不依賴自身凝血機(jī)制，對服用華法林、肝素等抗凝劑的患者有效，攜帶方便，適用于大風(fēng)等極端條件等優(yōu)點(diǎn)。2013年Celox Gauze被推薦寫入TCCC指南中，用作替代Combat Gauze的備選止血敷料[22]。Celox Gauze已在大部分北約軍隊(duì)以及民用急救醫(yī)療機(jī)構(gòu)廣泛使用。

3.6 ChitoGauze止血敷料 HemCon公司的第三代止血敷料，該產(chǎn)品以粘膠滌倫混紡非織造布為基材，將殼聚糖醋酸鹽溶液通過浸漬干燥等工藝富集在非織造布上，表面添加X光顯影線。ChitoGauze表面吸附紅細(xì)胞和血小板，形成凝膠粘附封堵出血口，獨(dú)立于自身凝血機(jī)制，可實(shí)現(xiàn)止血且降低血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，它對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌等具有良好的抑菌性。ChitoGauze經(jīng)食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)為一款外用止血敷料，用于臨時(shí)控制傷口和創(chuàng)面所導(dǎo)致的嚴(yán)重大出血，以及小型破損傷、切傷以及擦傷出血的止血。產(chǎn)品為一次性外用，建議使用后應(yīng)24 h內(nèi)將其從傷口處清除。ChitoGauze于2013年被推薦寫入TCCC指南中，用作替代Combat Gauze的備選敷料[22]。目前該產(chǎn)品已列裝于美、英、以等國軍隊(duì)急救包，表現(xiàn)出良好止血效果[23]。

3.7 XStat纖維素止血海綿 由推注器和無菌止血海綿片組成，主要有XStat 12和XStat 30兩種規(guī)格。每個(gè)海綿片成分為涂有殼聚糖的壓縮微型纖維，XStat海綿片遇血后快速吸水膨脹，對傷口腔壁和出血部位起到壓迫止血作用，同時(shí)海綿片中釋放出殼聚糖成分，可啟動(dòng)瀑布凝血級聯(lián)反應(yīng)最終實(shí)現(xiàn)止血。該產(chǎn)品不可吸收，因此傷者止血后應(yīng)盡量在4 h內(nèi)將產(chǎn)品從體內(nèi)清除，海綿片表面添加了X光顯影線可方便清創(chuàng)操作，有效避免遺留體內(nèi)。XStat 30經(jīng)過了實(shí)戰(zhàn)驗(yàn)證后，于2015年被推薦寫入TCCC指南[25]。適用于深的、狹窄的交界部位傷口，使用后至少按壓3 min以控制出血。但是如果使用XStat 30按壓后仍不能及時(shí)有效止血時(shí)，不得在戰(zhàn)現(xiàn)場立刻清除原有產(chǎn)品，應(yīng)當(dāng)在原有產(chǎn)品上繼續(xù)添加XStat 30海綿片或其他輔助物或創(chuàng)傷敷料進(jìn)行補(bǔ)救止血。

3.8 iTClamp自鎖止血鉗 由8個(gè)針組成的自鎖止血鉗，材質(zhì)為醫(yī)學(xué)級聚碳酸酯和304不銹鋼。它具有體積小、重量輕、操作便捷、易于攜帶等優(yōu)點(diǎn)。產(chǎn)品通過按壓其雙臂，使4對相向的針穿過傷口處皮膚，固定在傷口邊緣，然后將傷口重新合攏，該處皮膚閉合，產(chǎn)生暫時(shí)性的血腫，從而阻止出血。iTClamp具有良好的止血效果，并且使用時(shí)產(chǎn)品不會引起傷者劇烈疼痛以及導(dǎo)致傷處組織壞死，安全性較高等優(yōu)點(diǎn)[26-27]，2019年iTClamp被推薦列入TCCC指南，用于控制頭頸部外出血以及創(chuàng)面邊緣容易被重新合攏傷口出血，若將其應(yīng)用于頸部時(shí)，應(yīng)持續(xù)監(jiān)測氣道情況，評估擴(kuò)張的血腫是否危及氣道。如果發(fā)現(xiàn)血腫擴(kuò)大的跡象，應(yīng)考慮放置一個(gè)明確的人工氣道。禁止將該產(chǎn)品應(yīng)用于眼睛和距眼眶1 cm以內(nèi)的眼瞼周邊部位[28]。指南建議在使用iTClamp之前，傷口應(yīng)該先使用止血敷料或XStat處理，iTClamp無論是單獨(dú)使用還是與其他止血敷料聯(lián)合使用，都不需要額外直接壓迫。

4 發(fā)展趨勢分析

美軍戰(zhàn)術(shù)戰(zhàn)傷救治指南經(jīng)過二十多年發(fā)展，已經(jīng)逐步形成了較為完整的大出血救護(hù)策略：在火線救護(hù)階段，將傷員移動(dòng)或拖拽到掩體處，使用肢體止血帶快速在傷員出血點(diǎn)上方或采用“高且緊”策略綁扎止血；傷員轉(zhuǎn)運(yùn)至戰(zhàn)術(shù)區(qū)域救護(hù)階段和戰(zhàn)術(shù)后送階段，應(yīng)首先評估不明出血和控制所有的出血源，根據(jù)傷情評估情況，或及時(shí)增加止血帶，或轉(zhuǎn)換為交界止血帶及止血敷料。我們從指南推薦止血器材更新歷程中發(fā)現(xiàn)：（1）止血器材種類多樣化，重點(diǎn)圍繞四肢、軀干以及交界處等出血部位設(shè)計(jì)開發(fā)，目前沒有一款產(chǎn)品具有普適性，需要根據(jù)指南規(guī)定選用合適止血器材，同時(shí)也需要產(chǎn)品轉(zhuǎn)換配合使用，才能達(dá)到最好的救治效果；（2）目前止血敷料推薦名單中，共有3款紗布產(chǎn)品，可見戰(zhàn)傷救治中紗布劑型更受美軍青睞[29]，這可能因?yàn)槠浞奖銛y帶操作、適合多傷型救治、受大風(fēng)、光線等外界環(huán)境影響較小等優(yōu)勢；（3）最新推薦敷料里有3款產(chǎn)品含殼聚糖成分，這可能與殼聚糖基材料良好的止血性能、生物相容性、抑菌性，以及對凝血功能障礙患者和在低溫環(huán)境仍有效等特性有關(guān)，同時(shí)無機(jī)類止血敷料具有性能穩(wěn)定、價(jià)格低廉的優(yōu)點(diǎn)；（4）產(chǎn)品除具備快速高效止血性能外，其安全性、可操作性、戰(zhàn)場環(huán)境與勤務(wù)適應(yīng)性、經(jīng)濟(jì)性等因素也十分重要。

5 啟 示

多年來我國處于和平發(fā)展時(shí)期，缺乏實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)，我軍配發(fā)的急救包、急救箱、背囊多用于訓(xùn)練和演習(xí)，其中所涵蓋的急救止血器材品種單一，救治技術(shù)相對落后。止血帶仍以卡式止血帶和橡膠止血帶為主，旋壓式止血帶尚未得到普及[30]，交界止血帶更是極少見到。止血敷料多為三角巾和繃帶卷等棉纖維材料[31]，少量配備進(jìn)口止血產(chǎn)品，價(jià)格昂貴且無法保障戰(zhàn)時(shí)供給，缺少甚至沒有功能完備的國產(chǎn)止血器材，不能滿足現(xiàn)代戰(zhàn)傷大出血救治勤務(wù)需求。新時(shí)期我國軍隊(duì)承擔(dān)的任務(wù)日益增多，不限于邊境布控、海上護(hù)航，還包括維穩(wěn)、反恐，以及國際維和等。同時(shí)隨著現(xiàn)代化戰(zhàn)爭中高殺傷效應(yīng)武器的不斷發(fā)展和廣泛應(yīng)用，研發(fā)和配置高效急救止血器材裝配成為重要課題。

隨著我國科技迅猛發(fā)展，新材料技術(shù)迭代升級，推動(dòng)了急救止血器材的研發(fā)創(chuàng)新，更多新型國產(chǎn)化急救止血器材獲批上市。從國家藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)站可查詢到，目前國內(nèi)旋壓止血帶生產(chǎn)企業(yè)已達(dá)8家；新型急救止血敷料的品種和數(shù)量也在不斷增加，主要分為無機(jī)類和殼聚糖類，涵蓋多劑型多規(guī)格，如沸石粉狀敷料、沸石止血紗布、殼聚糖止血海綿、殼聚糖止血粉、急救殼聚糖止血紗布、創(chuàng)傷急救止血顆粒等，產(chǎn)品的止血性能有了顯著提升，部分產(chǎn)品已等同或優(yōu)于國外同類產(chǎn)品，為軍隊(duì)配備急救止血器材提供了更多選擇方案。

我軍《戰(zhàn)傷救治規(guī)則》也在更新，不斷提升衛(wèi)勤理念和戰(zhàn)傷救治技術(shù)。根據(jù)現(xiàn)代化戰(zhàn)爭需要，借鑒美軍TCCC指南和勤務(wù)理念精華內(nèi)容，結(jié)合我軍自身衛(wèi)勤編制體制以及我國醫(yī)用材料的發(fā)展現(xiàn)狀，篩選適合我軍運(yùn)用的先進(jìn)戰(zhàn)傷救治技術(shù)，統(tǒng)籌規(guī)劃急救止血器材配備品量，實(shí)現(xiàn)科學(xué)配置列裝，并同步加強(qiáng)系統(tǒng)化使用培訓(xùn)，提高單兵自救和互救能力，加強(qiáng)衛(wèi)生員和軍醫(yī)戰(zhàn)場戰(zhàn)術(shù)救治和后送途中救治能力，提高救治時(shí)效性[32]。完善的現(xiàn)代戰(zhàn)傷衛(wèi)勤保障體系，將有助于提高我軍一線戰(zhàn)傷急救能力，降低傷亡率，增強(qiáng)我軍戰(zhàn)斗力，對建設(shè)強(qiáng)大軍隊(duì)和鞏固國防，早日實(shí)現(xiàn)中國夢、強(qiáng)軍夢具有重要意義。