袁偉 陳文鋒 楊小娟 王佳麗 王海 王靜霞

摘 要：目的：探討腸內外營養(yǎng)支持對結直腸癌化療患者營養(yǎng)狀況、免疫狀況及不良反應的影響。方法：收集2018年2月—2021年3月在我院就診的200例結直腸癌患者為研究對象，隨機均分至觀察組和對照組各100例，2組患者一般情況具有可比性（P>0.05）。在化療的基礎上，2組患者均接受膳食指導，對照組患者經口攝入能量不足部分采用經腸外營養(yǎng)補充，觀察組患者則采用腸內聯(lián)合腸外的方法補充。比較2組患者營養(yǎng)狀況、免疫狀況和不良反應發(fā)生率的差異。結果：化療后，觀察組患者血清TP、PA、ALB水平改善情況較對照組明顯（P<0.05）;觀察組患者血清IgG、IgM、IgA升高水平也較對照組顯著（P<0.05）;觀察組患者總不良反應發(fā)生率低于對照組（χ2=4.861，P=0.027），白細胞下降、消化道反應、肝功能損傷及骨髓抑制發(fā)生例數(shù)均低于對照組。結論：在結直腸癌患者化療期間，給予適當?shù)哪c內及腸外營養(yǎng)支持，可有效改善患者營養(yǎng)狀況和免疫狀況，降低不良反應發(fā)生率。

關鍵詞：結直腸癌;腸內營養(yǎng);腸外營養(yǎng);營養(yǎng)狀況;不良反應

營養(yǎng)支持治療現(xiàn)已廣泛用于消化道腫瘤的臨床治療中，可有效改善患者營養(yǎng)狀況，加快疾病恢復，提高生活質量，改善疾病預后[1-5]。本研究探討腸內外營養(yǎng)支持對結直腸癌化療患者的影響，以更好的改善結直腸癌治療現(xiàn)狀。

1 材料與方法

1.1 一般資料

研究對象選自我院2018年2月—2021年3月經臨床及病理已確診為結直腸癌，且需行結直腸癌術后輔助性化療的200例結直腸癌患者。納入NRS 2002評分≥3分，已知情本研究，且已簽署知情同意書;排除有合并重要臟器嚴重疾患，嚴重感染性疾病，有精神、神經異常及拒絕加入本研究的患者。經納入和排除后，采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為觀察組和對照組，每組各100例。觀察組男性60例、女性40例，平均年齡為（60.97±7.951）歲，BMI為（19.85±1.114）kg/m2，腫瘤直徑大小≤5 cm者60例，>5 cm者40例，腫瘤分化程度為低、中、高者分別有45、34、21例，TNM分期為T1-T2者59例、T3-T4者41例，平均NRS 2002評分為（3.62±0.789）分;對照組男性58例，女性42例，平均年齡為（61.12±7.853）歲，BMI為（19.86±1.118）kg/m2，腫瘤直徑大小≤5 cm者61例、>5 cm者39例，腫瘤分化程度為低、中、高者分別有48、32、20例，TNM分期為T1-T2者53例，T3-T4者47例，平均NRS 2002評分為（3.74±0.872）分。2組患者出生性別、年齡、BMI、腫瘤大小、腫瘤分化程度、TNM分期及NRS 2002評分均無差異（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2 干預方法

2組患者均采用mFOLFOX6化療方案，奧沙利鉑（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字 H20040817）85 mg/m2，ivgtt，第1天;亞葉酸鈣（山東羅欣藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準字H20054300）400 mg/m2，ivgtt，第1天;5-FU（遠大醫(yī)藥黃石飛云制藥有限公司，國藥準字H20051138）400 mg/m2，微量泵靜脈泵入，第1天，1 200 mg/（m2·d）×2 d（46～48 h總量2 400 mg/m2）持續(xù)ivgtt?；熋?周為1周期，共12周期。對照組患者在行化療期間，經臨床營養(yǎng)師行NRS 2002評估和了解患者膳食習慣的基礎上給予膳食指導，讓患者經口自由進食，能量不足部分采用補充性腸外營養(yǎng)補充，包括10%葡萄糖、氨基酸、結構中長鏈脂肪乳，適量補充維生素C、維生素B6、鉀等微量營養(yǎng)素及電解質。觀察組患者能量不足部分則采用腸內聯(lián)合腸外的方法補充，腸外制劑與對照組相同，腸內營養(yǎng)制劑選擇腸內營養(yǎng)乳劑瑞能（華瑞制藥有限公司，國藥準字H20040722），根據患者情況，可選擇經口或經鼻胃管進行腸內營養(yǎng)補充，初始劑量從500 mL/d開始，根據患者情況進行適量增加。

1.3 觀察指標

在化療前1 d及化療結束觀察1 d后抽取靜脈血，測定血清總蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）、IgG、IgM及IgA水平。觀察患者在行化療期間，是否出現(xiàn)白細胞下降、惡心嘔吐等消化道癥狀、肝功能異常及骨髓抑制等不良反應，記錄并及時處理。比較2組患者血清營養(yǎng)指標及免疫指標變化情況，以及不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計分析

數(shù)據分析采用SPSS 16.0，計數(shù)資料用頻數(shù)表示，采用卡方檢驗進行統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗進行統(tǒng)計分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果與分析

2.1 2組患者化療前后營養(yǎng)狀況變化情況

2組患者化療前血清TP、PA、ALB水平無差異（P>0.05），化療后均較前有所改善（P<0.05），且觀察組患者血清TP[（69.31±1.978）vs（67.66±2.124）]g/L、PA[（256.23±3.598）vs（224.49±4.580）]mg/L及ALB[（36.90±2.047）vs（34.71±1.552）]g/L改善情況均較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學有意義（P<0.05）（表2）。

2.2 2組患者免疫指標變化情況

2組患者化療前血清IgG、IgM及IgA水平無差異（P>0.05），化療后均較前有所改善（P<0.05），且觀察組患者血清IgG[（11.94±0.992）vs（10.16±0.948）]mg/L、IgM[（1.96±0.131）vs（1.41±0.128）]mg/L及IgA[（2.91±0.187）vs（2.34±0.199）]mg/L改善情況均較對照組明顯，差異有統(tǒng)計學有意義（P<0.05）（表3）。

2.3 2組患者不良反應發(fā)生情況

由表4可知，觀察組患者發(fā)生白細胞下降9例、消化道6例、肝功能損傷5例、骨髓抑制1例，共22例發(fā)生不良反應，反應率為22%;對照組患者發(fā)生細胞下降12例、消化道12例、肝功能損傷8例、骨髓抑制3例，共35例發(fā)生不良反應，反應率為35%，2組不良反應發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.861，P=0.027）。

3 討論

結直腸癌是一種嚴重威脅我國居民身體健康及生活質量的惡性腫瘤，造成了嚴重的社會負擔。由結直腸癌導致的死亡病例18.71萬例，占全部惡性腫瘤死亡的8.01%[1]，如何有效地降低我國結直腸癌疾病負擔是亟待解決的重大公共衛(wèi)生問題。在結直腸癌治療的眾多手段中，化療為重要手段之一，可有效抑制病情進展、延長患者生存期[2]。但患者在接受化療中也會對腸屏障造成損傷，影響機體對腫瘤的免疫監(jiān)控功能，引起患者食欲下降，膳食攝入減少，造成一系列如惡心嘔吐腹瀉、骨髓抑制、白細胞下降等不良反應 [6-7]。相關研究報道，結直腸癌患者營養(yǎng)指標與化療預后息息相關[8]。即化療可通過影響患者營養(yǎng)狀況和免疫狀況，增加不良反應發(fā)生，進而影響化療效果和疾病預后。

近年來，腸內營養(yǎng)在臨床上的應用價值逐漸凸顯，在患者存在胃腸道功能的情況下，腸外營養(yǎng)支持已逐漸被腸內營養(yǎng)所代替。一方面，腸內營養(yǎng)治療更適合人體生理特征，利于調節(jié)蛋白質代謝及合成作用，為維持正常生命活動提供必須的能量;另一方面，腸內營養(yǎng)具有維持腸道菌群穩(wěn)定，促進腸蠕動，提高腸道消化分泌能力，維持正常的胃腸道功能等優(yōu)點[9]。尤其對于結直腸癌患者，因疾病和手術影響，胃腸道功能受到嚴重影響，但仍保存一定的消化吸收功能，此時行化療，患者在化療藥物的影響下，使得患者食欲、消化、吸收等受到嚴重影響，若不及時利用殘存的消化道功能，則會使腸道功能恢復速度減慢，影響患者生活質量和疾病預后。相關研究也顯示，在結直腸癌患者化療期間行腸內營養(yǎng)干預可有效改善患者免疫功能，減少相關并發(fā)癥，提高患者生活質量，促進患者康復[9-10]。但有關研究顯示，對于結直腸癌手術患者，在腸內營養(yǎng)攝入達不到標準需要量的情況下，行必要的腸外營養(yǎng)支持，可更好的改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者免疫功能[5]。本研究發(fā)現(xiàn)，在結直腸癌術后患者行化療期間給予個體化的腸內和腸外營養(yǎng)支持，可有效改善血清總蛋白、白蛋白及前白蛋白水平降低情況。白蛋白由肝臟產生，不僅與患者營養(yǎng)狀況相關，與機體免疫功能也密切相關，其血清水平對患者預后有一定的指示作用。前白蛋白在體內儲存很少，生物半衰期僅1.9天，故其水平是反映營養(yǎng)狀況的靈敏指標。另外，患者血清IgG、IgM及IgA水平也得到有效改善，即患者的營養(yǎng)狀況和免疫狀況均得到有效恢復。

mFOLFOX6化療方案是臨床上一種常用的結直腸癌化療方案[11]。奧利沙鉑具有細胞毒性，5-FU通過抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶而抑制DNA的合成，亞葉酸鈣與氟尿嘧啶并用提高氟尿嘧啶的療效，從而達到較好的抗腫瘤作用。但奧利沙鉑、5-FU及亞葉酸鈣會引起骨髓抑制，使白細胞減少，血小板下降，還會造成食欲不振、惡心嘔吐、口腔炎、腹痛腹瀉等消化道不良反應，以及肝功能損傷等的不良反應。在本研究中發(fā)現(xiàn)，經腸內營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)給予患者充足的能量物質和抗氧化微量營養(yǎng)素可有效降低患者白細胞下降水平，減少消化道不良反應和肝功能損傷，改善骨髓抑制情況，從而間接提高患者生活質量，改善疾病預后。李慧青等[12]研究也直接得出，在NRS 2002營養(yǎng)評估的基礎上，經腸內及補充性腸外給予患者適量營養(yǎng)，不僅可改善營養(yǎng)狀況，也更好地改善了患者軀體功能、認知功能、情緒功能及社會角色功能。

綜上，在結直腸癌患者化療期間，給予適當?shù)哪c內及腸外營養(yǎng)支持，可有效改善患者營養(yǎng)狀況和免疫狀況，降低不良反應發(fā)生率，從而提高患者生活質量，改善預后。

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Effect of Enteral and Parenteral Nutrition Support on Patients with Colorectal Cancer During Chemotherapy

YUAN Wei1， CHEN Wen-feng2，YANG Xiao-juan1，WANG Jia-li1，WANG Hai1，WANG Jing-xia1

（1Clinical Nutrition，Zhabei Central Hospital，Jingan District of Shanghai City，Shanghai 200070，China;2Department of Academy of Physics，Zhabei Central Hospital，Jingan District of Shanghai City，Shanghai 200070，China）

Abstract：Objective To explore the effect of enteral and parenteral nutrition support on the nutritional status，immune status and adverse reactions of patients with colorectal cancer during chemotherapy.Method A total of 200 colorectal cancer patients who were treated in our hospital from February 2018 to March 2021 were collected as the research objects，and they were randomly divided into the observation group and the control group with 100 cases each.The general conditions of the two group patients are comparable （P>0.05）.On the basis of chemotherapy，both group patients received dietary guidance.The control group received parenteral nutrition supplementation for the insufficient oral energy intake，and the observation group received parenteral nutrition combined with parenteral nutrition.The differences in nutritional status，immune status and incidence of adverse reactions between the two group patients were compared.Result After chemotherapy，the improvement of serum TP，PA and ALB levels in the observation group was more significant than that in the control group （P<0.05）.The elevated levels of serum IgG，IgM and IgA in the observation group were also significantly higher than those in the control group （P<0.05）.The incidence of total adverse reactions in the observation group was lower than that in the control group （χ2=4.861，P=0.027）.The incidence of leukopenia，gastrointestinal reactions，liver damage and bone marrow suppression were all lower than those in the control group.Conclusion During chemotherapy for patients with colorectal cancer，proper enteral and parenteral nutritional support can effectively improve the nutritional status and immune status，and reduce the incidence of adverse reactions.

Keywords：colorectal cancer;enteral nutrition;parenteral nutrition;nutritional status;adverse reaction