幽門(mén)螺桿菌(Helicobater pylori，

)與慢性胃炎、消化性潰瘍、胃癌及胃黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤等密切相關(guān)，根除

可以預(yù)防

相關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展，目前最新共識(shí)推薦

感染者應(yīng)行根除治療

，且全球范圍內(nèi)

根除指征逐漸擴(kuò)大。目前普遍推薦兩種抗生素+鉍劑+質(zhì)子泵抑制劑(proton pump inhibitor，PPI)的四聯(lián)根除治療，我國(guó)第五次共識(shí)推薦的抗生素包括阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、甲硝唑、四環(huán)素，大部分

感染者經(jīng)過(guò)正規(guī)治療可成功根除

，但與此同時(shí)也遺留下大量的根除失敗者。根除失敗的原因包括細(xì)菌因素、再感染、CYP2C19基因多態(tài)性、患者依從性等，但抗生素耐藥是導(dǎo)致

治療失敗的最重要原因

。本文回顧性研究了在我院行

培養(yǎng)且培養(yǎng)成功患者的臨床資料及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，分析

感染既往從未根除患者及根除失敗患者的

耐藥特點(diǎn)，為經(jīng)驗(yàn)性根除

尤其是補(bǔ)救治療方案抗生素的選擇提供依據(jù)。

1 資料與方法

回顧性分析2018年4月至2020年7月在我院消化內(nèi)科進(jìn)行胃鏡檢查并行

培養(yǎng)的部分患者資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)證實(shí)有

現(xiàn)癥感染，進(jìn)行胃鏡檢查并行

培養(yǎng)；(2)年齡不限，男女不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)近4周內(nèi)使用抗生素、2周內(nèi)服用PPI；(2)不能提供既往治療史；(3)既往曾行胃部手術(shù)或有胃惡性腫瘤病史。共收集患者1 519例，男780例，女739例。

分離培養(yǎng)及鑒定：取患者胃竇黏膜活檢組織2塊及胃體黏膜活檢組織1塊，由上海芯超醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)所有限公司南京分中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行

培養(yǎng)，并采用Kirby-Baner(KB)藥敏紙片法行藥敏試驗(yàn)的相關(guān)實(shí)驗(yàn)過(guò)程?？股厮幟粼囼?yàn)紙片：克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素和甲硝唑。

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)/%表示，組間比較采用

檢驗(yàn)，

<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

新動(dòng)作學(xué)習(xí)階段，為幫助學(xué)生有效掌握正確的技術(shù)動(dòng)作，可以適當(dāng)進(jìn)行正確與錯(cuò)誤動(dòng)作的演示與練習(xí)。例如，示范環(huán)節(jié)糾正錯(cuò)誤動(dòng)作時(shí)，教師可對(duì)學(xué)生的錯(cuò)誤動(dòng)作進(jìn)行形象模仿，從而使學(xué)生直觀了解自己的錯(cuò)誤所在。通過(guò)正誤對(duì)比，不僅可以使學(xué)生對(duì)所學(xué)動(dòng)作有更為明確和清晰的認(rèn)知，而且能夠真正了解正確動(dòng)作和錯(cuò)誤動(dòng)作之間的區(qū)別，幫助學(xué)生建立正確的動(dòng)作表象。除示范以外，還可讓學(xué)生在水中親自嘗試錯(cuò)誤動(dòng)作，使其明白正誤之間的區(qū)別，如蛙泳劃水“小劃臂”和“早呼吸”練習(xí)，學(xué)生通過(guò)“長(zhǎng)劃臂”和“晚呼吸”的親身體驗(yàn)，理解為何要做“小劃臂”和“早呼吸”，知其然知其所以然，加深理解。

2 結(jié)果

既往曾行

根除者：克拉霉素耐藥率為79.64%，左氧氟沙星耐藥率為60.05%，阿莫西林耐藥率為2.29%，呋喃唑酮耐藥率為0.51%，四環(huán)素耐藥率為0，甲硝唑耐藥率為90.84%。

經(jīng)過(guò)1次根除失敗者：克拉霉素耐藥率為73.60%，左氧氟沙星耐藥率為45.51%，阿莫西林耐藥率為1.69%，呋喃唑酮耐藥率為0.56%，四環(huán)素耐藥率為0，甲硝唑耐藥率為89.33%。

分組:分別噴1.0、0.6、0.3 mL 3個(gè)劑量復(fù)合溶葡萄球菌酶溶液試驗(yàn)組、消毒劑對(duì)照組和空白對(duì)照組,消毒劑對(duì)照組選用苯扎溴銨溶液(1∶600 稀釋)。

經(jīng)過(guò)3次及以上根除失敗者：克拉霉素耐藥率為88.52%，左氧氟沙星耐藥率為78.69%，阿莫西林耐藥率為3.28%，呋喃唑酮耐藥率為0.82%，四環(huán)素耐藥率為0，甲硝唑耐藥率為95.90%。

既往未曾行

根除者929例，培養(yǎng)成功737例，培養(yǎng)失敗192例，成功率79.33%;曾行

根除者590例，培養(yǎng)成功393例，培養(yǎng)失敗197例，成功率66.61%。曾行

根除者培養(yǎng)成功率明顯低于未曾根除者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)(見(jiàn)表1)。

首先，盡興地大聲讀。健康學(xué)家們認(rèn)為大聲朗讀猶如歌唱，有增強(qiáng)肺功能之效。據(jù)科學(xué)家實(shí)驗(yàn)，人在朗讀的時(shí)候，效果遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)默讀，能夠調(diào)動(dòng)大部分的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)。大聲朗讀的長(zhǎng)期堅(jiān)持，能夠增強(qiáng)學(xué)生記憶，激發(fā)學(xué)生快速進(jìn)入學(xué)習(xí)的興奮狀態(tài)，能夠提高學(xué)習(xí)效果。只要有機(jī)會(huì)，就應(yīng)該大聲朗讀，因?yàn)橹挥羞@種方式才能夠更充分地釋放在閱讀過(guò)程中所產(chǎn)生的能量，讓閱讀者自身獲取真正美的享受。

既往未曾行

根除者：克拉霉素耐藥率為38.81%，左氧氟沙星耐藥率為29.72%，阿莫西林耐藥率為0.68%，呋喃唑酮藥率為0.81%，四環(huán)素耐藥率為0.27%，甲硝唑耐藥率為82.09%。

克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑經(jīng)過(guò)不同次數(shù)根除(未曾根除、1次、2次、3次及以上)后的耐藥率之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

<0.05)，耐藥率總體上隨著根除次數(shù)增多呈現(xiàn)上升趨勢(shì)；而阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素經(jīng)過(guò)不同次數(shù)根除后的耐藥率之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)(見(jiàn)表2)。

為進(jìn)一步提高作者網(wǎng)上投稿的穩(wěn)定性、可靠性、安全性，為便于讀者與編輯部的聯(lián)系、交流，《中國(guó)石油大學(xué)勝利學(xué)院學(xué)報(bào)》編輯部已于2013年5月1日啟用新郵箱slxb＠sohu.com，原郵箱slxueb＠yahoo.com.cn自2013年8月19日停用。歡迎廣大作者、讀者通過(guò)新的電子郵箱與本刊聯(lián)系。感謝您的理解與支持！

經(jīng)過(guò)2次根除失敗者：克拉霉素耐藥率為79.57%，左氧氟沙星耐藥率為63.44%，阿莫西林耐藥率為2.15%，呋喃唑酮耐藥率為0，四環(huán)素耐藥率為0，甲硝唑耐藥率為87.10%。

近幾年，有許多關(guān)于導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)指導(dǎo)研究生的報(bào)道和論述，比如雙導(dǎo)師制、校企合作建立企業(yè)研究生工作站、以學(xué)科為單位建立導(dǎo)師指導(dǎo)小組共同培養(yǎng)研究生等探索工作，但是我國(guó)仍然以單一導(dǎo)師制為主。孫政榮等分析了單一指導(dǎo)教師制存在的問(wèn)題，提出了導(dǎo)師組制的新模式，探討了導(dǎo)師組制的具體實(shí)施方案[1-2]。王剛等研究了碩士研究生培養(yǎng)模式問(wèn)題，分析了現(xiàn)行體制下的培養(yǎng)模式存在的問(wèn)題 [3]。劉彩虹提出了導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)結(jié)構(gòu)、管理制度、評(píng)價(jià)激勵(lì)機(jī)制和學(xué)術(shù)分歧等多方面措施來(lái)保障導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)建設(shè)的具體方法[4]。宋健提出要明確導(dǎo)師分工，支持導(dǎo)師團(tuán)隊(duì)建設(shè)，做到整個(gè)團(tuán)隊(duì)的可持續(xù)發(fā)展，從而提高研究生培養(yǎng)的質(zhì)量[5]。

多重耐藥結(jié)果表明，經(jīng)過(guò)根除治療后，無(wú)耐藥及單耐藥菌株減少(

<0.05)，三重耐藥菌株明顯增高(

<0.05)，雙重耐藥和四重耐藥無(wú)明顯變化(

>0.05)(見(jiàn)表3)。

3 討論

感染是一種感染性疾病，

不是人體共生菌，更不是益生菌，根除

是目前預(yù)防胃癌的最可控因素，為胃癌一級(jí)預(yù)防措施

?？股啬退幮畔?duì)于經(jīng)驗(yàn)性根除

有重要作用，我們應(yīng)該根據(jù)患者既往用藥史及本地區(qū)抗生素耐藥情況選擇合適的治療方案。因此，我們研究了未曾根除治療的

感染患者的

抗生素耐藥情況及經(jīng)歷過(guò)多次根除治療后耐藥情況變化，為經(jīng)驗(yàn)性治療提供依據(jù)。

存在原發(fā)耐藥和繼發(fā)耐藥情況，繼發(fā)耐藥指的是治療失敗后的耐藥，第五次共識(shí)指出克拉霉素、左氧氟沙星的原發(fā)耐藥率為20%～50%，甲硝唑?yàn)?0%～70%，阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮原發(fā)耐藥率很低

。關(guān)于亞洲人群

耐藥率的系統(tǒng)評(píng)價(jià)顯示，克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑、阿莫西林、四環(huán)素原發(fā)耐藥率分別為21.9%、21.3%、78.7%、3.3%、7.4%，繼發(fā)耐藥率分別為64.3%、15.7%、62.0%、10.3%、10.4%

。韓國(guó)的研究顯示，在2003年至2018年這16年間，克拉霉素、甲硝唑、左氧氟沙星的原發(fā)耐藥率及繼發(fā)耐藥均較高，且呈升高趨勢(shì)，而阿莫西林、四環(huán)素原發(fā)及繼發(fā)耐藥率較低且相對(duì)穩(wěn)定

。Liu等

對(duì)既往未曾行根除治療成年人、曾行根除治療成年人、未曾根除治療兒童及健康體檢人群進(jìn)行

培養(yǎng)及藥敏，未曾行根除治療成人組對(duì)甲硝唑、克拉霉素、左氧氟沙星、阿莫西林、利福平和四環(huán)素的耐藥率分別為78.4%、19.0%、23.3%、1.2%、1.7%和2.3%，曾行根除治療成人組甲硝唑(99.2%)、克拉霉素(58.3%)和左氧氟沙星(52.3%)的耐藥率明顯高于本組，而阿莫西林(2.3%)、利福平(0.8%)和四環(huán)素(0)的耐藥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另一項(xiàng)研究表明，在一次或多次根除后，甲硝唑耐藥增加1.48倍，克拉霉素耐藥增加2.4倍，左氧氟沙星耐藥增加4.6倍，也出現(xiàn)了阿莫西林和四環(huán)素耐藥菌株，但耐藥率較低，為3%和2%，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)在根除失敗后出現(xiàn)了更多的多重耐藥菌株

。胡夢(mèng)佳

比較多西環(huán)素聯(lián)合呋喃唑酮的四聯(lián)含鉍療法與藥敏指導(dǎo)抗生素選擇方案對(duì)補(bǔ)救治療

的療效，發(fā)現(xiàn)根除失敗1次的使用含多西環(huán)素聯(lián)合呋喃唑酮補(bǔ)救方案效果滿意，但失敗2次及以上則效果欠佳，需要根據(jù)藥敏結(jié)果確定補(bǔ)救方案。本地區(qū)甲硝唑原發(fā)耐藥率已超過(guò)80%，已不適合用于

根除治療，左氧氟沙星、克拉霉素原發(fā)耐藥率亦處于較高水平，克拉霉素、左氧氟沙星、甲硝唑在經(jīng)歷過(guò)根除治療后耐藥率顯著升高，阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素則無(wú)明顯變化，此三種抗生素的原發(fā)及繼發(fā)耐藥率很低。

抗生素的耐藥與用藥史明確相關(guān)，第五次共識(shí)指出補(bǔ)救治療原則上不重復(fù)原方案，克拉霉素和左氧氟沙星應(yīng)避免重復(fù)應(yīng)用。我院擁有阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮和二代四環(huán)素類(lèi)藥物多西環(huán)素，在根除

前會(huì)仔細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，避免克拉霉素、左氧氟沙星重復(fù)應(yīng)用，因此，在經(jīng)歷過(guò)2次以上根除時(shí)會(huì)使用呋喃唑酮或多西環(huán)素方案，目前的研究現(xiàn)狀提示阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮經(jīng)歷過(guò)多次根除治療后耐藥率無(wú)明顯升高，表明阿莫西林、呋喃唑酮、四環(huán)素的繼發(fā)耐藥率很低，可以用于補(bǔ)救治療。但臨床應(yīng)用仍有根除失敗的例子，可能與根除治療之后

產(chǎn)生球形變相關(guān)，再次根除應(yīng)間隔3～6個(gè)月。強(qiáng)效抑酸治療保持胃內(nèi)pH較高水平，可提高抗菌藥物活性(降低最小抑菌濃度)才能有效根除

，另有研究結(jié)果表明，鉀離子競(jìng)爭(zhēng)阻滯劑在一線、二線、三線、補(bǔ)救治療中根除效果明顯優(yōu)于PPI，同時(shí)還能在一定程度上克服抗生素耐藥

。

綜上所述，在臨床治療失敗后的補(bǔ)救治療中，優(yōu)先選擇藥敏試驗(yàn)+培養(yǎng)后的精準(zhǔn)化治療，但無(wú)條件行藥敏試驗(yàn)，配合強(qiáng)效抑酸治療，根據(jù)前次用藥情況間隔半年后足量、足療程阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮組合的四聯(lián)方案，甚至可以重復(fù)應(yīng)用阿莫西林、四環(huán)素、呋喃唑酮。

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