大腸側(cè)向發(fā)育型腫瘤(laterally spreading tumor，LST)是指直徑10 mm以上、沿腸黏膜表面?zhèn)认驍U(kuò)展而非垂直生長(zhǎng)的表淺型病變，最初由日本學(xué)者Kudo

發(fā)現(xiàn)并報(bào)道。LST是大腸癌的一種癌前病變，組織病理學(xué)以腺瘤為主，具有特殊的形態(tài)特征及較其他隆起性腺瘤高的惡性潛能，在數(shù)年內(nèi)即可發(fā)展為癌，甚至有部分病灶在初次發(fā)現(xiàn)時(shí)就已癌變

。然而，結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)LST時(shí)往往不是獨(dú)立存在的，經(jīng)?？梢园l(fā)現(xiàn)合并息肉樣隆起，目前國(guó)內(nèi)外已有部分文獻(xiàn)對(duì)LST內(nèi)鏡下形態(tài)學(xué)類(lèi)型、部位大小、組織學(xué)類(lèi)型等與其惡變的相關(guān)關(guān)系進(jìn)行了研究

，也有對(duì)LST與息肉共存現(xiàn)象的描述

，但尚缺乏針對(duì)LST合并息肉的臨床特征以及對(duì)其癌變的影響分析，因此，本研究通過(guò)對(duì)武漢大學(xué)人民醫(yī)院近幾年收治的LST患者合并息肉的臨床病理特征和內(nèi)鏡下表現(xiàn)進(jìn)行對(duì)比分析，探討其與LST惡變的關(guān)系。

對(duì)于多星行星機(jī)構(gòu)行星架上同一組行星輪更多,太陽(yáng)輪與齒圈之間的安裝、調(diào)整空間更大,因此，同心條件變得更寬松，即

1 資料與方法

選取2017年1月1日至2020年8月1日在武漢大學(xué)人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心經(jīng)內(nèi)鏡檢查診斷并接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic mucosal dissection,ESD)治療的大腸LST患者132例，所有的病變都由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師識(shí)別和登記。LST的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)2008年日本京都舉行的多個(gè)國(guó)家共同參與的多學(xué)科研討會(huì)關(guān)于非息肉樣腫瘤的專(zhuān)家共識(shí)

。該研究征得患者知情同意，并簽署相關(guān)手術(shù)、治療知情同意書(shū)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)位于結(jié)直腸呈側(cè)向擴(kuò)展，而非垂直生長(zhǎng)的淺表型腫瘤病變；(2)腫瘤直徑≥10 mm；(3)臨床、病理資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)家族性腺瘤性息肉病(familial adenomatous polyposis，F(xiàn)AP)患者；(2)炎癥性腸病(inflammatory bowel disease，IBD)患者；(3)遺傳性非息肉病性結(jié)直腸癌(hereditary nonpolyposis colorectal cancer，HNPCC)患者；(4)既往有結(jié)直腸腫瘤手術(shù)史者；(5)腸道清潔度為3級(jí)，即腸道準(zhǔn)備不滿(mǎn)意，腸腔有糞便殘?jiān)蚣S塊，影響內(nèi)鏡下黏膜觀(guān)察者

；(6)臨床和病理資料不完整者。

根據(jù)內(nèi)鏡檢查下是否合并息肉將132例LST患者分為合并息肉組和不合并息肉組，整理記錄兩組患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料(性別、年齡)，調(diào)取132例患者的內(nèi)鏡及病理報(bào)告，請(qǐng)2位有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師重新閱片，記錄病灶內(nèi)鏡下表現(xiàn)，主要包括LST的形態(tài)學(xué)類(lèi)型、大小、部位、是否合并息肉樣隆起、合并息肉的相對(duì)部位、合并息肉的數(shù)目、合并息肉的大小、合并息肉的組織病理學(xué)類(lèi)型等，分析是否合并息肉與LST癌變的相關(guān)性，利用Logistic回歸進(jìn)行單因素和多因素分析，分析合并息肉組LST癌變的相關(guān)危險(xiǎn)因素。

1.2.1 內(nèi)鏡檢查及LST形態(tài)分型：根據(jù)結(jié)腸鏡下LST的表面形態(tài)，分為顆粒型LST(granular type，LST-Gs)和非顆粒型LST(non-granular type，LST-NGs)，前者又分為顆粒均一型(homogenous type，LST-GH)和結(jié)節(jié)混合型(mixed type，LST-GM)，后者分為扁平隆起型(flat elevated type，LST-F)和假凹陷型(pseudo depressed，LST-D)

。

本研究將合并息肉的LST組與不合并息肉組進(jìn)行對(duì)比研究發(fā)現(xiàn)，兩組在年齡、性別、LST形態(tài)分型、LST的部位、腫瘤大小和組織病理學(xué)類(lèi)型上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。合并息肉的LST患者中女性所占比例較高(51.0%)，年齡為(59.18±11.91)歲，但年齡分布范圍較廣(24～86歲)，最小僅24歲，且為L(zhǎng)ST伴高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變患者，因此，對(duì)于合并息肉的LST患者，無(wú)論年齡大小，均應(yīng)引起重視。

武夷山民族地區(qū)屬于貧困地區(qū)，這一地區(qū)的地形地貌使得這一地區(qū)很難發(fā)展迅速。山區(qū)的自然地理特征主要表現(xiàn)為地表崎嶇不平，自然條件不如平原地區(qū)好，發(fā)展比平原地區(qū)要慢。這一地區(qū)的交通條件差、信息不暢通，交通是一個(gè)城市得以迅速發(fā)展的關(guān)鍵，但山區(qū)的條件有限，使武夷山地區(qū)的交通很難獲得像平原地區(qū)那樣的發(fā)展。武夷山地區(qū)的城市化雖然在“量”上有較大的提升，但是“質(zhì)”的優(yōu)化卻還有待提升。

合并息肉組49例，男24例(49.0%)，女25例(51.0%)，年齡(59.18±11.91)歲(24～86歲)；不合并息肉組 83例，男49例(59.0%)，女34例(41.0%)，年齡(60.29±10.67)歲(33～89)歲；兩組在年齡、性別、LST的部位、形態(tài)分型、腫瘤大小和組織病理學(xué)類(lèi)型上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

>0.05)，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，合并息肉組中LST最大徑多在4 cm以下(83.7%)，且多位于右半結(jié)腸(53.1%)，組織病理學(xué)類(lèi)型以管狀腺瘤(44.9%)和管狀絨毛狀腺瘤(36.7%)為主。兩組伴異型增生的程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(

=0.025)，合并息肉組中LST伴癌變的概率(16.3%)顯著高于不合并息肉組(4.8%)(見(jiàn)表1)。合并息肉是LST為惡性類(lèi)型的危險(xiǎn)因素(

=2

861，95

：1

242～6

590，

=0.014)。

將合并息肉組中LST患者的一般資料、內(nèi)鏡下表現(xiàn)及合并息肉的特征對(duì)其癌變的影響分別進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)LST病變是假凹陷型、結(jié)節(jié)混合型、直徑≥4 cm、位于直腸、息肉≥1 cm是發(fā)生惡變的危險(xiǎn)因素，進(jìn)一步多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，LST直徑≥4 cm、合并息肉≥1 cm是病變惡變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(見(jiàn)表2)。

1.2.4 LST的組織病理學(xué)類(lèi)型包括非腺瘤性、腺瘤性伴或不伴有異型增生。其中非腺瘤性包括炎性、增生性、幼年性息肉等，腺瘤性又包括管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤和鋸齒狀腺瘤。本研究將伴有高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變、黏膜內(nèi)癌及黏膜下浸潤(rùn)癌定義為惡性類(lèi)型，而非腺瘤性、腺瘤不伴異型增生和伴有低級(jí)上皮內(nèi)瘤變被定義為良性類(lèi)型。

合并的結(jié)直腸息肉大多直徑<1 cm且根據(jù)內(nèi)鏡下判斷屬于炎性增生性息肉，這部分息肉在切除后未進(jìn)行組織病理學(xué)檢查，另部分息肉在切除后送檢病理，回報(bào)為增生性或腺瘤性。因此，綜合內(nèi)鏡下息肉直觀(guān)特點(diǎn)與病理結(jié)果，將合并息肉分為增生性息肉和腺瘤性息肉(管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤、絨毛管狀腺瘤)。

2 結(jié)果

1.2.2 LST的部位：根據(jù)病變距肛門(mén)外緣的距離以及其所在腸腔的形態(tài)來(lái)判斷，分為右側(cè)結(jié)腸、左側(cè)結(jié)腸和直腸，右側(cè)結(jié)腸包括回盲部、升結(jié)腸、肝曲和橫結(jié)腸，左側(cè)結(jié)腸包括脾曲、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸。

推薦理由:十九大以來(lái)，我國(guó)水環(huán)境治理工作邁入新的歷史發(fā)展階段。本書(shū)全面系統(tǒng)地總結(jié)了近20年以來(lái)我國(guó)河道治理過(guò)程中的經(jīng)驗(yàn)和成績(jī)，并以杭州市為例，形成了杭州特色的水環(huán)境治理理論和技術(shù)體系，應(yīng)用新技術(shù)、新方法，建立全國(guó)示范工程。本書(shū)案例豐富、新穎，圖文并茂。正因?yàn)楹贾菔性谒h(huán)境治理方面一直引領(lǐng)全國(guó)，本書(shū)旨在更大范圍內(nèi)共享先進(jìn)治水理念與經(jīng)驗(yàn)。

1.2.3 LST大小：測(cè)量切除后標(biāo)本的長(zhǎng)、寬、高，根據(jù)病灶最大徑將病變分為直徑<4 cm組和直徑≥4 cm組。

文學(xué)是人學(xué)。蒙古史詩(shī)《罕哈冉惠傳》屬于民間文學(xué)范疇。因此，我們不僅要從宗教的視角，還更應(yīng)從文學(xué)的視角審視評(píng)判這部史詩(shī)。作品中主人公哈冉惠這一形象所表現(xiàn)出來(lái)的文學(xué)審美價(jià)值，應(yīng)當(dāng)是研究者們關(guān)注的焦點(diǎn)之一。有些研究者在分析哈冉惠的藝術(shù)形象時(shí)，緊緊抓住以下兩句詩(shī)文：

結(jié)直腸癌是臨床常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，根據(jù)2018年國(guó)際癌癥研究署發(fā)布的全球惡性腫瘤估計(jì)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率在男性和女性中均居世界第三，是導(dǎo)致癌癥死亡的第二大主要原因，而我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率均位居前列，且隨著飲食習(xí)慣及生活方式的改變有逐年上升的趨勢(shì)

。結(jié)直腸癌早期篩查和控制危險(xiǎn)因素對(duì)于提高結(jié)直腸癌患者的5年生存率具有重要意義

。

3 討論

132例LST患者均采用ESD治療，術(shù)中均未見(jiàn)明顯出血，2例術(shù)后遲發(fā)性出血內(nèi)鏡鈦夾止血(2/132，1.5%)，4例切除標(biāo)本水平切緣陽(yáng)性，1例垂直和水平切緣均為陽(yáng)性(5/132，3.8%)，其中1例可見(jiàn)大量脈管內(nèi)癌栓，已追加外科手術(shù)及術(shù)后6次標(biāo)準(zhǔn)化療(1/132，0.76%)。

LST是結(jié)直腸癌一種重要的癌前病變類(lèi)型，其具有較其他大型隆起型息肉樣腺瘤(直徑≥10 mm)高的惡性潛能(風(fēng)險(xiǎn)比=2.9，95%

：1.8～4.6)，與結(jié)直腸癌密切相關(guān)

。研究發(fā)現(xiàn),45%～79%的LST中存在高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變或具有黏膜下侵襲性

。因此，合理預(yù)測(cè)LST的病理類(lèi)型、浸潤(rùn)深度及選擇恰當(dāng)?shù)闹委熜g(shù)式對(duì)于降低結(jié)直腸癌的發(fā)病率和死亡率具有重要意義。LST癌變與其形態(tài)學(xué)分型、部位、大小以及組織學(xué)類(lèi)型等因素相關(guān)。臨床工作中通過(guò)內(nèi)鏡初次發(fā)現(xiàn)LST時(shí)合并結(jié)直腸息肉樣隆起的情況并不少見(jiàn)，內(nèi)鏡醫(yī)師在首次內(nèi)鏡下治療會(huì)先處理息肉樣病變，擇期行ESD治療LST，而部分患者由于術(shù)式選擇的不恰當(dāng)，造成如本次收集的病例中出現(xiàn)術(shù)后遲發(fā)性出血、手術(shù)病變切緣陽(yáng)性等不良事件而追加手術(shù)，大大增加了患者的軀體、心理及醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此，根據(jù)合并息肉樣隆起的情況及LST的內(nèi)鏡特征初步預(yù)測(cè)LST的惡性程度，并結(jié)合內(nèi)鏡輔助技術(shù)，如染色放大、超聲內(nèi)鏡等進(jìn)一步判斷其浸潤(rùn)深度，合理選擇是否需要進(jìn)行術(shù)前活檢，根據(jù)組織病理學(xué)結(jié)果選擇手術(shù)方式及是否需要擴(kuò)大病變切除范圍，對(duì)減少手術(shù)次數(shù)及提高治療效果有重要意義。

柳州之所處，在于柳江，柳江之所為，在于西江干線(xiàn)。攤開(kāi)地圖，柳州正是西江干線(xiàn)的起點(diǎn)之一。憑借柳州及西江干線(xiàn)的黃金航道，柳州上通貴州，下達(dá)南寧和珠三角。

現(xiàn)如今，城市住房的消費(fèi)市場(chǎng)上已經(jīng)不只包括城市居民了，還包括了許多遷移進(jìn)入城市的流動(dòng)人口，他們?cè)诔鞘兄凶夥可踔临I(mǎi)房，而這勢(shì)必會(huì)影響到城市居民對(duì)于住房的消費(fèi)，因?yàn)榘凑展┣笤?，供給沒(méi)有變，但是需求卻隨著外來(lái)遷移人口的進(jìn)入而大大增加了。

LST根據(jù)內(nèi)鏡下表面形態(tài)是否呈結(jié)節(jié)樣，分為L(zhǎng)ST-Gs和LST-NGs，前者根據(jù)病變表面是否存在較大結(jié)節(jié)分為L(zhǎng)ST-GM和LST-GH，后者按病變中央是否存在凹陷分為L(zhǎng)ST-F和LST-D，不同形態(tài)學(xué)類(lèi)型的臨床病理特征也不同

。本研究結(jié)果顯示，LST-D和LST-GM發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)明顯高于其他兩種類(lèi)型，這與以往的多項(xiàng)研究結(jié)果相同

，所幸的是，無(wú)論是否合并息肉，LST-D均為較少見(jiàn)的一種類(lèi)型(14/134，10.4%)。

本研究合并息肉組中LST主要位于右半結(jié)腸(53.1%)，單因素分析結(jié)果表明位于直腸的病變發(fā)生癌變的風(fēng)險(xiǎn)高于結(jié)腸(

=15

000，

=0.003)。一項(xiàng)澳大利亞的前瞻性研究認(rèn)為L(zhǎng)ST位于直腸和乙狀結(jié)腸交界部位是發(fā)生癌變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

。

薈萃分析表明，隨著LST體積的增大，發(fā)生黏膜下浸潤(rùn)癌的風(fēng)險(xiǎn)升高

。本研究資料合并息肉組中LST最大徑多在<4 cm(83.7%)，直徑≥4 cm顯著增加LST的惡性風(fēng)險(xiǎn)(

=21

700，

=0.006)，將LST直徑≥4 cm納入多因素分析，進(jìn)一步證明了其為L(zhǎng)ST惡變的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(

=53

055，

=0.014)，故當(dāng)內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)體積較大的LST時(shí)，尤其是巨大型，需要行活檢明確其病理性質(zhì)，對(duì)于內(nèi)鏡下切除困難者可考慮行根治性手術(shù)治療。

本研究資料合并息肉組中LST組織病理學(xué)類(lèi)型以管狀腺瘤(44.9%)和管狀絨毛狀腺瘤(36.7%)為主，而據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，絨毛狀腺瘤的癌變率最高，混合管狀絨毛狀腺瘤次之

。合并息肉組LST伴癌變的概率(16.3%)顯著高于不合并息肉組(4.8%)，兩組伴異型增生的程度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。通過(guò)單因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)合并息肉是LST為惡性類(lèi)型的危險(xiǎn)因素(

=2

861，95

：1

242～6

590，

=0.014)。因此，在發(fā)現(xiàn)LST合并結(jié)直腸息肉樣隆起時(shí)，均應(yīng)高度懷疑LST癌變可能，應(yīng)完善術(shù)前活檢及早期整塊切除，以減少不良事件的發(fā)生及提高結(jié)直腸癌的診治率。

本研究中LST合并的結(jié)直腸息肉大多直徑<1 cm(41/49，83.7%)，合并的息肉直徑≥1 cm時(shí)，LST的惡性風(fēng)險(xiǎn)增加，通過(guò)多因素分析進(jìn)一步證實(shí)了合并≥1 cm的息肉是LST發(fā)生癌變的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(

=38

212，

=0.024)，而與合并息肉的數(shù)目、組織病理學(xué)類(lèi)型無(wú)關(guān)。此外，本研究資料顯示息肉無(wú)論是位于LST的近端還是遠(yuǎn)端，對(duì)LST良惡性均無(wú)明顯影響，且合并的息肉與LST相對(duì)位置不固定，以L(fǎng)ST遠(yuǎn)端為主(35/49，71.4%)，資料顯示兩者之間的腸管均無(wú)特殊表現(xiàn)，故內(nèi)鏡操作中發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸直徑≥1 cm的息肉，應(yīng)高度懷疑息肉本身或合并LST癌變可能，即使是息肉位于結(jié)直腸遠(yuǎn)端，仍需繼續(xù)進(jìn)鏡，直至完成全結(jié)腸檢查，以防止漏診。

綜上，本研究結(jié)果提示，合并結(jié)直腸直徑較大的息肉是LST為惡性類(lèi)型的強(qiáng)預(yù)測(cè)因素，因此，當(dāng)LST同時(shí)出現(xiàn)大腸息肉時(shí)，我們應(yīng)該同時(shí)結(jié)合合并息肉的大小、LST的部位、大小和形態(tài)分型來(lái)綜合預(yù)測(cè)LST的惡性風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于懷疑為惡性類(lèi)型需采取術(shù)前活檢或整塊切除的方式，以減少二次手術(shù)率，同時(shí)對(duì)降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率及早期大腸癌的篩查及治療具有重要意義。

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