結(jié)直腸癌嚴(yán)重影響和威脅著我國居民身體健康

，且隨著人類壽命的延長，結(jié)直腸癌的發(fā)病年齡已趨于高齡化

。自1982年Heald等

提出直腸全系膜切除(total mesorectal excision，TME)理念之后，很多研究證明，腹腔鏡下直腸TME有利于患者術(shù)后恢復(fù)，并能降低術(shù)后感染和術(shù)后出血的風(fēng)險

，TME作為直腸癌切除術(shù)的重要原則，已得到國內(nèi)外專家的肯定，越來越多的患者從中獲益，但吻合口漏是術(shù)后常見嚴(yán)重并發(fā)癥之一，有研究

表明，吻合口漏與吻合口處的血液供應(yīng)不足有很大關(guān)系，更有研究

表明，高齡是嚴(yán)重吻合口漏獨立危險因素。此外，老年患者多合并血管硬化、高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙、飲酒等吻合口漏高危因素，老年直腸癌切除術(shù)后也更易出現(xiàn)吻合口漏。目前對老年直腸癌及乙狀結(jié)腸癌患者術(shù)中是否保留左結(jié)腸動脈(left colic artery，LCA)和直腸上動脈(superior rectal artery，SRA)仍存在一些爭議。有學(xué)者不支持保留LCA和SRA，認(rèn)為腸系膜下動脈(inferior mesenteric artery，IMA)根部整體切除可以保證淋巴結(jié)清掃的徹底性

，也有學(xué)者支持保留LCA和SRA，認(rèn)為可加強吻合口血供，且可降低吻合口漏發(fā)生風(fēng)險

。本文旨在探討老年人腹腔鏡下直腸癌及乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)中保留LCA和SRA的臨床意義。

1 資料與方法

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理學(xué)檢查確診為直腸癌或乙狀結(jié)腸癌；(2)年齡≥60歲，且評估后能耐受腹腔鏡手術(shù)；(3)單一病灶，術(shù)前CT檢查無肝臟、肺部、腹膜轉(zhuǎn)移病灶；(4)臨床資料完整；(5)患者家屬對本研究知情同意，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重心、肺功能障礙及其他手術(shù)禁忌證，且經(jīng)術(shù)前治療不能改善；(2)術(shù)前檢查證實腫瘤已有轉(zhuǎn)移和周圍器官浸潤，或合并其他部位腫瘤；(3)術(shù)前接受放化療；(4)術(shù)中發(fā)現(xiàn)SRA和LCA等相關(guān)血管損傷。

2018年5月至2020年5月，依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)搜集我院直腸癌或乙狀結(jié)腸癌患者176例。男109例，女67例；年齡60～76歲，平均年齡65.8歲；BMI(23.1±2.5)kg/m

(17.4～29.0 kg/m

)。腫瘤TNM分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期119例，Ⅲ期44例。腫瘤距肛緣距離8～17 cm。將搜集的176例患者分為兩組，保留雙動脈組86例，不保留雙動脈組90例。兩組患者年齡、性別、BMI、腫瘤長徑、合并高血壓、合并糖尿病、腫瘤下緣距肛門距離、臨床TNM分期差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(

>0.05)(見表1)，具有可比性。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬均知情同意，倫理批號：(2016)倫審第(02)號。

體位：取頭低腳高、截石位(右腿較左腿低)，常規(guī)5孔法，建立人工氣腹(12～14 mmHg)，行常規(guī)腹腔鏡探查。觀察腫瘤位置、大小、有無轉(zhuǎn)移，明確腸系膜下動、靜脈等解剖標(biāo)志位置。根據(jù)探查結(jié)果進(jìn)行臨床分期，常規(guī)行Dixon術(shù)，所有患者均為R0切除。

現(xiàn)階段大學(xué)生節(jié)假日出游慢慢成為一個趨勢，整個廣東省有140多所高校，如果一個月每所高校都能組織一次50人的出團旅游，那么我們公司的一個月的營業(yè)額將達(dá)到：140×50×100=70萬元，一年的營業(yè)額就能達(dá)到：700000×12=840萬元。

不保留雙動脈組：在乙狀結(jié)腸系膜的折返處，用超聲刀將后腹膜打開，充分游離降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸系膜，沿著Toldt’s線，進(jìn)入Toldt’s筋膜間隙，顯露左側(cè)輸尿管，并注意保護(hù)輸尿管，游離出腸系膜下血管根部，并在根部1 cm處切斷IMA，清掃血管周圍脂肪與253組淋巴結(jié)，向下分離骶骨前間隙，向上分離至骶骨胛，將全直腸系膜充分游離，保證前列腺、輸尿管等結(jié)構(gòu)完整，完成全直腸系膜切除。在距腫瘤上緣8～10 cm、下緣3 cm處切斷腸管，保證近端腸管自然下垂

，并處于無張力狀態(tài)后，用吻合器對腸管進(jìn)行吻合，重建腸道，檢查吻合口遠(yuǎn)近端血運、有無吻合口漏等情況。

最后,在上述內(nèi)容的基礎(chǔ)上,既可以再對一次開關(guān)組合進(jìn)行判斷,也可以直接根據(jù)已有的檢測結(jié)果計算后進(jìn)行判斷。例如:當(dāng)開關(guān)S5和S6,S3和S4開通和關(guān)斷時,檢測端電壓得ΔU2為負(fù)且ΔU3為正,即La>Lb且Lc>Lb,這時通過現(xiàn)有的結(jié)果直接進(jìn)行計算即可。通過開關(guān)S3和S4開通時C相端電壓Uc1與開關(guān)S5和S6關(guān)斷時A相端電壓Ua2相減,可得

目前對于直腸癌及乙狀結(jié)腸癌的治療仍以手術(shù)為主，腹腔鏡下直腸癌及乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)具有創(chuàng)傷小、加快術(shù)后康復(fù)等優(yōu)勢，并且手術(shù)操作視野放大、更加清晰，能更好地顯露血管及周圍淋巴結(jié)情況

。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是直腸癌主要的轉(zhuǎn)移途徑，是直腸癌局部復(fù)發(fā)與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的重要危險因素，手術(shù)中徹底清掃直腸癌周圍淋巴結(jié)至關(guān)重要

。通過不保留LCA和SRA可以達(dá)到清掃第253組淋巴結(jié)的目的，即IMA根部淋巴結(jié)(從IMA起始部到LCA起始部之間的淋巴結(jié)，是直腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑)，可以降低直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移

，但阻斷了LCA和SRA對左側(cè)降結(jié)腸段及直腸上段的血供，提高吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率

。隨著手術(shù)學(xué)習(xí)曲線的累積及外科微創(chuàng)技術(shù)的迅速發(fā)展，上述不足將逐漸改善。駱洋等

研究表明，與高位結(jié)扎IMA相比，低位結(jié)扎IMA對第253組淋巴結(jié)有同樣徹底的清掃效果，并且能降低術(shù)后吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率；雷響

臨床研究結(jié)果顯示，腹腔鏡直腸癌低位前切除術(shù)中，保留LCA可有效降低術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率，并且能徹底清掃第3站淋巴結(jié)，并完成腫瘤根治；Tang等

結(jié)果表明，腹腔鏡下乙狀結(jié)腸癌(sigmoid colon cancer，SCC)手術(shù)中保留LCA和SRA安全可行，與結(jié)扎腸系膜下動脈根部對比，切除淋巴結(jié)數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，并可降低吻合口漏發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，兩組IMA根部淋巴結(jié)清掃比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這與上述研究結(jié)果一致

。此外，腹腔鏡30°具有放大效果，可清晰顯露血管走形

，進(jìn)而為血管的裸化創(chuàng)造條件，我們認(rèn)為在腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中，保留LCA和SRA的同時也可完成IMA根部淋巴結(jié)清掃的要求。

兩組患者術(shù)后均獲得12～36個月的有效隨訪，保留雙動脈組復(fù)發(fā)6例、轉(zhuǎn)移5例，其中死亡2例；不保留雙動脈組復(fù)發(fā)8例，轉(zhuǎn)移5例，其中死亡3例。保留雙動脈組總生存期(35.4±0.4)個月(95%

：34

6～36

2)；不保留雙動脈組總生存期(35

2±0

5)個月(95

：34

3～36

1)，兩組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

=0

153，

=0

695)(見圖1)。保留雙動脈組無瘤生存期(32.7±0.9)個月(95

：31

0～34

5)，不保留雙動脈組無瘤生存期(32

4±0

9)個月(95

：30

7～34

2)，兩組相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

=0

079，

=0.779)(見圖2)。

保留雙動脈組與不保留雙動脈組手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹，無輸尿管、臨近器官、血管損傷。兩組患者的手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后排氣時間、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(

均>0.05)。與不保留雙動脈組相比，保留動脈組吻合口漏顯著減少，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率降低，住院時間顯著縮短，住院費用減少(

<0.05)(見表2)。

2 結(jié)果

記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后首次排氣時間、住院時間、住院費用、局部復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，及術(shù)后吻合口漏、腸梗阻、腹腔感染、切口感染等術(shù)后并發(fā)癥情況。

保留雙動脈組：于腸系膜動脈根部右側(cè)將腹膜打開，充分游離降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸系膜。在乙狀結(jié)腸系膜的后方將Toldt’s筋膜間隙分離(即向降結(jié)腸旁溝方向分離)，裸化IMA，并清掃血管周圍脂肪與第253組淋巴結(jié)，露左側(cè)輸尿管，然后沿輸尿管分離至小腸系膜根部(注意保護(hù)輸尿管)，沿腸系膜下神經(jīng)叢分離至IMA根部，分離出SRA、LCA，并清掃血管周圍淋巴結(jié)，結(jié)扎、切斷發(fā)自IMA的乙狀結(jié)腸動脈，游離腸系膜下的靜脈，保留直腸靜脈，并對周圍的淋巴組織進(jìn)行清掃，保留完整的直腸動脈，然后按全直腸系膜切除原則完成手術(shù)，余操作同對照組。

3 討論

大量實驗表明，影響紙漿洗滌質(zhì)量的因素有：上漿濃度、上漿流量、清水加入量、漿層厚度、真空度、漿種、洗滌水溫度、紙漿硬度、制漿方法。需將這些相關(guān)的過程變量壓縮為少數(shù)獨立的變量，從而對過程進(jìn)行有效控制。通過數(shù)據(jù)分析和積累的經(jīng)驗，利用動態(tài)PCA方法篩選出了建立紙漿洗滌過程數(shù)學(xué)模型的輸入變量，計算步驟如下。

拋開對理論的評價、對未來的預(yù)測，直接透視時下知名的“新零售”項目，其實，衡量零售模式先進(jìn)與否的標(biāo)準(zhǔn)很簡單，無非就是成本、效率和體驗。

腹腔鏡直腸癌及乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)中根部切斷IMA后，剩余降結(jié)腸主要由結(jié)腸中動脈的邊緣血管弓及羅蘭弓供血，然而有研究

表明，邊緣動脈在脾曲處的Griffiths關(guān)鍵點，此處薄弱和吻合缺如占比較高，占人群的百分比例分別為9%和43%。也有研究

表明，中國人的羅蘭動脈弓的缺失率在92.4%以上。所以IMA根部結(jié)扎后吻合口近端腸管血供明顯減少，甚至?xí)霈F(xiàn)血供不足的情況。另外，直腸上動脈是腸系膜下動脈的終末支，支配著直腸上半部和下半部后壁，是齒狀線以上直腸的最主要血供來源

，保留直腸上動脈可以保護(hù)吻合口遠(yuǎn)端腸管的血液供應(yīng)，減少吻合口漏的發(fā)生率

。Komen等

超聲下研究直腸癌術(shù)后的血供情況，研究發(fā)現(xiàn)，與IMA低位結(jié)扎相比，IMA根部結(jié)扎的吻合口處血流比率更低，血流灌注更差，且對于老年直腸癌及乙狀結(jié)腸癌患者，多合并血管硬化，這種差異會更明顯，因此，保留LCA和SRA，能有效保證吻合口血供，使術(shù)后吻合口因缺血而發(fā)生吻合口漏的風(fēng)險降低。

在本研究中，保留雙動脈組患者術(shù)后吻合口漏發(fā)生率顯著降低，術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時間及住院費用降低，提示術(shù)中保留LCA和SRA可避免出現(xiàn)剩余結(jié)腸血供不足的現(xiàn)象，改善吻合口血供，減少吻合口漏的發(fā)生，有助于術(shù)后腸道功能的恢復(fù)，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，減少住院費用。此外，本研究短期隨訪結(jié)果顯示，保留雙動脈組的手術(shù)根治效果同不保留雙動脈組一致，并不增加患者的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移率，且兩組的無瘤生存期比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，在老年人腹腔鏡直腸癌及乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)中，保留LCA和SRA可以同樣徹底清掃IMA根部淋巴結(jié)，并保障吻合口血供，顯著降低吻合口漏的發(fā)生，因此，我們認(rèn)為在腹腔鏡直腸癌及乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)中保留LCA和SRA有一定的臨床價值。

根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)的做法(史宇鵬和周黎安，2007[46]；劉修巖等，2017[47])，使用區(qū)域生產(chǎn)函數(shù)來研究特定區(qū)域因素對區(qū)域內(nèi)經(jīng)濟效率的影響是較好的方法，因此本文的實證模型設(shè)定為：

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