楊 來

（寶應(yīng)二圓醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 揚州 225800）

急性腦梗死是由血栓、顱內(nèi)動脈粥樣硬化等因素導(dǎo)致腦組織供血突然中斷所致，嚴(yán)重時可發(fā)生腦組織壞死；另外，該疾病與血小板、纖維蛋白原及血液黏稠度增高等病理因素有關(guān)，患者應(yīng)注意加強體育鍛煉、控制血壓、清淡飲食、保持情緒穩(wěn)定等，以避免該疾病反復(fù)發(fā)作[1]。目前臨床多采用尿激酶進行早期溶栓治療，可有效調(diào)節(jié)患者腦部血液再灌注，起到短時間內(nèi)解除栓塞的效果，但部分患者在接受溶栓治療后，可出現(xiàn)血管再閉塞，影響機體康復(fù)，甚至出現(xiàn)病情惡化[2-3]。阿加曲班作為凝血酶抑制劑，在患者接受溶栓治療后，通過靜脈給藥的方式有效改善了血液的高凝狀態(tài)，抵抗血小板聚集，且相關(guān)研究指出，該藥物可通過與凝血酶的可逆性結(jié)合，進一步降低凝血酶的活性，發(fā)揮強效的抗凝作用[4]?；诖?，本研究納入了160例急性腦梗死患者，分析單用尿激酶與在此基礎(chǔ)上加用阿加曲班對患者凝血功能與血漿黏度，全血低、高切黏度指標(biāo)變化的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至2021年8月于寶應(yīng)二圓醫(yī)院進行診治的160例急性腦梗死患者，按隨機數(shù)字表法分為兩組展開研究。對照組（80例，尿激酶靜脈滴注治療）中男、女患者分別為41、39例；年齡45～73歲，平均（58.36±5.26）歲；發(fā)病至送診時間1～4 h，平均（2.59±0.16） h；合并癥：高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥各30、26、13、6例。觀察組（80例，尿激酶+阿加曲班治療）中男、女患者各40例；年齡46～73歲，平均（59.59±5.19）歲；發(fā)病至送診時間1～5 h，平均（2.61±0.16） h；合并癥：高血壓、糖尿病、冠心病、高脂血癥各35、28、11、10例。兩組患者一般資料相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且經(jīng)臨床CT檢查確診者；首次發(fā)病者；發(fā)病至入院時間在24 h內(nèi)者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：同時參與除本研究外的其他研究者；伴有嚴(yán)重感染性疾病者；合并顱內(nèi)炎癥、腦積水、腦出血等顱內(nèi)病變者；具有出血傾向，且凝血功能障礙者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)此研究，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 予以兩組患者常規(guī)降壓、改善腦水腫、維持水和電解質(zhì)平衡等治療。對照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上將100萬U的注射用尿激酶（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H10920040，規(guī)格：10萬U/支）與100 mL 0.9%氯化鈉溶液混合，靜脈滴注治療，100萬U/次，1次/d，于30 min內(nèi)滴注完畢。觀察組患者在上述治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合阿加曲班注射液（天津藥物研究院藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20050918，規(guī)格：20 mL∶10 mg）靜脈泵注治療，于治療第1～2天，取60 mg阿加曲班注射液與150 mL 0.9%氯化鈉溶液混合后，靜脈持續(xù)泵入，1次/d；治療第3～7天，20 mg/次，1次/d。1個療程為7 d，兩組患者均治療2個療程，并于治療后隨訪3個月。

1.3 觀察指標(biāo) ①臨床療效。隨訪結(jié)束后依據(jù)《神經(jīng)內(nèi)科常見病診療精要》[6]中的相關(guān)療效評估標(biāo)準(zhǔn)評定兩組患者的臨床效果，顯效：患者頭痛、吞咽困難、惡心等臨床癥狀基本消失，美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[7]評分降低＞80%；有效：臨床癥狀有所好轉(zhuǎn)，NIHSS評分降低30%～80%；無效：患者臨床癥狀未見好轉(zhuǎn)且隨病情加重，NIHSS評分降低＜30%。總有效率=顯效率+有效率。②凝血功能。分別于治療前后采集所有患者空腹靜脈血5 mL，取其中3 mL置于預(yù)先盛有抗凝劑的試管中，離心（轉(zhuǎn)速3 000 r/min，時間10 min）后取血漿，檢測血漿凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間，儀器選用全自動血凝儀。③血液流變學(xué)。取剩余2 mL血液樣本，血漿制備方式同②，檢測兩組患者治療前后的血漿黏度、全血低切黏度及全血高切黏度，儀器選用全自動血液流變分析儀。④神經(jīng)功能與活動能力評分。于治療前與治療后3個月評估兩組患者的神經(jīng)功能與活動能力，分別采用NIHSS評分與日常生活活動能力量表（ADL）[8]評分，其中NIHSS評分范圍為0～42分，分?jǐn)?shù)越高說明神經(jīng)功能恢復(fù)越差；ADL總分為100分，分?jǐn)?shù)越高說明患者的活動能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（臨床療效）和計量資料（凝血功能、血液流變學(xué)、神經(jīng)功能與活動能力）分別用[例(%)]、(±s)表示，并分別采用χ2、t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組患者臨床療效經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 凝血功能 治療后兩組患者血漿凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間均較治療前顯著延長，且觀察組顯著長于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(±s, s)

表2 兩組患者凝血功能指標(biāo)比較(±s, s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 凝血酶原時間 活化部分凝血活酶時間治療前 治療后 治療前 治療后對照組 80 11.29±1.58 13.24±1.65*24.47±4.25 31.38±4.35*觀察組 80 11.37±1.16 15.28±1.26*23.35±3.22 42.42±5.57*t值 0.365 8.789 1.879 13.972 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 血液流變學(xué) 治療后兩組患者各項血液流變學(xué)指標(biāo)（血漿黏度及全血高、低切黏度）水平均顯著低于治療前，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表 3。

表3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s, mPa·s)

表3 兩組患者血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s, mPa·s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 血漿黏度 全血低切黏度 全血高切黏度治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 80 1.73±0.45 1.51±0.41* 9.65±0.45 7.79±0.54* 5.38±0.61 4.12±0.11*觀察組 80 1.72±0.47 1.26±0.36* 9.74±0.42 6.65±0.79* 5.42±0.35 3.06±0.14*t值 0.137 4.098 1.308 10.655 0.509 53.250 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 神經(jīng)功能與活動能力評分 治療后3個月兩組患者NIHSS評分均較治療前顯著降低，且觀察組顯著低于對照組；ADL評分均較治療前顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者神經(jīng)功能與活動能力評分比較(±s, 分)

表4 兩組患者神經(jīng)功能與活動能力評分比較(±s, 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；ADL：日常生活活動能力量表。

組別 例數(shù) NIHSS評分 ADL評分治療前 治療后3個月 治療前 治療后3個月對照組 80 20.64±4.52 13.24±3.44*42.33±8.62 75.20±10.22*觀察組 80 21.30±3.16 10.11±2.62*43.06±5.03 81.32±3.62*t值 1.070 6.474 0.654 5.049 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

急性腦梗死患者常伴隨著不同程度的偏癱、失語等，嚴(yán)重者則會出現(xiàn)昏迷，威脅患者的生命健康與安全。尿激酶的主要作用是降解血液循環(huán)中的纖維蛋白原，可直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，對溶解血栓起效快、效果好，靜脈滴注后可提升患者體內(nèi)纖溶酶的活性，早期開放血管，使處于缺血、缺氧狀態(tài)的腦組織盡早得到灌注，進而減少梗塞面積，改善預(yù)后，但患者治療后機體康復(fù)效果高低不一，就目前來看，溶栓后患者存在最大的問題之一為抗凝效果不穩(wěn)定，會導(dǎo)致患者再次發(fā)生血栓或者梗死，因此結(jié)合效果良好的抗凝藥物一同治療對該疾病的臨床意義重大[9-10]。

阿加曲班作為一種凝血酶抑制劑，能夠與凝血酶上的特異性催化位點相結(jié)合，達到抑制凝血酶活性、延長凝血時間的作用[11]。與臨床傳統(tǒng)抗凝藥物相比，阿加曲班具有高度的選擇性，且其分子量極小，給藥劑量與抗凝效果呈正相關(guān)，該藥物在與凝血酶結(jié)合的同時會重新游離凝血酶，并再次和處于游離狀態(tài)的凝血酶逆性結(jié)合，進一步改善機體的凝血功能[12]；另外，臨床研究證實，阿加曲班在抑制血小板聚集時，并未對血小板數(shù)量造成影響[13]。本研究中，觀察組患者治療后血漿凝血酶原時間和活化部分凝血活酶時間指標(biāo)水平均顯著長于對照組，提示阿加曲班可有效改善急性腦梗死患者的凝血功能，促進疾病轉(zhuǎn)歸。

阿加曲班和尿激酶聯(lián)合應(yīng)用，同時達到了抗凝和溶栓的作用，避免了患者的溶栓治療后抗凝效果不佳引起的凝血功能下降等問題[14]。本研究中，治療后，觀察組患者各項血液流變學(xué)指標(biāo)均顯著低于對照組；治療后3個月，觀察組患者的NIHSS評分顯著低于對照組，ADL評分顯著高于對照組，提示阿加曲班可有效降低急性腦梗死患者機體的血液黏度，改善血液流變學(xué)，促進神經(jīng)功能與機體活動能力的恢復(fù)。分析其原因在于，阿加曲班能夠直接阻滯血細胞的凝集，且對血凝塊中凝血酶和纖溶酶具有抑制作用，同時還可降低與纖維蛋白相結(jié)合的凝血酶活性，進而達到降低纖維蛋白原水平、提高血流速度的作用；另外，阿加曲班通過靜脈給藥后具有起效快、代謝快等特點，同時其體內(nèi)蓄積量較小，進一步降低缺血半暗帶形成血栓的概率，同時也會縮小缺血半暗帶的范圍，進而促進神經(jīng)與活動功能的恢復(fù)[15]。

綜上，阿加曲班可有效改善急性腦梗死患者的凝血功能，并降低血液黏度，調(diào)節(jié)血液流變學(xué)，促進其神經(jīng)功能與活動能力的恢復(fù)，療效顯著，建議臨床推廣應(yīng)用并進一步展開深入研究。但本研究樣本量偏少且為單中心研究，對急性腦梗死的發(fā)病機制與預(yù)防治療研究不全面是本研究的缺陷與不足，后期可增加樣本量并進行多中心研究，進一步全面認識疾病的發(fā)病機制，以期為臨床更好地預(yù)防、治療急性腦梗死提供參考依據(jù)。