龔琴

孝感市中心醫(yī)院眼科，湖北孝感 432000

前部缺血性視神經(jīng)病變（NAION）是后睫動脈循環(huán)障礙導(dǎo)致的視神經(jīng)乳頭出現(xiàn)供血不足， 進(jìn)而眼睛形成急性缺氧出現(xiàn)水腫的病變， 導(dǎo)致視神經(jīng)急性缺氧及水腫，從而致使視神經(jīng)梗死，主要癥狀為視力下降、視盤水腫及視野缺損[1-2]。該疾病的主要發(fā)病人群為中老年人群，對患者影響非常大，應(yīng)重點關(guān)注[3]。目前，該病的治療方法多為經(jīng)驗性治療，治療NAION需先對全身性疾病如高脂血癥、高血壓、糖尿病等進(jìn)行控制，不少新的治療方法屢見報道，但治療效果往往無法達(dá)到臨床預(yù)期水平[4-5]。 該研究通過對該院2015 年7 月—2020 年7 月間住院治療的102 例（102 眼）NAION 患者的臨床特征和治療前后視力視野變化等進(jìn)行分析總結(jié)， 以期為臨床醫(yī)生提供更有力的證據(jù)，進(jìn)一步明確經(jīng)驗性治療的效果，指導(dǎo)臨床診斷和治療，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

該研究經(jīng)過該院倫理委員會批準(zhǔn)， 回顧性分析該院收治的102 例 （102 眼）NAION 患者臨床資料，其中男61 例，女41 例；年齡31~85 歲，平均（58.79±5.43 歲）；病程1 d~3 個月，平均（11.27±53）d；左眼59 例，右眼43 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者神志清晰，無意識障礙；病例資料完整，中途未退出者；所有患者均符合《眼科學(xué)》[6]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；所有患者均為急性發(fā)病。

排除標(biāo)準(zhǔn)： 伴有不同程度認(rèn)知障礙者； 近期急性、慢性感染者；動脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變；存在青光眼等影響視野或視神經(jīng)功能眼病者； 顱內(nèi)或眼局部腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 相關(guān)檢查 ①裸眼視力： 以國際標(biāo)準(zhǔn)視力表1.0 行E 字符號作為檢測標(biāo)準(zhǔn)，使用全自動電腦驗光儀進(jìn)行測量，矯正視力≥0.3 為最佳矯正視力。 ②視盤OCT：使用OCT 實施檢測，以視盤為中心進(jìn)行直徑為3.45 mm 的十字掃描， 觀測視盤神經(jīng)纖維層的厚度，并根據(jù)視盤深淺分為4 個等級：視盤底部位于視盤神經(jīng)上皮層之上為Ⅰ級， 視盤底部處于視盤神經(jīng)上皮層和色素上皮層中間為Ⅱ級， 視盤底部與色素上皮層相平為Ⅲ級， 視盤底部低于色素上皮層為Ⅳ級。 ③眼底熒光素血管造影（FFA）：在造影前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)讓患者了解造影相關(guān)的注意事項且應(yīng)取得患者的合作， 鼓勵患者保持放松， 消除緊張恐懼心理。 造影時叮囑患者眼睛睜大，少眨眼，非檢查眼注視紅色指示燈，以固定眼球，切勿講話，以防唾沫飛濺鏡頭。 在造影過程中， 若身體有不適立即報告醫(yī)生。 造影前先用復(fù)方托品酰胺眼液分5～6 次滴入眼內(nèi)進(jìn)行擴(kuò)瞳，為防止漏拍眼底病變區(qū)，待瞳孔擴(kuò)至7 mm 以上才可攝片。 造影劑選用10%的熒光素鈉注射液， 取熒光素鈉0.1 mL 加入0.9%生理鹽水4.5 mL 中進(jìn)行稀釋備用，將造影機(jī)準(zhǔn)備妥當(dāng)后囑患者取坐位，頭部固定，取合適的位置進(jìn)行調(diào)整。 在患者肘部行常規(guī)消毒后，取正中或貴要靜脈進(jìn)行穿刺，用8 號針頭先緩慢注入熒光素鈉稀釋液， 觀察患者10～15 min，若無不良反應(yīng)，調(diào)換濃度為10%的熒光素鈉進(jìn)行注射， 在統(tǒng)一口令下快速注入并同時啟動計時，約5 s 后開始拍照。 ④視野：采用美國全自動視野檢查儀對患者實施0～30°的中心視野檢測。

1.2.2 治療方法 控制高血壓病、 糖尿病或高脂血癥等全身疾病， 選用復(fù)方樟柳堿注射液 （國藥準(zhǔn)字H20000495），在患者患側(cè)顳淺動脈進(jìn)行注射，1 次/d，2 mL/次，連續(xù)用藥10~14 d。 給予Tenon 囊下注射曲安奈德注射液 （注冊證號：H20090853），1 次/d，20 mg/次，連續(xù)用藥10~14 d。 靜脈滴注小牛血去蛋白提取物（國藥準(zhǔn)字H20045633），用法1 200 mg/d，持續(xù)10~14 d，或給予鼠神經(jīng)生長因子注射液（國藥準(zhǔn)字S20060023）， 肌肉注射，30 μg/d，1 次/d， 持續(xù)10~14 d、 口服胞磷膽堿 （國藥準(zhǔn)字H20040632），100～500 mg 靜滴，1～2 次/d，持續(xù)10~14 d 等神經(jīng)營養(yǎng)制劑。 口服醋甲唑胺（國藥準(zhǔn)字H20083760）25 mg，2 次/d， 持續(xù)10~14 d， 或滴用卡替洛爾（國藥準(zhǔn)字H10970025，規(guī)格：2 g/L），2 次/d，持續(xù)10~14 d 等降眼壓藥物以增加眼內(nèi)血液灌注量； 為減輕視乳頭水腫， 給予潑尼松龍 （國藥準(zhǔn)字H61023180），0.5~0.8 mg/（kg·d），2~3 周后遞減。

1.3 觀察指標(biāo)

分析患者的臨床表現(xiàn)、眼部及全身危險因素、光學(xué)相干斷層掃描（OCT）、眼底熒光素血管造影（FFA）結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較以t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)及百分比表示，組間差異比較以χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究對象臨床表現(xiàn)分析

所有患者中， 主要癥狀是突然發(fā)生的無痛性視物不清或視物遮擋92 眼（90.20%），初診時表現(xiàn)為視乳頭缺血水腫者66 眼（64.71%），首診時檢查平均最佳矯正視力為（0.52±0.24）（0.1~1.0），其中能清晰說出具體發(fā)病時間者96 眼（94.12%）。眼底檢查均表現(xiàn)為視乳頭水腫、邊界不清，矯正視力在1.0 及以上者12 眼（11.76%），視野檢查多為水平狀視野缺損，矯正視力在0.6 及以上者51 眼（50.00%），盤周可有條狀出血，上方視野缺損27 眼（26.47%），不規(guī)則象限缺損6 眼（5.88%），下方或鼻下方視野缺損63 眼（61.76%），管狀視野6 眼（5.88%），F(xiàn)FA 檢查晚期為缺血區(qū)視乳頭彌漫性強(qiáng)熒光62 眼（60.78%），早期正常熒光充盈延緩或低熒光40 眼（39.22%）。 OCT 檢查顯示視乳頭周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度較對側(cè)眼增厚者91 眼（89.22%），較對側(cè)眼變薄者11 眼（10.78%）。

2.2 伴全身疾病分析

研究對象中單純伴發(fā)高血壓病者25 例（24.51%），單純伴發(fā)高脂血癥者7 例（6.86%），單純伴發(fā)糖尿病者5 例（4.90%），腦血管疾病25 例（24.51%），合并高血壓糖尿病者17 例（16.67%），其中24 例血壓控制不良或未予治療，11 例血糖控制不良或未予治療。眼底有不同程度動脈硬化者49 例（48.04%）。 有吸煙史者49 例（48.04%），煙齡1~27年，平均（7.69±0.75）年，頭顱CT 或磁共振（MRI）檢查發(fā)現(xiàn)22 例顱內(nèi)有缺血灶或梗死灶（21.57%），頸動脈彩色多普勒檢查發(fā)現(xiàn)頸動脈狹窄及附壁斑塊者33 例（32.35%）。

2.3 危險因素分析

多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，不同情況患者與初診時視力低下（≤0.5）、糖尿病病史、老齡（＞60 歲）密切相關(guān)（P＜0.05），未發(fā)現(xiàn)與性別、高血壓病史等因素有關(guān)，見表1。

表1 危險因素分析

3 討論

NAION 會導(dǎo)致患者視力水平急速下降，嚴(yán)重時可造成失明。該病的主要群體為老年群體，由于近年來人口老齡化的加劇， 非動脈炎前部缺血性視神經(jīng)病變的發(fā)病率也逐年上升， 是威脅老年人眼部健康的重要疾病，臨床也對其提高了關(guān)注度[7-8]。

NAION 主要是由于血流灌注以及神經(jīng)損傷的影響，在病程的進(jìn)展過程中缺少監(jiān)測手段，很難對病情的變化以及演變關(guān)系進(jìn)行了解[9]。 NAION 誘發(fā)因素較多，如高血壓、動脈粥硬化、糖尿病等，是一種高發(fā)的視神經(jīng)損傷病變， 非動脈炎前部缺血性視神經(jīng)病變會導(dǎo)致視野發(fā)生變化，由于神經(jīng)前段供血障礙，視野缺損經(jīng)常和生理盲點連接，成為弧形缺損，視野缺損范圍大概是視野的一半或一個象限， 其中最常見的是下方視野出現(xiàn)缺損[10-11]。 NAION 患者在視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層以及神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體變化上與健康眼有較大差異， 患者在早期時視盤的周圍會出現(xiàn)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層水腫情況，將會出現(xiàn)充血增厚現(xiàn)象，而視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞也會出現(xiàn)喪失情況， 這個情況將發(fā)生在視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層變薄之前[12-13]。 陳凱等[14]研究認(rèn)為， 在健康人群中黃斑旁中心的凹淺層血管的密度將會與內(nèi)層視網(wǎng)膜神經(jīng)層的厚度呈正相關(guān)，但是并不與中心凹處的血管密度相關(guān)。 且經(jīng)過研究后發(fā)現(xiàn)NAION 患眼可能會出現(xiàn)水平為界的黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體變薄情況， 并且變薄情況將會隨著病程的進(jìn)展而持續(xù)變薄。 導(dǎo)致患者的神經(jīng)受到損傷， 這將會直接產(chǎn)生區(qū)域代謝的降低以及血流灌注的減少， 而導(dǎo)致這種情況的主要原因可能為黃斑區(qū)淺層的血管密度下降為主[15-16]。 在診斷NAION 時，需與視神經(jīng)炎或視乳頭水腫鑒別，該研究顯示，所有患者中， 主要癥狀是突然發(fā)生的無痛性視物不清或視物遮擋92 眼（90.20%），初診時表現(xiàn)為視乳頭缺血水腫者66 眼（64.71%），視神經(jīng)炎常見于中青年人，多為單眼視力明顯減退， 視乳頭水腫是由于顱內(nèi)壓增高所致，視乳頭隆起明顯[16]。 對側(cè)眼則因顱內(nèi)壓增高而發(fā)生視乳頭水腫， 首診時檢查平均最佳矯正視力為（0.52±0.24）（0.1~1.0），臨床特點為發(fā)病緩慢，視力逐漸減退， 眼底檢查均表現(xiàn)為視乳頭水腫、 邊界不清，視野檢查多為水平狀視野缺損，盤周可有條狀出血，視乳頭水腫日益加劇。 何艷茹等[17]研究表明，下方或鼻下方視野缺損發(fā)生率可達(dá)60%。該研究發(fā)現(xiàn)，研究對象中下方或鼻下方視野缺損63 眼（61.76%），這與上述研究結(jié)果相符， 其中上方視野缺損27 眼（26.47%），不規(guī)則象限缺損6 眼（5.88%），管狀視野6 眼（5.88%），F(xiàn)FA 檢查晚期為缺血區(qū)視乳頭彌漫性強(qiáng)熒光62 眼（60.78%），早期正常熒光充盈延緩或低熒光40 眼（39.22%）。 OCT 檢查顯示視乳頭周圍視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度較對側(cè)眼增厚者91 眼（89.22%），較對側(cè)眼變薄者11 眼（10.78%）。 下方視野缺損是最常見的視野表現(xiàn)， 單純FFA 檢查對于NAION 并無確診意義，但其早期充盈遲緩及晚期滲漏的表現(xiàn)可與其他病因?qū)е碌囊暼轭^水腫相鑒別，由于病程及病理改變的復(fù)雜多樣， 不少病例出現(xiàn)FFA 提示的視乳頭缺血部位與視野缺損結(jié)果不完全相同，OCT 顯示隨病程進(jìn)展NAION 患者視乳頭視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層OCT 檢查基本表現(xiàn)為增厚、 恢復(fù)、變薄的過程[18]。 NAION 的發(fā)病與全身及眼部多種因素有關(guān)，主要有高脂血癥、高膽固醇血癥、動脈硬化、糖尿病、高血壓病等有關(guān)，該研究顯示，不同情況的患者與初診時視力低下（≤0.5）、糖尿病病史、老齡（＞60 歲）密切相關(guān)（P＜0.05），未發(fā)現(xiàn)與性別、高血壓病史等因素有關(guān)， 健康成人的血壓具有晝高夜低的特點，夜間血壓不能正常下降、血壓正常晝夜節(jié)律異?？捎绊懶哪X血管疾病、糖尿病的發(fā)生發(fā)展，導(dǎo)致血管內(nèi)皮舒張功能障礙，可影響供應(yīng)視神經(jīng)的血管。因此建議高血壓病患者晚間休息前不要服用降血壓藥物，以扭轉(zhuǎn)夜間低血壓狀態(tài)，伴有心血管病危險因素的中老年人應(yīng)積極改善高血壓病、糖尿病、高脂血癥和呼吸暫停綜合征等疾病。

綜上所述，NAION 的主要相關(guān)疾病有高血壓病、糖尿病、動脈硬化和高脂血癥，臨床診治過程中應(yīng)注意完善各項檢查措施，根據(jù)現(xiàn)病史、臨床表現(xiàn)和FFA、OCT 表現(xiàn)可做出正確診斷，積極綜合治療可改善部分患者視力。