張龍，劉保國，肖罡，黃斌，鐘兵，張能，田碩

廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東韶關(guān) 512026

顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是指顱內(nèi)動(dòng)脈血管壁異常膨出，好發(fā)部位為動(dòng)脈分叉處，可單發(fā)或多發(fā)。至今動(dòng)脈瘤的發(fā)病原因和機(jī)制仍不清楚， 顱內(nèi)動(dòng)脈中層缺損學(xué)說被廣泛接受，認(rèn)為是動(dòng)脈瘤發(fā)病的主要原因[1]。 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂是導(dǎo)致顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，臨床表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙及神經(jīng)功能障礙，嚴(yán)重影響患者的健康[2]。 特別是近幾年生活水平不斷提高，介入治療技術(shù)不斷進(jìn)步、設(shè)備不斷改進(jìn)和栓塞材料的不斷更新及優(yōu)化， 越來越多的患者愿意選擇介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤， 特別是老年人及不能耐受開顱手術(shù)的患者[3-6]。 該研究為進(jìn)一步了解雙微導(dǎo)管交替栓塞技術(shù)在顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤中的應(yīng)用價(jià)值， 選取該院2011 年6 月—2020 年6月收治的96 例破裂性顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行分析。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取粵北人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的96 例破裂性顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行研究， 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。經(jīng)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，每組48 例。 觀察組：男28 例，女20 例；年齡45～78 歲，平均（63.21±2.54）歲；Hunt-Hess 分級(jí)：1 級(jí)10 例，2 級(jí)23 例，3 級(jí)12 例，4 級(jí)3 例。 對(duì)照組：男25 例，女23例；年齡42～76 歲，平均（63.03±2.50）歲；Hunt-Hess分級(jí)：1 級(jí)8 例，2 級(jí)25 例，3 級(jí)13 例，4 級(jí)2 例。 兩組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)： ①突發(fā)劇烈頭痛、 伴或不伴意識(shí)障礙、伴或不伴神經(jīng)功能障礙等；②頭部CT 確診為蛛網(wǎng)膜下腔出血； ③行頭部CT 血管造影或全腦血管造影已經(jīng)確診為相對(duì)寬頸顱內(nèi)動(dòng)脈瘤； ④愿意并簽署手術(shù)同意書及知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；②確診為絕對(duì)寬頸動(dòng)脈瘤；③顱內(nèi)動(dòng)脈瘤合并顱內(nèi)占位性病變；④患有嚴(yán)重心、肝、腎、肺等系統(tǒng)疾病；⑤患有其他精神障礙性疾病、惡性疾病如癌癥或腫瘤等，既往伴放療及（或）化療病史；⑥對(duì)造影劑過敏；⑦妊娠及哺乳期患者；⑧拒絕簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組術(shù)前均使用美國GE 公司的數(shù)字血管造影系統(tǒng)行全腦血管造影； 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的最大直徑采用數(shù)字減影血管造影系統(tǒng)自帶的軟件進(jìn)行測(cè)量。

1.2.1 觀察組行動(dòng)脈瘤栓塞時(shí)均在數(shù)字減影血管造影機(jī)下完成。 在微導(dǎo)絲配合下將預(yù)塑形的微導(dǎo)管超選入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)， 其中一條微導(dǎo)管的頭端稍微靠近動(dòng)脈瘤頸部（動(dòng)脈瘤的中上1/3），另一微導(dǎo)管略靠近動(dòng)脈瘤底部（脈瘤的中下1/3 ～1/4）。 根據(jù)動(dòng)脈瘤大小、形狀選擇合適的微彈簧圈送入動(dòng)脈瘤內(nèi)，經(jīng)第一條微導(dǎo)管送入第1 枚微彈簧圈后并不解脫， 而后經(jīng)第二條微導(dǎo)管填入第2 枚微彈簧圈， 使2 枚微彈簧圈互相纏繞穩(wěn)定成籃后，解脫第2 枚微彈簧圈，然后依次經(jīng)兩條微導(dǎo)管交替填入彈簧圈至栓塞滿意，每次解脫彈簧圈前均先造影， 了解彈簧圈有無脫出至載瘤動(dòng)脈， 載瘤動(dòng)脈及重要分支通暢情況和動(dòng)脈瘤栓塞狀況。

1.2.2 對(duì)照組枕下乙狀竇后入路應(yīng)對(duì)小腦前下動(dòng)脈瘤，前縱裂入路應(yīng)對(duì)胼周、胼緣動(dòng)脈瘤，翼點(diǎn)入路應(yīng)對(duì)其余類型瘤。將載瘤動(dòng)脈和動(dòng)脈瘤充分顯露后，對(duì)瘤頸進(jìn)行分離處理，使得動(dòng)脈瘤完全暴露在視野中。結(jié)合動(dòng)脈瘤位置、方向等情況，選擇合適的動(dòng)脈瘤夾(1 枚或多枚) 夾閉瘤頸， 必要時(shí)夾閉前先行載瘤動(dòng)脈臨時(shí)阻斷。合并顱內(nèi)血腫者，先行血腫清除降低顱內(nèi)壓，再行動(dòng)脈瘤夾閉。

1.3 觀察指標(biāo)

分析兩組影像學(xué)檢查結(jié)果。 術(shù)后對(duì)兩組患者進(jìn)行隨訪，觀察復(fù)發(fā)情況和治愈情況并予以比較。評(píng)估兩組日常生活活動(dòng)能力（ADL 評(píng)分）和神經(jīng)功能缺損（NIHSS 評(píng)分）。ADL 評(píng)分滿分100 分，得分越高表明生活質(zhì)量越好；NIHSS 總分42 分， 得分越高表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重。評(píng)估兩組改良評(píng)分（mRS），總分0～6 分，良好0～2 分，不良3～6 分。 記錄兩組術(shù)后并發(fā)癥，主要有顱內(nèi)感染、再出血、腦積水。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組影像學(xué)結(jié)果分析

CT-Fisher 分級(jí)：觀察組1 級(jí)13 例，2 級(jí)6 例，3級(jí)26 例，4 級(jí)3 例； 對(duì)照組1 級(jí)12 例，2 級(jí)8 例，3級(jí)25 例，4 級(jí)3 例。 動(dòng)脈瘤大?。河^察組5～31 mm，平均（13.45±2.31）mm； 對(duì)照組5～33 mm， 平均（13.13±2.30）mm。 動(dòng)脈瘤位置：觀察組大腦中動(dòng)脈15 例，前交通動(dòng)脈16 例，后交通動(dòng)脈10 例，小腦前下動(dòng)脈5例，其他2 例；對(duì)照組大腦中動(dòng)脈16 例，前交通動(dòng)脈14 例，后交通動(dòng)脈8 例，小腦前下動(dòng)脈6 例，其他4例。

2.2 兩組復(fù)發(fā)率和治愈率比較

兩組均進(jìn)行術(shù)后隨訪，時(shí)間為4～28 個(gè)月，平均（13.25±2.31）個(gè)月。觀察組復(fù)發(fā)率高于對(duì)照組，治愈率低于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 見表1。

表1 兩組復(fù)發(fā)率和治愈率比較[n(%)]Table 1 Comparison of recurrence rate and cure rate between the two groups [n(%)]

2.3 兩組ADL 評(píng)分和NIHSS 評(píng)分比較

兩組術(shù)前ADL 評(píng)分和NIHSS 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后12 個(gè)月均較術(shù)前改善，且觀察組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組ADL 評(píng)分和NIHSS 評(píng)分比較[（±s），分]Table 2 Comparison of ADL scores and NIHSS scores between the two groups [(±s), points]

表2 兩組ADL 評(píng)分和NIHSS 評(píng)分比較[（±s），分]Table 2 Comparison of ADL scores and NIHSS scores between the two groups [(±s), points]

組別觀察組（n=48）對(duì)照組（n=48）t 值P 值A(chǔ)DL術(shù)前 術(shù)后12 個(gè)月NIHSS術(shù)前 術(shù)后12 個(gè)月31.26±5.87 30.98±5.85 0.234 0.815 48.75±7.03 61.25±8.97 7.599＜0.001 21.03±4.89 21.57±4.90 0.540 0.590 12.38±3.10 10.21±2.42 3.823＜0.001

2.4 兩組mRS 評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組mRS 評(píng)分情況比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組mRS 評(píng)分和并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 3 Comparison of mRS scores and the incidence of complications between the two groups [n(%)]

3 討論

目前多數(shù)的窄頸顱內(nèi)動(dòng)脈瘤通過單純的彈簧圈栓塞即可獲得滿意的治療效果， 但是對(duì)于寬頸動(dòng)脈瘤仍是當(dāng)今介入栓塞治療的難點(diǎn)， 主要存在的問題是彈簧圈易疝出至載瘤動(dòng)脈引起載瘤動(dòng)脈狹窄或閉塞、不能完全致密栓塞、栓塞過程中容易破裂、動(dòng)脈瘤頸易殘留使動(dòng)脈瘤復(fù)發(fā)等[7-8]。因此，單純彈簧圈栓塞寬頸顱內(nèi)動(dòng)脈瘤面臨著種種風(fēng)險(xiǎn)及不確定因素難以取得理想的治療效果。 關(guān)于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤瘤頸的處理問題是寬頸動(dòng)脈瘤栓塞治療的難點(diǎn)， 也是臨床研究的焦點(diǎn)， 近年來一系列新的治療介入如球囊輔助彈簧圈栓塞技術(shù)、支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)、微導(dǎo)管輔助彈簧圈栓塞技術(shù)、微導(dǎo)絲輔助彈簧圈栓塞技術(shù)、雙微導(dǎo)管技術(shù)、彈簧圈聯(lián)合Onyx 栓塞技術(shù)、血流導(dǎo)向技術(shù)及覆膜支架等治療方法的出現(xiàn)， 顯著提高了寬頸顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的治療效果[9-10]。

盡管采用球囊或支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)治療顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤可顯著改善動(dòng)脈瘤栓塞率并減少術(shù)后復(fù)發(fā)，但存在如下弊端：①輸送系統(tǒng)相對(duì)粗硬，增加操作的風(fēng)險(xiǎn)和難度，易導(dǎo)致血管痙攣、血管內(nèi)皮損傷甚至顱內(nèi)動(dòng)脈夾層等；②對(duì)于顱內(nèi)分叉部動(dòng)脈瘤，球囊或支架只能保護(hù)分叉后的一個(gè)分支， 無法充分保護(hù)另一分支，需要使用雙支架輔助等技術(shù)，進(jìn)一步增加操作上的風(fēng)險(xiǎn)和難度， 大大增加術(shù)中缺血性并發(fā)癥的發(fā)生率； ③采用球囊輔助彈簧圈栓塞技術(shù)球囊保護(hù)時(shí)需要臨時(shí)阻斷血流， 增加缺血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)； ④采用支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)需要使用抗血小板聚集藥物，因患者個(gè)體差異，存在解聚不足導(dǎo)致顱內(nèi)動(dòng)脈血栓形成， 引起腦梗死或解聚過度導(dǎo)致出血傾向， 如動(dòng)脈瘤再次破裂或消化道等出血的可能性， 給顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)后需要使用腦室外引流術(shù)或腦室腹腔分流術(shù)等有創(chuàng)操作帶來麻煩[11-15]。由于采用球囊或支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)具有上述弊端，限制了在破裂的顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤中的使用，雙微導(dǎo)管技術(shù)具有支架及球囊輔助栓塞無法取代的優(yōu)勢(shì)，該研究針對(duì)該術(shù)式進(jìn)行研究，結(jié)果顯示，兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率和治愈率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.17%）低于對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（16.67%）（P＜0.05）,與林錦才[16]的研究結(jié)果：觀察組術(shù)后并發(fā)癥率（7.50%）低于對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥率（27.50%）具有一致性，說明雙微導(dǎo)管技術(shù)有著開顱夾閉術(shù)一樣的徹底性和有效性， 與臨床相關(guān)報(bào)道類似。 進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，觀察組的術(shù)后ADL 評(píng)分和NIHSS 評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥低于對(duì)照組（P＜0.05），表明雙微導(dǎo)管技術(shù)能夠更好地促進(jìn)患者術(shù)后的恢復(fù)，并發(fā)癥少，安全性高。 另外在mRS 評(píng)分方面，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），并且0～2 分占比均較高， 提示雙微導(dǎo)管技術(shù)有良好的預(yù)后。 分析原因：①操作簡(jiǎn)單，手術(shù)較短，并發(fā)癥較少；②操作范圍擴(kuò)大，可以達(dá)到球囊或支架不能達(dá)到的部位；③術(shù)中微導(dǎo)管頭脫出至載瘤動(dòng)脈，容易再次進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔的理想位置，不似支架輔助時(shí)，微導(dǎo)管在支架釋放后再次進(jìn)入動(dòng)脈瘤腔的理想位置非常困難；④交替栓塞可保持動(dòng)脈瘤腔整體壓力平衡，避免因瘤腔內(nèi)壓力不平衡增加術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)，另外手術(shù)費(fèi)用較使用球囊或支架低[17]。 因此，雙微導(dǎo)管交替栓塞技術(shù)的治療效果較為理想。

綜上所述， 雙微導(dǎo)管交替栓塞技術(shù)治療破裂性顱內(nèi)寬頸動(dòng)脈瘤效果明顯，預(yù)后良好，復(fù)發(fā)率低，并發(fā)癥少，安全性高，具有較高的推廣及應(yīng)用價(jià)值。