王家鵬，馬丹，曹蔚，李祥，李德剛，孔令華

昭通市第一人民醫(yī)院胸心外科，云南昭通 657000

肺癌是一種臨床中較為常見的惡性腫瘤之一，具有病情發(fā)展快的特點，通常早期無明顯癥狀，待出現(xiàn)癥狀時病情已進(jìn)入中晚期， 臨床上對于肺癌的治療多見于手術(shù)及化療。胸腔鏡肺葉切除術(shù)是90 年代迅速發(fā)展起來的一種全新的胸外科技術(shù)， 因其創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快、療效確實、安全可靠以及切口符合美容要求等諸多優(yōu)點深受廣大患者和胸外科醫(yī)生的歡迎[1]。常用的方法包括雙孔法、三孔法和四孔法，其中三孔法因患者依從性普遍較差， 術(shù)后肺部感染等并發(fā)癥的情況也時有發(fā)生， 因此如何減少胸腔鏡肺葉切除術(shù)后并發(fā)癥等情況的發(fā)生是現(xiàn)今臨床研究的重點[2]。 該研究選取2019 年1 月—2021 年1 月該院收治的肺癌患者86 例作為研究對象，探討雙孔胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)對肺癌患者疼痛相關(guān)因子水平及預(yù)后的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院收治的肺癌患者86 例為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為對照組和觀察組。 對照組43例，男28 例，女15 例；病灶位置：左肺上葉11 例，左肺下葉13 例，右肺上葉6 例，右肺中葉4 例，右肺下葉9 例；年齡38～76 歲，平均（54.67±8.16）歲。觀察組43 例，男26 例，女17 例；病灶位置：左肺上葉12例，左肺下葉12 例，右肺上葉7 例，右肺中葉6 例，右肺下葉6 例；年齡39～78 歲，平均（54.53±8.22）歲。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2016 年版）》[3]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。 納入標(biāo)準(zhǔn)：與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)基本保持一致者；年齡30～80 歲者；患者及家屬同意并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：自身凝血功能或免疫功能障礙者；患嚴(yán)重心腦血管疾病者；肝腎功能嚴(yán)重不全者等。 該研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(zhǔn)。

1.2 方法

給予觀察組雙孔胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性縱膈淋巴結(jié)清掃：患者仰臥位，給予全麻，于患者第4～5 肋骨中間開一3 cm 左右的切口，將外科內(nèi)窺鏡孔置于第7～8 肋骨中間，按照動脈、靜脈、支氣管的順序進(jìn)行肺門的治療。 給予對照組三孔胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性縱膈淋巴結(jié)清掃： 在觀察組的基礎(chǔ)上于第7～8 肋骨中間增加給予子操作孔， 其余操作方法同觀察組。兩組手術(shù)均有相同的醫(yī)師進(jìn)行操作。兩組均觀察至出院，并隨訪1 個月。

1.3 觀察指標(biāo)

①對兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)進(jìn)行觀察記錄：手術(shù)時間、術(shù)中失血量、住院時間、胸腔引流時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目、術(shù)后3 d 引流量。 ②術(shù)前術(shù)后24 h 對兩組患者空腹靜脈血進(jìn)行采集約2 mL，以3 000 r/min 離心10 min 取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法對兩組血清疼痛因子進(jìn)行檢測： 去甲腎上腺素（NE）、P 物質(zhì)（SP）、皮質(zhì)醇（Cor）、前列腺素E2（PGE2）水平。 ③術(shù)后12、24、72 h 采用視覺模擬評分VAS[4]對兩組疼痛情況進(jìn)行評估，總分10 分，分?jǐn)?shù)越高則表示患者疼痛情況越嚴(yán)重。 ④對兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對比分析，包括肺漏氣、肺部感染、深靜脈血栓、乳糜胸；并發(fā)癥總發(fā)生率=（肺漏氣例數(shù)+肺部感染例數(shù)+深靜脈血栓例數(shù)+乳糜胸例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較

觀察組的住院時間、胸腔引流時間均短于對照組，手術(shù)時間長于對照組， 淋巴結(jié)清掃數(shù)目及術(shù)中失血量均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3 d 引流量組間對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

表1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)比較(±s)Table 1 Comparison of perioperative indicators between the two groups of patients(±s)

組別對照組（n=43）觀察組（n=43）t 值P 值手術(shù)時間(min)術(shù)中失血量(mL)住院時間(d)胸腔引流時間(d)淋巴結(jié)清掃數(shù)目（個） 術(shù)后3 d 引流量（mL）114.58±14.65 126.59±13.62 3.937＜0.05 119.95±13.15 112.18±12.28 2.832＜0.05 10.78±1.65 9.42±1.26 4.296＜0.05 4.59±0.99 3.41±0.68 6.443＜0.05 23.64±2.95 22.19±2.15 2.605＜0.05 680.59±135.68 648.03±123.06 1.166＞0.05

2.2 兩組患者疼痛因子水平比較

相較于術(shù)前， 術(shù)后24 h 兩組血清NE、SP、Cor、PGE2 水平均升高，且觀察組較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者疼痛因子水平比較(±s)Table 2 Comparison of pain factor levels between the two groups of patients (±s)

表2 兩組患者疼痛因子水平比較(±s)Table 2 Comparison of pain factor levels between the two groups of patients (±s)

注：與同組術(shù)前相比，*P＜0.05

組別NE(ng/L) SP(μg/mL) Cor(ng/mL) PGE2(pg/mL)術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h 術(shù)前 術(shù)后24 h對照組（n=43）觀察組（n=43）t 值P 值56.84±10.26 56.93±10.32 0.041＞0.05（176.54±23.11）*（145.62±12.37）*7.735＜0.05 3.36±0.66 3.31±0.65 0.354＞0.05（9.64±1.56）*（7.41±1.32）*7.156＜0.05 49.66±12.28 49.89±12.36 0.087＞0.05（152.06±16.49）*（132.89±15.47）*5.560＜0.05 76.89±9.87 76.54±9.89 0.164＞0.05（183.39±30.26）*（155.21±24.11）*4.776＜0.05

2.3 兩組患者VAS 評分比較

與術(shù)后12 h 相比，術(shù)后24、72 h 兩組VAS 評分均降低，且觀察組較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者VAS 評分比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups of patients [(±s)，points]

表3 兩組患者VAS 評分比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of VAS scores between the two groups of patients [(±s)，points]

注：與同組術(shù)后12 h 相比，#P＜0.05；與同組術(shù)后24 h 相比，△P＜0.05

組別 術(shù)后12 h 術(shù)后24 h 術(shù)后72 h對照組（n=43）觀察組（n=43）t 值P 值5.56±1.03 4.83±0.32 4.438＜0.05 5.29±0.78（4.61±0.33）#5.265＜0.05（4.13±0.45）#△（3.39±0.29）#△9.064＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組的并發(fā)癥總發(fā)生率（6.99%）低于對照組（23.28%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

肺癌是一種較為常見的惡性腫瘤， 其主要起源于支氣管黏膜上皮或肺泡， 且可通過縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行轉(zhuǎn)移，具有較高的發(fā)病率和病死率。胸腔鏡肺葉切除術(shù)是建立在外科醫(yī)生、 胸外科醫(yī)生能夠熟練進(jìn)行開胸肺葉切除的基礎(chǔ)上， 利用現(xiàn)在的高新的胸腔鏡器械，在器械下完成過去在開放下進(jìn)行的手術(shù)，常規(guī)的操作就是在胸部開洞，然后完成肺癌根治術(shù)，外加淋巴結(jié)清掃的手術(shù)[5-7]。于三孔胸腔鏡肺葉切除后，患者常會出現(xiàn)胸悶、氣促等臨床癥狀，以及肺不張、肺部感染等并發(fā)癥， 會對患者的術(shù)后恢復(fù)及日常生活造成極為嚴(yán)重的影響[8-10]。

經(jīng)多年臨床經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)的胸腔鏡肺葉切除術(shù)都可通過主操作孔來完成， 而雙孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)通過減少輔助操作孔，以減少暴露部分，盡量避免大圓肌、背闊肌等肌肉的切開，因該位置的肌肉組織密集，血管豐富，且有充足的血液供應(yīng)，很容易損傷血管， 因此雙孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)可減少不必要出血情況的發(fā)生[11-13]。 該研究結(jié)果顯示，觀察組住院時間、胸腔引流時間均短于對照組，手術(shù)時間則長于對照組，淋巴結(jié)清掃數(shù)目則低于對照組（P＜0.05），術(shù)中失血量則少于對照組，術(shù)后24、72 h 觀察組VAS評分均低于對照組（P＜0.05），提示雙孔胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)對肺癌患者術(shù)后恢復(fù)有促進(jìn)作用，還可減少患者疼痛狀況，與邵愛中[14]研究結(jié)果一致。 雙孔胸腔鏡肺葉切除術(shù)較傳統(tǒng)的三孔法少了一個切口，整個手術(shù)的完成只需要一個3～4 cm 的小切口，切口更加美觀，對患者的手術(shù)創(chuàng)傷也相對較小[15-16]。周德存等[17]研究結(jié)果顯示，雙孔胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)的患者經(jīng)過手術(shù)后， 其疼痛因子中血清NE、SP、Cor、PGE2 水平術(shù)前（56.80±15.20）ng/L、（3.40±1.60）μg/mL、（48.70±13.40）ng/mL、（75.40±18.60）pg/mL，術(shù)后24 h（148.30±27.00）ng/L、（7.80±2.90）μg/mL、（133.00±28.60）ng/mL、（155.20±24.60）pg/mL 均升高，但較三孔胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)后24 h（174.00±35.10）ng/L、（9.30±3.10）μg/mL、（151.80±33.30）ng/mL、（182.80±31.30）pg/mL 較低。 該研究中，術(shù)前，觀察組NE（56.93±10.32）ng/L、SP（3.31±0.65）μg/mL、Cor（49.89±12.36）ng/mL、PGE2（76.54±9.89）pg/mL；對照組NE（56.84±10.26）ng/L、SP（3.36±0.66）μg/mL、Cor（49.66±12.28）ng/mL、PGE2（76.89±9.87）pg/mL，術(shù)后24 h 兩組血清NE、SP、Cor、PGE2水平均升高，且觀察組NE（145.62±12.37）ng/L、SP（7.41±1.32）μg/mL、Cor（132.89±15.47）ng/mL、PGE2（155.21±24.11）pg/mL 較對照組NE（176.54±23.11）ng/L、SP（9.64±1.56）μg/mL、Cor（152.06±16.49）ng/mL、PGE2（183.39±30.26）pg/mL 更低（P＜0.05），與周德存等研究結(jié)果相符。 該研究結(jié)果顯示，術(shù)后24 h 觀察組血清NE、SP、Cor、PGE2 水平、 并發(fā)癥總發(fā)生率均低于對照組（P＜0.05），提示雙孔胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)可減少肺癌患者術(shù)后創(chuàng)傷及并發(fā)癥的出現(xiàn)，與張慶永[18]研究結(jié)果一致。

綜上所述， 雙孔胸腔鏡肺葉切除聯(lián)合系統(tǒng)性縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)可減少肺癌患者術(shù)后創(chuàng)傷及并發(fā)癥的出現(xiàn)，對患者的術(shù)后恢復(fù)有促進(jìn)作用，還可減少患者疼痛狀況，值得臨床推廣使用。