楊瑛，李思媛

曲靖市第二人民醫(yī)院眼科，云南曲靖 655000

原發(fā)性閉角型青光眼是視力損傷與進行性視神經(jīng)損害的總稱，是常見眼科疾病，同樣也是致患者失明的重要原因， 和病理性眼壓升高存在直接關(guān)聯(lián)[1]。根據(jù)臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計可知， 約75%青光眼患者會并發(fā)白內(nèi)障，兩者互相作用，直接提高了致盲性[2]。臨床治療青光眼的最佳方式為手術(shù)， 能夠使眼壓降低并有效緩解視覺神經(jīng)損傷，加快視力恢復(fù)速度[3]。 但手術(shù)的有創(chuàng)性明顯，很容易誘發(fā)一系列并發(fā)癥，進而對手術(shù)療效產(chǎn)生影響，預(yù)后效果較差[4]。目前，現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)水平不斷提高， 臨床中將超聲乳化與人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合應(yīng)用于青光眼合并白內(nèi)障患者治療中的效果備受醫(yī)護患認可[5]。 該研究特選取2019 年11 月—2020 年11 月該院68 例原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者為研究對象， 深入研究并分析原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者臨床治療效果， 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取該院接受治療的原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者68 例， 按照入院序號劃分兩組，對照組34 例，男18 例，女16 例；年齡42～78 歲，平均（57.79±6.84）歲。研究組34 例，男19 例，女15 例；年齡41～79 歲，平均（57.77±6.86）歲。 兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：符合《眼科》中有關(guān)原發(fā)性閉角型青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)；滿足手術(shù)指征，無凝血功能障礙；單眼患病合并白內(nèi)障；患者及家屬知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)[7]：主要臟器功能障礙者；合并內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；眼部先天性結(jié)構(gòu)異常者；精神系統(tǒng)疾病者；認知障礙無法溝通與交流者；視網(wǎng)膜脫落者。

1.2 方法

對照組應(yīng)用周邊虹膜切除術(shù)治療， 將利多卡因（國藥準(zhǔn)字H61023722）注射在球結(jié)膜部位，待麻醉滿意后即可將球結(jié)膜與角膜緣逐次剪開， 將根部虹膜形切口切除后選擇無菌水沖洗前房。 完成沖洗后將鞏膜瓣兩角縫合處理，最后縫合球結(jié)膜切口。

研究組應(yīng)用超聲乳化聯(lián)合IOL 植入術(shù)治療，手術(shù)治療前選擇托吡卡胺眼液（國藥準(zhǔn)字H32021199）進行擴瞳處理，待麻醉滿意后在患眼10 點方向與2點方向做出角膜切口，將黏彈劑注入其中，并采用環(huán)形方式將晶狀體前囊膜撕開。 對晶狀體核進行超聲乳化處理，并選用I/A 沖洗手柄清理皮質(zhì)，選擇原位超聲碎核法對殘留皮質(zhì)進行灌注與抽吸。 超聲乳化狀態(tài)下應(yīng)保證乳頭始終朝下， 對后囊膜進行拋光處理，將透明質(zhì)酸鈉注入前方，在囊袋內(nèi)植入人工晶狀體，在對透明質(zhì)酸鈉抽吸干凈以后，將BSS 液注入，以保證前房恢復(fù)，最后密閉處理切口，將妥布霉素地塞米松眼膏（國藥準(zhǔn)字H20020496）涂抹在結(jié)膜囊部位。

1.3 觀察指標(biāo)

①對患者手術(shù)療效、并發(fā)癥狀況進行評估。臨床治療效果評價標(biāo)準(zhǔn)由完全成功、相對成功、失敗3 部分。 其中，完全成功指9 mmHg＜眼壓≤21 mmHg，無需用藥治療；相對成功指9 mmHg＜眼壓≤21 mmHg，需用眼壓藥物治療； 失敗是眼壓＞21 mmHg 且需要使用藥物治療。 臨床治療總有效率為完全成功率與相對成功率總和。并發(fā)癥主要包括前房滲血、黃斑水腫、后囊膜破裂。

②比較兩組手術(shù)前后視力、眼壓、前房深度、生活質(zhì)量。 選擇非接觸式眼壓計、眼科AB 超對視力、眼壓、前房深度進行測定。視力以國際標(biāo)準(zhǔn)視力表為參考，分數(shù)越高即表示視力越好。以視功能指數(shù)量表為依據(jù)評價生活質(zhì)量，滿分為56 分，分數(shù)越高代表生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)療效比較

研究組總有效率（97.06%）高于對照組（76.47%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者手術(shù)療效比較[n(%)]Table 1 Comparison of surgical efficacy between the two groups of patients[n(%)]

2.2 兩組患者手術(shù)前后視力、眼壓、前房深度比較

手術(shù)后，研究組視力（0.79±0.04）、眼壓（14.09±2.13）mmHg、前房深度（3.89±0.31）mm 均優(yōu)于對照組的（0.62±0.08）、（19.33±2.58）mmHg、（2.48±0.43）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后視力、眼壓、前房深度比較（±s）Table 2 Comparison of visual acuity, intraocular pressure, anterior chamber depth before and after surgery between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后視力、眼壓、前房深度比較（±s）Table 2 Comparison of visual acuity, intraocular pressure, anterior chamber depth before and after surgery between the two groups of patients（±s）

組別視力手術(shù)前 手術(shù)后眼壓（mmHg）手術(shù)前 手術(shù)后前房深度（mm）手術(shù)前 手術(shù)后研究組（n=34）對照組（n=34）t 值P 值0.27±0.04 0.26±0.01 1.414 0.162 0.79±0.04 0.62±0.08 11.083＜0.001 35.55±2.96 35.58±2.93 0.042 0.967 14.09±2.13 19.33±2.58 9.133＜0.001 1.55±0.26 1.52±0.24 0.494 0.623 3.89±0.31 2.48±0.43 15.510＜0.001

2.3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較

手術(shù)后研究組生活質(zhì)量評分（46.14±4.03）分高于對照組的（37.47±4.17）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of quality of life before and after surgery between the two groups of patients[(±s)，points]

表3 兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量比較[(±s)，分]Table 3 Comparison of quality of life before and after surgery between the two groups of patients[(±s)，points]

組別研究組（n=34）對照組（n=34）t 值P 值手術(shù)前 手術(shù)后27.27±3.64 27.23±3.66 0.045 0.964 46.14±4.03 37.47±4.17 8.718＜0.001

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

研究組并發(fā)癥發(fā)生率（5.82%）低于對照組(23.53%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of complications between the two groups of patients[n(%)]

3 討論

青光眼以中老年人為主要發(fā)病群體， 很容易并發(fā)白內(nèi)障，是不可逆性致盲眼病[8]。 原發(fā)性閉角型青光眼導(dǎo)致失明、 低視力的可能性是開角型青光眼的10 倍，同樣也是國內(nèi)不可逆致盲眼病常見原因[9]。 臨床中，年齡超過50 歲群體的相關(guān)性白內(nèi)障患病率高達50%， 因而原發(fā)性閉角型青光眼一般會并發(fā)白內(nèi)障，且兩種眼病互相作用，加快了疾病發(fā)展速度，對患者視功能與生活質(zhì)量產(chǎn)生了極大危害[10]。 而且，患者眼球的解剖特性較之于常人更復(fù)雜，其角膜小、晶狀體大，而睫狀體體積要大于常人，因而其前房、房角和常人相比要更淺、更偏窄[11]。 在光亮對眼球照射調(diào)節(jié)時則會使晶狀體與虹膜互相壓迫， 增加了房水經(jīng)過瞳孔從后房向前房流入的難度。此時，房水會大量淤積在后房而形成壓力， 致使虹膜向外部突出而房角發(fā)生變化。 若患者眼球調(diào)節(jié)瞳孔擴散或情緒過于激動就很容易誘發(fā)青光眼[12]。 根據(jù)既有研究成果發(fā)現(xiàn)，閉角型青光眼患者晶狀體膨脹過程中，其晶狀體前囊膜會在虹膜貼附而出現(xiàn)瞳孔阻滯的情況，虹膜會向前方推移，直接導(dǎo)致前房變淺、房角狹窄，進而提高眼壓， 所以需在臨床積極開展虹膜周邊切除治療[13]。

白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)能夠?qū)铙w因素影響加以解除， 進而在發(fā)病機制方面避免閉角型青光眼的發(fā)生。人工晶狀體厚度比人眼晶狀體要小，且房角能夠增寬1.57 倍。 經(jīng)手術(shù)治療后，患者前房會加深，在晶狀體虹膜隔后移的情況下， 即可使誘發(fā)瞳孔阻滯因素得以消除[14]。 而在手術(shù)治療前使用裂隙燈顯微鏡與房角鏡檢查房角， 并對其關(guān)閉粘連范圍加以記錄。 在手術(shù)過程中選用透明質(zhì)酸鈉對周邊虹膜向后推壓，即可分開沒有完全粘連房角，有效恢復(fù)小梁網(wǎng)濾過功能，使虹膜根部更平坦，同時脈絡(luò)膜鞏膜通道開放，即可對眼壓加以控制[15]。 而對于閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者而言， 其晶狀體較厚而且位置較為靠前， 在實施晶狀體摘除手術(shù)后則會因植入人工晶狀體而增加中央前房的深度， 且瞳孔緣相對位置平坦，有效解除了瞳孔阻滯，也使得前房角擁擠情況被解除，開放了非粘連性關(guān)閉前房角。而房水借助沒有粘連的小梁網(wǎng)引流，即可實現(xiàn)眼內(nèi)引流的目的[16]。 因此，兩種手術(shù)方法的聯(lián)合應(yīng)用利于瞳孔阻滯的解除，使得前房角再次開放，粘連也明顯減少，更有利于對眼壓的合理控制。與此同時，超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者， 同樣可使晶狀體混濁影響視力功能的情況被去除，利于患者術(shù)后視力功能的提升。

根據(jù)既有資料數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)， 白內(nèi)障超聲乳化與人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)用能夠加深中央與前房周圍深度，瞳孔緣與晶狀體平面距離會增加，使堵塞程度得以緩解，以保證防水流動性的恢復(fù)，進一步增強治療效果。 臨床通過Meta 分析法展開研究，發(fā)現(xiàn)該治療方法能夠使眼壓下降， 利于原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者視力的恢復(fù)。

該研究結(jié)果顯示， 研究組總有效率高于對照組（P＜0.05），研究組并發(fā)癥發(fā)生率（5.82%）低于對照組的(23.53%)（P＜0.05）。 與林咸米[17]研究結(jié)果基本一致，其研究中，觀察組治療后視力（0.73±0.11）,前房深度（4.58±0.85）mm，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率4.6%均優(yōu)于對照組（P＜0.05）。 研究還顯示，手術(shù)后研究組生活質(zhì)量評分（46.14±4.03）分高于對照組（37.47±4.17）分（P＜0.05）。 熊偉[18]運用超聲乳化聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障90 例，結(jié)果顯示，手術(shù)后,觀察組患者生理、心理、社會以及情感生活質(zhì)量評分均高于對照組（P＜0.05）,與該研究結(jié)果相似。由此提示，白內(nèi)障超聲乳化與人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)用能夠使原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者的治療效果提高。

在前房深度減少并且比體內(nèi)晶體厚度一半更低的情況下， 通過手術(shù)治療即可對原生晶體缺陷加以彌補，使前房擁擠的狀態(tài)得到緩解，加快房水循環(huán)恢復(fù)。相關(guān)研究表明，兩種手術(shù)形式聯(lián)用可對疾病有效阻滯，而且晶狀體摘除后前房的深度會增加1.37 倍，而聯(lián)用舒張和透明質(zhì)酸鈉即可將周邊鞏膜向后推壓，并對眼壓加以控制。 該研究中，研究組患者經(jīng)治療后，眼壓為（14.09±2.13）mmHg，而對照組患者眼壓為（19.33±2.58）mmHg。 由此可知，聯(lián)合治療方法能夠使患者眼壓明顯降低，利于其視力功能的恢復(fù)。

總體來講， 閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者臨床治療中， 聯(lián)用白內(nèi)障超聲乳化與人工晶狀體聯(lián)合的效果確切，不僅能夠使患者眼壓下降，加快其視力恢復(fù)速度，同樣利于其生活質(zhì)量的提高，治療更安全更有效，具有較高臨床推廣與應(yīng)用價值。

綜上所述， 超聲乳化與IOL 植入術(shù)聯(lián)用治療原發(fā)性閉角型青光眼合并白內(nèi)障患者治療效果理想，超聲乳化技術(shù)可通過對眼壓的控制盡快改善患者視力水平。而且，超聲乳化能夠保證虹膜根部在睫狀體附著，前方狹窄角度明顯擴大，術(shù)前不會損傷患者眼壓、視神經(jīng)和視野，且并發(fā)癥較少，利于患者術(shù)后生活質(zhì)量的提升，并加快其病情康復(fù)速度。