王艷華 賈海玲 畢皓 孫建華 李林 楊云龍 史玲 張?jiān)剖?栗克清

我國(guó)60歲以上老年人癡呆和輕度認(rèn)知功能障礙的患病率分別為6.0%和15.5%[1]。目前癡呆尚無(wú)有效治療策略，藥物只能延緩其進(jìn)程。睡眠是重要的生理過程，能恢復(fù)人體功能和維持體內(nèi)平衡[2]，促進(jìn)學(xué)習(xí)和記憶鞏固[3]。目前有研究顯示老年失眠人群的認(rèn)知功能障礙與睡眠質(zhì)量有關(guān)[4]。但也有研究顯示抑郁在睡眠質(zhì)量與認(rèn)知功能之間具有中介作用[5]。而普通老年人群的睡眠質(zhì)量與認(rèn)知功能障礙之間的關(guān)聯(lián)需進(jìn)一步探討，故本文分析河北省老年人認(rèn)知功能與睡眠質(zhì)量之間的關(guān)聯(lián)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象本研究資料為河北省成年居民睡眠障礙流行病學(xué)調(diào)查研究的一部分。2018年6-9月對(duì)河北省范圍內(nèi)18歲及以上常住居民進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查。采用分層、整群隨機(jī)抽樣。在河北省11個(gè)地級(jí)市中，抽取在地理地貌、人口特征、經(jīng)濟(jì)狀況等方面有代表性的5個(gè)市（保定、石家莊、邢臺(tái)、張家口、秦皇島）作為框架區(qū)域。城市根據(jù)各市區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，每個(gè)地級(jí)市隨機(jī)抽取1個(gè)區(qū)，每個(gè)區(qū)隨機(jī)抽取1個(gè)街道，每個(gè)街道隨機(jī)抽取1個(gè)居委會(huì)，共抽取5個(gè)居委會(huì)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)按照各縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，每個(gè)地級(jí)市隨機(jī)抽取2～3個(gè)縣，每個(gè)縣隨機(jī)抽取1個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機(jī)抽取1個(gè)行政村，共抽取14個(gè)行政村。每個(gè)居委會(huì)、行政村所有18歲及以上居民均納入調(diào)查。共發(fā)放問卷29182份，有效應(yīng)答問卷為21376份，有效應(yīng)答率為73.25%。

“疊奉去年十二月二十一日及本年一月十三日惠函，備承關(guān)愛，不勝感謝……先生及夫人因南京氣候不適，擬于四月間或五月初提前回歸國(guó)，我雖覺得非?？上?，然為先生及夫人之健康起見，我又不敢挽留。我想這一次請(qǐng)先生到中國(guó)來，累先生及夫人冒這種危險(xiǎn)，已經(jīng)不安之至，豈敢再有久留的要求……我已告知中央研究院會(huì)計(jì)處為先生及夫人預(yù)備川資，何時(shí)需用，候示即送。先生的月俸，當(dāng)送至四月為止；雖我與其他同事的月俸，因本院經(jīng)費(fèi)困難，不能不欠發(fā)一部分；然而先生處必按月全送，去年十二月份欠發(fā)之一半，已囑會(huì)計(jì)處補(bǔ)送矣?！盵11]5

本研究選取其中老年人資料進(jìn)行分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：①調(diào)查資料完整；②年齡≥65歲。排除患有精神分裂癥、酒精依賴、抑郁癥、雙相障礙等精神疾病者。共計(jì)納入調(diào)查對(duì)象4427名。本次調(diào)查通過河北省精神衛(wèi)生中心倫理委員會(huì)的審批（倫理號(hào)：冀精倫審（科）201905號(hào)）。所有調(diào)查對(duì)象簽署知情同意書。

1.2 方法由經(jīng)過一致性培訓(xùn)的調(diào)查員入戶進(jìn)行面對(duì)面調(diào)查，調(diào)查員向被調(diào)查者說明調(diào)查目的并簽署知情同意書。在獲取信息過程中家屬與調(diào)查對(duì)象意見不一致時(shí)反復(fù)進(jìn)行核查，以確保本次調(diào)查準(zhǔn)確有效。

本研究通過橫斷面現(xiàn)況調(diào)查，了解河北省老年人認(rèn)知功能與睡眠質(zhì)量之間的關(guān)聯(lián)。結(jié)果顯示，認(rèn)知功能障礙組與認(rèn)知功能正常組在一般情況及睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠效率、日間功能損害方面具有差異。校正混雜因素后，認(rèn)知功能障礙仍與睡眠效率、日間功能損害、睡眠時(shí)間相關(guān)。本研究樣本為河北省范圍內(nèi)抽樣調(diào)查，樣本量大，具有代表性。

所以當(dāng)前銀行業(yè)隨著互聯(lián)網(wǎng)金融的發(fā)展而獲得了全面的變革，同時(shí)為了與當(dāng)今互聯(lián)網(wǎng)金融發(fā)展的趨勢(shì)相適應(yīng)，部分銀行利用信息技術(shù)陸續(xù)開始推行相關(guān)的電子銀行業(yè)務(wù)，并不斷的對(duì)傳統(tǒng)渠道體系進(jìn)行完善。針對(duì)這種情況可以科學(xué)的對(duì)其進(jìn)行預(yù)期，在我國(guó)互聯(lián)網(wǎng)金融服務(wù)體系日益完善的情況下，越來越多的互聯(lián)網(wǎng)金融服務(wù)模式開始涌現(xiàn)，進(jìn)而給銀行業(yè)帶來了千載難逢的改革機(jī)遇。

兩側(cè)的石壁各有一個(gè)陳列架，整齊地?cái)[放著各朝代的石器陶器，以及觀音佛像。這些古人的隨葬品在暗淡的油燈下發(fā)出陰慘慘的幽光，透著墓穴的腥味兒。陶器上的圖案，一些粗糙拙樸，狀若孩童的簡(jiǎn)筆畫，一些則十分精美，線條靈動(dòng)，圖案繁復(fù)。

1.2.2 匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）用于評(píng)估調(diào)查對(duì)象過去1個(gè)月內(nèi)睡眠障礙的嚴(yán)重程度。該量表共19個(gè)條目，包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能損害7個(gè)因子，分值越高說明睡眠質(zhì)量越差[6]。另外，將睡眠時(shí)長(zhǎng)進(jìn)一步分類，短睡眠為時(shí)長(zhǎng)＜6 h，中睡眠為時(shí)長(zhǎng)≥6 h且≤9 h，長(zhǎng)睡眠為時(shí)長(zhǎng)＞9 h。

辦事警員說，王先生請(qǐng)冷靜，我們考慮到遇難家屬的心情，當(dāng)然這種心情可疑理解，我們認(rèn)為暫不合適雙方見面，再說，高速公路上是不允許停車的。是的，你妻子所在的轎車就停在路邊，雖然是車輛較少的路段，但是那也是違法的。況且，沒有放置緊急安全提醒標(biāo)識(shí)。出事后，這輛山西籍的貨車司機(jī)，參與了救治，你的妻子就是他們送來的。

1.2.3 簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評(píng)估調(diào)查對(duì)象整體的認(rèn)知功能。該量表共11項(xiàng)條目，總分30分[7]。MMSE得分越高，說明認(rèn)知功能越好。MMSE評(píng)分受教育程度的影響，根據(jù)該評(píng)分將調(diào)查對(duì)象分組：文盲者≤17分、小學(xué)學(xué)歷者≤20分、中學(xué)或以上學(xué)歷者≤24分認(rèn)為存在認(rèn)知功能障礙[8]，即為認(rèn)知功能障礙組，其他為認(rèn)知功能正常組。

以上可以見到，舒婷重構(gòu)的兩性關(guān)系是建立在生理、心理與精神三個(gè)維度的高度契合。愛不是舊社會(huì)時(shí)期的男尊女卑，夫唱婦隨，除了相互吸引，更是兩性之間靈與肉的平等對(duì)話，和諧共鳴。

2 結(jié)果

2.4 認(rèn)知功能障礙相關(guān)因素多因素logistic回歸分析顯示，校正年齡、性別、BMI、婚姻狀態(tài)、受教育程度、吸煙、飲酒后，認(rèn)知功能障礙與睡眠效率（OR=1.111，P=0.020）、日間功能損害（OR=1.165，P=0.004）、睡眠時(shí)長(zhǎng)為長(zhǎng)睡眠（相對(duì)于中睡眠，OR=1.808，P=0.034）的關(guān)聯(lián)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表1 兩組調(diào)查對(duì)象一般資料

2.2 睡眠評(píng)分PQSI評(píng)分顯示，兩組調(diào)查對(duì)象睡眠質(zhì)量（Z=4.187，P＜0.001）、入睡時(shí)間（Z=3.488，P＜0.001）、睡眠效率（Z=5.570，P＜0.001）、日間功能損害（Z=4.060，P＜0.001）及 PSQI總分（Z=3.783，P＜0.001）差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，睡眠時(shí)間、睡眠障礙、使用催眠藥物組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組調(diào)查對(duì)象PQSI評(píng)分

本研究4427名老年人中2164例（48.88%）MMSE評(píng)分低于臨界值，該檢出率明顯高于既往文獻(xiàn)報(bào)告的老年人癡呆或輕度認(rèn)知功能障礙患病率[1,9]，考慮原因?yàn)楸狙芯績(jī)H是使用量表評(píng)估癥狀，并未進(jìn)行認(rèn)知功能障礙診斷，而文獻(xiàn)中為明確診斷的疾病患病率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)錄入Epidata 3.1，用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。兩組調(diào)查對(duì)象性別等資料及睡眠時(shí)長(zhǎng)分類等采用例數(shù)（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，多分類比較采用Bonferroni法校正。年齡、BMI等采用±s描述，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。睡眠情況評(píng)分等資料采用M（QL，QU）描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。認(rèn)知功能障礙與睡眠質(zhì)量關(guān)系采用多因素logistic回歸分析，將組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入分析，變量篩選采用enter法。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

表3 兩組調(diào)查對(duì)象不同睡眠時(shí)長(zhǎng)分布

2.1 一般資料4427名老年人分為認(rèn)知功能障礙組2164例（48.88%）和認(rèn)知功能正常組2263（51.12%）例。認(rèn)知功能障礙組和認(rèn)知功能正常組年齡（t=13.870，P＜0.001）、性別（χ2=46.457，P＜0.001）、BMI（t=4.587，P＜0.001）、婚姻狀態(tài)（χ2=36.990，P＜0.001）、受教育程度（χ2=17.379，P＜0.001）、吸煙（χ2=23.519，P＜0.001）、飲酒（χ2=30.561，P＜0.001）的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表3 認(rèn)知功能障礙多因素logistic回歸分析

3 討論

1.2.1 一般情況 使用一般情況調(diào)查表收集年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）、婚姻狀況、受教育程度、吸煙、飲酒情況等資料。

2.3 睡眠時(shí)長(zhǎng)兩組調(diào)查對(duì)象睡眠時(shí)長(zhǎng)分布差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=12.054，P=0.002），其中認(rèn)知功能障礙組中長(zhǎng)睡眠者較多，組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.238，P=0.004），見表3。

研究顯示，正常被試在睡眠剝奪或倒夜班后會(huì)出現(xiàn)記憶力、反應(yīng)時(shí)間和注意力方面缺陷[10]。睡眠在認(rèn)知和記憶過程中可以調(diào)節(jié)神經(jīng)結(jié)構(gòu)可塑性，當(dāng)睡眠缺失會(huì)影響大腦神經(jīng)的可塑性，尤其是海馬[11]。MOLANO等[12]研究顯示，睡眠不足會(huì)使大腦中β-淀粉樣蛋白的濃度升高，從而影響認(rèn)知功能。睡眠質(zhì)量差與阿爾茨海默病的生物標(biāo)志物聚集風(fēng)險(xiǎn)增高有關(guān)[13]。本研究顯示調(diào)查的老年人睡眠效率越差，其認(rèn)知功能越差。既往研究表明，在患有抑郁癥和失眠的老年男性中，客觀測(cè)量的睡眠效率低下可能與認(rèn)知功能惡化有關(guān)[14]。

日間功能受損表現(xiàn)為日間難以清醒或過度嗜睡、精力不足，會(huì)影響生活質(zhì)量及社會(huì)功能。本研究顯示日間功能損害程度越重則認(rèn)知功能越差。一項(xiàng)納入3151名老年人隨訪4年的隊(duì)列研究顯示，日間過度嗜睡是認(rèn)知功能下降的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，表現(xiàn)在記憶、注意、執(zhí)行功能和處理速度受影響[15]。本研究結(jié)果與之相一致。

本研究顯示認(rèn)知功能障礙組中長(zhǎng)睡眠者較認(rèn)知功能正常組多。目前關(guān)于認(rèn)知功能與睡眠時(shí)長(zhǎng)的研究結(jié)果并不一致，有研究認(rèn)為認(rèn)知功能下降與短睡眠和長(zhǎng)睡眠均有關(guān)[16]。我國(guó)一項(xiàng)針對(duì)45歲以上人群的隊(duì)列研究顯示，睡眠時(shí)間增加或減少≥2 h與整體認(rèn)知功能降低相關(guān)，對(duì)于睡眠時(shí)間短者，睡眠時(shí)間適當(dāng)延長(zhǎng)與更好的認(rèn)知功能相關(guān)[16]。然而，也有研究認(rèn)為只有長(zhǎng)睡眠才與認(rèn)知功能下降有關(guān)[15]。一項(xiàng)納入241名老年人的研究顯示，長(zhǎng)睡眠組較中睡眠組及短睡眠組的MMSE評(píng)分更低，情境記憶的損害更明顯，特別是整體認(rèn)知功能正常的老年人[17]。與睡眠時(shí)間為7～8 h者相比，睡眠時(shí)間為9 h及以上者整體認(rèn)知功能、記憶及靈活性降低[18]。一項(xiàng)來自法國(guó)退休人群的研究顯示，長(zhǎng)睡眠者空間記憶功能更差[19]，支持本研究結(jié)果。分析長(zhǎng)睡眠者認(rèn)知功能更差的可能原因如下：長(zhǎng)睡眠和邏輯記憶損傷之間的關(guān)聯(lián)可能是由炎癥和β-淀粉樣蛋白介導(dǎo)[20-21]；睡眠時(shí)間延長(zhǎng)與大腦總?cè)萘康臏p少有關(guān)，是腦部整體萎縮的表現(xiàn)[22]。

本研究具有以下局限性：對(duì)睡眠的評(píng)估是基于自我報(bào)告的量表，未進(jìn)行客觀的測(cè)量，雖然PQSI評(píng)估睡眠具有良好的信效度[23]，但在未來的研究中，仍需要客觀測(cè)量數(shù)據(jù)作為評(píng)估睡眠的金標(biāo)準(zhǔn)；本研究采用MMSE評(píng)估調(diào)查對(duì)象的認(rèn)知功能，未來研究可以增加評(píng)估認(rèn)知功能的工具，細(xì)化評(píng)估認(rèn)知功能不同維度，如執(zhí)行功能、記憶能力、邏輯及空間知覺能力的變化。

綜上，本研究表明老年人睡眠效率越差，日間功能損害越嚴(yán)重，睡眠時(shí)間越長(zhǎng)，其認(rèn)知功能越差。未來可以進(jìn)行隊(duì)列研究進(jìn)一步明確睡眠質(zhì)量與認(rèn)知功能之間的關(guān)系，并積極干預(yù)，預(yù)防認(rèn)知功能下降。