尚銀武 王飛 劉建雄 金明

高壓電致大面積頭皮缺損合并重型顱腦損傷是由于電擊傷的貫通型傷害致使頭皮缺損壞死、顱內(nèi)腦挫傷后水腫加重及顱內(nèi)外相通失去保護(hù)屏障的多系統(tǒng)損傷性疾病[1]，后期易形成腦膿腫。本文報(bào)道1例因高壓電致大面積頭皮缺損合并重型顱腦損傷的治療經(jīng)過(guò)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，51歲，因“高壓電致頭皮缺損、雙上肢及右下肢灼傷約12 h”于2020年10月10日入院?；颊哂谌朐呵?2 h頭部不慎觸碰高壓電線，高壓電擊倒地，當(dāng)時(shí)呼喊無(wú)應(yīng)答，昏迷30 min后清醒，可見(jiàn)頂枕部皮膚及全身多處皮膚燒傷，訴全身不適，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院后給予保守治療，行顱腦CT提示開(kāi)放型顱腦重型損傷，考慮病情嚴(yán)重轉(zhuǎn)入我院。入院查體：體溫36.7℃，脈搏86次/min，呼吸20次/min，血壓126 mmHg/80 mmHg。神志清楚，燒傷創(chuàng)面分布于頭部、雙上肢及右下肢等全身多處，總面積約8%；頂枕部創(chuàng)傷面積約10 cm×10 cm，創(chuàng)面可見(jiàn)焦炭樣顱骨外露；右下肢創(chuàng)面及雙上肢創(chuàng)面部分紅白相間，水腫及滲液較多，余查體未見(jiàn)明顯異常。入院診斷：高壓電擊傷，腦挫傷，頭皮缺損，全身多處燒傷8%Ⅱ°-Ⅲ°。入院顱腦CT平掃示：左側(cè)頂部局部骨質(zhì)缺損伴顱內(nèi)板障下積氣，左側(cè)枕顳葉見(jiàn)大片高低密度影，左側(cè)側(cè)腦室受壓（圖1A），并給予重癥監(jiān)護(hù)及抗感染治療（頭孢曲松鈉），急診行頭皮清創(chuàng)術(shù)，術(shù)中可見(jiàn)電擊傷周圍皮膚呈焦炭樣，顱骨外露且部分炭化，切除燒傷周圍壞死組織范圍約12 cm×12 cm，未切除燒焦炭化骨質(zhì)，術(shù)中未見(jiàn)異常液體滲出，頭皮缺損處擬擇期行皮瓣移植術(shù)，術(shù)后繼續(xù)行甘露醇脫水降顱壓及抗感染治療。于10月25日，患者意識(shí)障礙較前明顯加重，呈昏睡狀態(tài)，復(fù)查顱腦CT示腦水腫明顯，中線移位明顯（圖1B）。根據(jù)患者病情變化及CT結(jié)果，需行去骨瓣減壓術(shù)+皮瓣移植術(shù)，但考慮頭皮缺損面積較大，植皮范圍大，若術(shù)后皮瓣因張力高等因素造成壞死，且因顱骨去除可導(dǎo)致腦組織直接外露，進(jìn)而造成感染加重，故調(diào)整脫水藥物甘露醇用量及加用人血白蛋白治療。后患者意識(shí)障礙漸好轉(zhuǎn)，行顱腦CT示腦水腫較前減輕（圖1C）?；颊唛g斷高熱，腰穿腦脊液檢查示顱內(nèi)感染，調(diào)整抗感染方案（萬(wàn)古霉素+美羅培南）。11月17換藥時(shí)可見(jiàn)清創(chuàng)后傷口膿腫形成（圖1D）。11月19日行顱腦MRI示顱骨缺損處硬膜下膿腫，蘑菇樣肉芽組織沿顱骨缺損處向顱外突出（圖1E、F）。因硬膜下膿腫形成，11月20日在全身麻醉下行壞死顱骨切除術(shù)+硬膜下膿腫切除術(shù)+皮瓣移植術(shù)，術(shù)中術(shù)區(qū)反復(fù)消毒，沿著燒焦炭化的顱骨邊緣鉆孔，可見(jiàn)芝麻醬樣的膿液流出，腦表面可見(jiàn)新鮮肉芽組織覆蓋及肉芽組織沿顱骨缺損處向外突出生長(zhǎng)，使用銑刀擴(kuò)大范圍取下炭化骨瓣（圖2A～C），反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，膿腫清除后可見(jiàn)硬腦膜缺失，切除部分新鮮肉芽組織，探查肉芽組織下無(wú)膿腫形成，再次反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)后行人工硬腦膜覆蓋，術(shù)中取硬膜下膿液3份行細(xì)菌培養(yǎng)。術(shù)后繼續(xù)抗感染、脫水降顱壓及營(yíng)養(yǎng)支持治療。患者術(shù)后生命體征較前穩(wěn)定。行顱腦CT平掃：顱內(nèi)水腫減輕（圖1G）。12月10可見(jiàn)局部傷口出現(xiàn)腦脊液漏，行腰大池引流術(shù)及紅光照射等治療。經(jīng)治療后傷口愈合良好，無(wú)腦脊液滲出（圖1H）。12月30日患者好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)神志清楚，精神可，問(wèn)答切題，四肢肌張力及肌力正常，自主生活可。患者住院期間考慮高壓電腦挫傷，定期監(jiān)測(cè)凝血功能、肝腎功，未見(jiàn)明顯異常，并定期行腦脊液檢查及細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)抗感染治療。電話隨訪14個(gè)月，考慮行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)存在移植皮瓣再次壞死及顱內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)，患者拒絕手術(shù)，現(xiàn)患者無(wú)明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。

2 討論

高壓電（交流電＞1000V）燒傷不僅可造成大面積皮膚缺損還可造成其他人體器官和系統(tǒng)不同程度的損傷，可嚴(yán)重危機(jī)生命[2]。高壓電擊傷造成顱內(nèi)水腫、顱內(nèi)血腫、腦疝、腦膿腫等臨床少見(jiàn)，治療經(jīng)驗(yàn)少[1,3]。高壓電擊傷后顱骨和硬腦膜均破壞，且顱內(nèi)以彌漫性腦水腫為主要特點(diǎn),意識(shí)障礙呈進(jìn)行性加重[4-5]。電擊傷導(dǎo)致腦損傷有以下原因：①電流對(duì)腦部的直接損害，電流通過(guò)強(qiáng)電場(chǎng)對(duì)細(xì)胞膜的“電微空”作用；②電擊傷腦損傷程度與致傷電壓的高低、電流出入口部位關(guān)系密切，高電壓更易并發(fā)重度損傷；③電擊傷所致腦挫傷可導(dǎo)致缺血缺氧性腦病[6]。

本例患者入院時(shí)神志清楚，CT示顱內(nèi)水腫明顯、左側(cè)顳頂葉腦挫傷。考慮開(kāi)放性顱腦損傷行去骨瓣減壓術(shù)可加重顱內(nèi)感染，未及時(shí)徹底清創(chuàng)去除壞死骨質(zhì)及挫傷的腦組織，給予藥物保守治療。1月后定期換藥時(shí)發(fā)現(xiàn)腦膿腫及肉芽組織形成，顱腦CT、MRI證實(shí)，行開(kāi)顱腦膿腫及肉芽組織部分切除術(shù)。術(shù)中植入人工硬腦膜，術(shù)后行腰大池引流，因燒傷缺損面積較大多次行皮瓣移植術(shù)，多學(xué)科合作治療。雖然本例患者好轉(zhuǎn)出院，但筆者認(rèn)為有值得討論及思考的地方。①高壓電所致腦損傷屬于貫通性感染性損傷，頭皮、顱骨、硬腦膜及腦組織均受損，建議該類患者應(yīng)早期及時(shí)徹底清創(chuàng)去除壞死骨質(zhì)及挫傷的腦組織，避免硬膜下腦膿腫形成及腦水腫引起腦疝的發(fā)生。因該患者硬腦膜屏障缺失可增加腦脊液漏的風(fēng)險(xiǎn)，行封閉負(fù)壓引流（vaccum sealing drainage，VSD）可導(dǎo)致低顱壓、腦脊液平衡紊亂等問(wèn)題，故若行清創(chuàng)引流術(shù)不建議行VSD負(fù)壓引流。若該類患者早期出現(xiàn)顱內(nèi)腦水腫嚴(yán)重、皮瓣移植后張力較大、出現(xiàn)腦脊液漏及顱內(nèi)感染等情況，建議早期行腦室外引流，待患者病情穩(wěn)定后，建議積極行腰大池引流，引流液每日控制約在200～300 mL，目的是輔助控制顱內(nèi)壓、減少皮瓣張力利于增加皮瓣移植成功率及治療顱內(nèi)感染。該患者后期病情穩(wěn)定，行腰大池引流目的是治療腦脊液漏、控制感染，有利于傷口愈合。②理論上，人工硬腦膜為外源性異物，高壓電所致腦損傷為感染性傷口，人工硬腦膜覆蓋會(huì)加重感染，但我們認(rèn)為對(duì)于該患者，在去除壞死骨質(zhì)時(shí)，擴(kuò)大骨瓣暴露正常的硬腦膜，另高電壓腦損傷后硬腦膜缺失嚴(yán)重，應(yīng)行人工硬腦膜擴(kuò)張密水縫合，可降低腦脊液漏、控制顱內(nèi)感染以及避免腦組織與移植皮瓣的直接接觸。③由于患者頭皮缺損面積較大，血供不豐富，腦水腫嚴(yán)重，我們建議二期行皮瓣移植增加皮瓣的移植成功率。④對(duì)患者后期形成肉芽組織，清創(chuàng)時(shí)應(yīng)切除部分肉芽組織，保留與腦組織粘連緊密的肉芽組織，但需反復(fù)沖洗術(shù)區(qū)，可避免后期形成顱內(nèi)壓升高沖擊漏口，延遲傷口愈合及再次形成腦膿腫。⑤大面積燒傷患者補(bǔ)液與腦水腫脫水治療相矛盾，應(yīng)密切關(guān)注電解質(zhì)，定期檢測(cè)腎功能及離子的變化；電擊傷后可引起血管痙攣、血管內(nèi)凝血，嚴(yán)重脫水治療亦會(huì)致血液呈高凝狀態(tài)，建議定期復(fù)查凝血功能，必要時(shí)給予抗凝治療避免靜脈血栓形成。⑥對(duì)于本例患者后期治療，建議至少應(yīng)在半年后評(píng)估頭皮血供和移植皮瓣生長(zhǎng)情況再行顱骨缺損修補(bǔ)。⑦救治此類患者，需要燒傷科、神經(jīng)外科、臨床藥師、營(yíng)養(yǎng)科等多學(xué)科聯(lián)合診治并提供最佳治療方案。由于類似病例少見(jiàn)，且治療經(jīng)驗(yàn)不足，本例救治中有一些不足，但希望本文能為其他患者治療提供一定的救治經(jīng)驗(yàn)。