孟娟 徐睿 葉菁 孟粹達(dá) 王英 楊艷莉 陸美萍 安云芳 婁鴻飛 許昱許成利 楊玉成 許元騰 邱前輝 石照輝 魏欣 曾明 余少卿 王洪田劉鋒 楊欽泰 張維天 王天生 顧瑜蓉 陳建軍 王向東 李華斌中國(guó)鼻病研究協(xié)作組

[1. 四川大學(xué)華西醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 成都 610041；2. 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院耳鼻喉科 廣州 510080；3. 南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 南昌 330006；4. 吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 長(zhǎng)春 130033；5. 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院鼻科 鄭州 450052；6. 昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉一科 昆明 650032；7. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科 南京 210029；8. 山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院耳鼻喉科 太原 030001；9. 復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031；10. 武漢大學(xué)人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 武漢 430060；11. 廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 南寧 530007；12. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 重慶 400016；13. 福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科 福州 350004；14. 廣東省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 廣州 510080；15. 深圳市耳鼻咽喉研究所/深圳市龍崗區(qū)耳鼻咽喉醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 深圳 518116；16. 海南省人民醫(yī)院/海南醫(yī)學(xué)院附屬海南醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 ?？?570311；17. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 武漢 430030；18. 同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200065；19. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科 北京 100038；20. 中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科和變態(tài)反應(yīng)（過(guò)敏）科 廣州 510630；21. 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200233；22. 中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 長(zhǎng)沙 410013；23. 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院耳鼻喉科 武漢 430022；24. 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 北京 100730]

1 概述

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)是特應(yīng)性個(gè)體暴露于變應(yīng)原后主要由免疫球蛋白E(immunoglobulin E，IgE)介導(dǎo)的鼻黏膜非感染性慢性炎性疾病[1]。臨床表現(xiàn)主要為鼻癢、噴嚏、鼻塞和流涕。AR雖不危及生命，但可不同程度影響患者的生活質(zhì)量，導(dǎo)致工作、學(xué)習(xí)效率下降，影響睡眠；并可伴發(fā)支氣管哮喘、變應(yīng)性結(jié)膜炎、鼻竇炎、鼻息肉、分泌性中耳炎等并發(fā)癥。另外，AR可影響患者的心理及精神狀態(tài)，導(dǎo)致焦慮、抑郁等[2-4]。2005年我國(guó)進(jìn)行了隨機(jī)抽樣電話問(wèn)卷調(diào)查，結(jié)果顯示AR自報(bào)患病率平均為11.1%[5]。2011年再次進(jìn)行類似調(diào)查，發(fā)現(xiàn)短短6年間，AR自報(bào)患病率升高至17.6%[6]。鑒于AR患病

率迅速增高的趨勢(shì)，以及患者對(duì)提高生活質(zhì)量的迫切需求，提高對(duì)此疾病的重視程度，并不斷根據(jù)最新研究成果，優(yōu)化診斷、治療和預(yù)防策略，是一項(xiàng)長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)。正確的分類和臨床診斷是建立規(guī)范化精準(zhǔn)防治策略的前提和基礎(chǔ)。

近年來(lái)雖然國(guó)內(nèi)外AR診療指南不斷更新，臨床實(shí)際中仍存在對(duì)AR診斷環(huán)節(jié)重視程度不足，分類和診斷不規(guī)范的現(xiàn)象。例如：不進(jìn)行變應(yīng)原檢測(cè)，僅根據(jù)臨床癥狀和體征進(jìn)行AR診斷[7]；由于對(duì)變應(yīng)原檢測(cè)結(jié)果不正確的解讀，導(dǎo)致變應(yīng)原特異性免疫治療不恰當(dāng)?shù)牟捎茫扔绊懐熜?，又加重了患者和社?huì)的負(fù)擔(dān)；對(duì)AR合并癥診斷不全面，影響患者整體療效。鑒于此，中國(guó)鼻病研究協(xié)作組召集國(guó)內(nèi)知名中青年鼻科專家制訂本共識(shí)，旨在進(jìn)一步規(guī)范我國(guó)AR的分類和診斷，避免誤診或漏診，提高療效和患者滿意度，節(jié)約醫(yī)療資源，減少醫(yī)療支出。

2 AR的臨床分類

關(guān)于AR的臨床分類，目前有2種分類方法[1]：

①根據(jù)致敏變應(yīng)原種類分為季節(jié)性AR和常年性AR。季節(jié)性AR的癥狀發(fā)作呈季節(jié)性，常見(jiàn)變應(yīng)原為花粉、部分真菌等；常年性AR的癥狀發(fā)作呈常年性，常見(jiàn)變應(yīng)原為塵螨、蟑螂、寵物皮屑等。部分患者可同時(shí)對(duì)季節(jié)性及常年性變應(yīng)原過(guò)敏，癥狀可為常年性發(fā)作伴季節(jié)性加重。

②基于癥狀發(fā)作時(shí)長(zhǎng)和對(duì)生活質(zhì)量的影響程度進(jìn)行分類。根據(jù)癥狀發(fā)作時(shí)長(zhǎng)，分為間歇性AR(癥狀發(fā)作＜4 d/周或＜連續(xù)4周)和持續(xù)性AR(癥狀發(fā)作≥4 d/周且≥連續(xù)4周)。根據(jù)對(duì)生活質(zhì)量的影響程度，分為輕度AR(癥狀對(duì)生活質(zhì)量，包括睡眠、日常生活、工作和學(xué)習(xí)未產(chǎn)生明顯影響)和中重度AR(癥狀對(duì)生活質(zhì)量產(chǎn)生明顯影響)。將以上分類進(jìn)行組合，分為輕度間歇性AR、輕度持續(xù)性AR、中重度間歇性AR以及中重度持續(xù)性AR。

另外，陳建軍等[8]根據(jù)鼻分泌物涂片的細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果，將屋塵螨過(guò)敏的AR分為嗜酸性粒細(xì)胞性AR、中性粒細(xì)胞性AR和混合性AR三類，發(fā)現(xiàn)克拉霉素相比鼻噴激素聯(lián)合口服抗組胺藥對(duì)中性粒細(xì)胞性AR具有更好的療效，提示可參照AR患者鼻分泌物的細(xì)胞學(xué)類型指導(dǎo)精準(zhǔn)治療。但這種基于炎性細(xì)胞內(nèi)表型的AR分類，其應(yīng)用價(jià)值尚需更多研究予以證實(shí)。

3 病史采集

詳細(xì)的病史信息采集對(duì)于AR的診斷非常重要。因?yàn)锳R、非AR以及其他鼻部疾病(例如鼻竇炎)的癥狀具有相似性和重疊性，所以詳盡的病史信息有助于為變應(yīng)原診斷提供線索，同時(shí)對(duì)治療方案的擬定具有參考價(jià)值。

3.1 鼻部癥狀 AR的典型癥狀為清水樣涕、鼻癢、陣發(fā)性噴嚏和鼻塞，且70%的患者癥狀在晨起時(shí)最為明顯[9]。鼻癢、陣發(fā)性噴嚏是AR最具特點(diǎn)的癥狀。鼻塞在常年性AR中常見(jiàn)，且大多數(shù)AR患者夜間鼻塞加重。兒童AR患者，鼻癢可導(dǎo)致反復(fù)揉鼻、摳鼻、聳鼻，甚至引起鼻出血；鼻塞可導(dǎo)致張口呼吸和打鼾。AR合并鼻竇炎時(shí)，鼻涕呈黏液性或膿性，可伴上氣道咳嗽綜合征、額面部脹痛、嗅覺(jué)減退、口臭等。AR患者流涕和鼻塞癥狀通常為雙側(cè)或交替性，主訴為單側(cè)流涕和(或)單側(cè)鼻塞時(shí)需排除其他疾病。

3.2 鼻外癥狀 AR患者可能由于變應(yīng)性炎癥的全身效應(yīng)而存在合并癥。80%左右AR患者合并不同程度的變應(yīng)性結(jié)膜炎癥狀[10]，通常表現(xiàn)為眼癢、眼紅、溢淚，兒童可有揉眼動(dòng)作，季節(jié)性AR人群中變應(yīng)性結(jié)膜炎的表現(xiàn)往往更為突出。當(dāng)有反復(fù)發(fā)作性咳嗽、喘息、氣促、胸悶時(shí)，應(yīng)考慮是否合并哮喘。部分患者還可伴有耳癢、咽癢、皮膚瘙癢等癥狀。合并中耳炎時(shí)，可能出現(xiàn)耳悶、耳痛等癥狀。兒童患者還容易合并腺樣體肥大，引起睡眠打鼾。此外，AR患者可伴隨非特異性全身癥狀，如疲勞、嗜睡、注意力減退等，這些癥狀可能與鼻塞導(dǎo)致睡眠障礙有關(guān)，對(duì)學(xué)習(xí)或工作產(chǎn)生負(fù)面影響。

3.3 病史詢問(wèn)要點(diǎn) 需詢問(wèn)了解患者鼻部及常見(jiàn)的鼻外癥狀，癥狀發(fā)作的時(shí)間、頻率及嚴(yán)重程度。季節(jié)性AR具有明顯的季節(jié)性，常于春季和(或)秋季發(fā)作；常年性AR的癥狀通常提示對(duì)常年性變應(yīng)原，如塵螨、寵物皮屑等過(guò)敏。故詢問(wèn)癥狀發(fā)作的時(shí)間特點(diǎn)及規(guī)律，對(duì)初步判定變應(yīng)原有一定提示作用。

應(yīng)詢問(wèn)患者生活中可能誘發(fā)癥狀的因素，如在戶外、家中，還是工作場(chǎng)所中加重；整理被褥、衣物或遇灰塵時(shí)是否有癥狀加重；與寵物接觸時(shí)是否出現(xiàn)癥狀等。此外，AR患者可能同時(shí)合并非AR，在接觸非致敏性物質(zhì)，包括香煙、煙霧、香水、洗滌劑、各種化學(xué)品、空氣污染、溫度/濕度變化和冷空氣等時(shí)，也可誘發(fā)癥狀。

在兒童患者，AR可能為變應(yīng)性疾病進(jìn)程的表現(xiàn)；變應(yīng)性疾病家族史也會(huì)增加兒童發(fā)生AR的風(fēng)險(xiǎn)。因此對(duì)于兒童患者應(yīng)積極詢問(wèn)其嬰幼兒期有無(wú)特應(yīng)性皮炎(濕疹)和(或)食物過(guò)敏的病史，詢問(wèn)有無(wú)變應(yīng)性疾病家族史。

詢問(wèn)吸煙飲酒史、職業(yè)環(huán)境、居家衛(wèi)生狀況、寵物飼養(yǎng)情況、有無(wú)阿司匹林耐受不良病史，以及既往治療史也有助于AR的診斷。病史詢問(wèn)要點(diǎn)見(jiàn)表1。

表1 AR病史詢問(wèn)要點(diǎn)

4 體征

AR發(fā)作時(shí)典型體征為雙側(cè)鼻腔黏膜蒼白水腫，鼻腔可見(jiàn)水樣分泌物。季節(jié)性AR在沒(méi)有季節(jié)性變應(yīng)原暴露時(shí)，鼻腔查體也可能正常。臨床上可通過(guò)前鼻鏡及鼻內(nèi)鏡檢查幫助明確患者鼻腔狀況。但鼻腔黏膜蒼白水腫并非AR的特異性體征，有20%～30%的AR患者鼻腔黏膜不蒼白，而非AR患者中有20%～30%患者鼻腔黏膜蒼白腫脹[11]。因此僅憑鼻黏膜蒼白不能確診AR[12]。

兒童AR患者可出現(xiàn)一些特殊體征，包括：變應(yīng)性暗影(allergic shiners)，是由于鼻腔黏膜水腫，眶周區(qū)域靜脈回流障礙，導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏、含鐵血黃素沉積，在下眼瞼部位形成暗影[13]；變應(yīng)性敬禮征(allergic salute)，兒童AR患者可能會(huì)因鼻癢或鼻塞，反復(fù)用手向上揉鼻及橫向擦拭外鼻，由此在外鼻皮膚表面出現(xiàn)水平折痕，稱變應(yīng)性皺褶(allergic crease)。因?yàn)殚L(zhǎng)期眼癢、鼻癢而導(dǎo)致眨眼、擠眉弄眼、挖鼻、聳鼻、聳肩、面部不自主抽動(dòng)等表現(xiàn)，久而久之形成習(xí)慣，許多AR患兒被誤診為兒童抽動(dòng)障礙(tic disorder，TD)；有的AR患兒因多動(dòng)、分泌性中耳炎引起聽(tīng)力下降和注意力下降而被誤診為注意缺陷多動(dòng)障礙(attention deficit and hyperactive disorder，ADHD；又稱兒童多動(dòng)癥)。

合并變應(yīng)性結(jié)膜炎的患者，眼部特征表現(xiàn)為結(jié)膜充血、水腫，有時(shí)可見(jiàn)乳頭樣反應(yīng)。伴有哮喘、濕疹或特應(yīng)性皮炎的患者具有相應(yīng)的肺部、皮膚體征。

5 變應(yīng)原檢測(cè)

5.1 皮膚試驗(yàn) 變應(yīng)原皮膚試驗(yàn)是診斷IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的重要方法，包括皮膚點(diǎn)刺試驗(yàn)(skin prick test，SPT)和皮內(nèi)試驗(yàn) (intradermal test，IDT)。其中，SPT具有高靈敏度和良好的特異度，同時(shí)具有快捷、操作簡(jiǎn)單、成本低、安全等優(yōu)點(diǎn)，常規(guī)應(yīng)用于AR的診斷及鑒別診斷。其應(yīng)用的相對(duì)禁忌證[14-15]為：①年齡低于2歲的嬰幼兒；②嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)發(fā)作期或既往發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)；③重度哮喘急性發(fā)作期或最大深吸氣后第一秒用力呼氣量(FEV1)＜預(yù)計(jì)值的70%；④泛發(fā)性蕁麻疹或濕疹(特應(yīng)性皮炎)皮損區(qū)域；⑤皮膚局部過(guò)度松弛、萎縮的老年患者；⑥ SPT部位因色素沉著、瘢痕、手術(shù)切口、紋身等原因影響結(jié)果判讀；⑦同時(shí)合并有感染性疾病患者；⑧妊娠期或哺乳期應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行SPT；⑨正在使用β受體阻滯劑者應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行SPT。

變應(yīng)原種類應(yīng)包括本地區(qū)常見(jiàn)的氣傳變應(yīng)原，例如塵螨、蟑螂、動(dòng)物皮屑、真菌和花粉等。但目前我國(guó)商業(yè)化變應(yīng)原點(diǎn)刺試劑只有屋塵螨和粉塵螨，在一定程度上制約了臨床工作。SPT應(yīng)以變應(yīng)原溶媒作為陰性對(duì)照，組胺(10 mg/mL)作為陽(yáng)性對(duì)照。SPT可選擇在前臂曲側(cè)或背部皮膚進(jìn)行，以前臂曲側(cè)最為常見(jiàn)。操作步驟：①使用75%乙醇(醫(yī)用酒精)對(duì)皮試區(qū)域皮膚進(jìn)行消毒，對(duì)酒精敏感的患者可使用生理鹽水進(jìn)行皮膚清潔。②將皮試試劑依次滴在皮膚表面，相互間隔至少2 cm。③將點(diǎn)刺針垂直快速刺入皮膚表皮，深度以刺破皮膚表皮而不引起出血為宜，停留1 s后抬起，使少量點(diǎn)刺液進(jìn)入皮膚。每一種試劑使用一個(gè)點(diǎn)刺針。④用紙或棉棒將剩余的點(diǎn)刺試劑吸走，避免試劑之間的相互沾染。⑤15～20 min后判讀結(jié)果，測(cè)量皮膚點(diǎn)刺部位風(fēng)團(tuán)和紅暈的直徑，以風(fēng)團(tuán)直徑較陰性對(duì)照≥3 mm判定為陽(yáng)性反應(yīng)。SPT的反應(yīng)強(qiáng)度采用皮膚指數(shù)(skin index，SI)[1]，即變應(yīng)原風(fēng)團(tuán)直徑與組胺風(fēng)團(tuán)直徑的比值[風(fēng)團(tuán)直徑為最大徑和最小徑(經(jīng)最大徑中點(diǎn)的垂直線)的平均值]進(jìn)行評(píng)估，并分為4個(gè)等級(jí)：+，0.3≤SI＜0.5；++，0.5≤SI＜1；+++，1≤SI＜2；++++，SI≥2。SPT遲發(fā)陽(yáng)性反應(yīng)的意義尚不清楚，因此不需要記錄[16]。

以下一些因素會(huì)影響SPT的結(jié)果。①變應(yīng)原制劑的質(zhì)量：標(biāo)準(zhǔn)化的變應(yīng)原制劑至關(guān)重要。②患者年齡：年齡會(huì)影響SPT的皮膚反應(yīng)性。嬰幼兒(低于3歲，特別是低于6月齡)和老年(60歲以上)患者的皮膚反應(yīng)性低，陽(yáng)性對(duì)照及變應(yīng)原制劑所產(chǎn)生的風(fēng)團(tuán)相對(duì)較小[17-18]。③患者皮膚的基礎(chǔ)狀況：例如皮膚劃痕癥陽(yáng)性，容易造成假陽(yáng)性結(jié)果。④變應(yīng)原檢測(cè)時(shí)機(jī)：對(duì)于季節(jié)性變應(yīng)原(例如花粉)，體內(nèi)的sIgE水平會(huì)隨著季節(jié)發(fā)生變化，SPT檢測(cè)的敏感度也會(huì)發(fā)生變化，尤其是對(duì)于低敏感性的變應(yīng)原。⑤藥物：部分藥物會(huì)影響皮膚反應(yīng)性，在檢查前均應(yīng)按要求停止使用，具體停藥時(shí)間詳見(jiàn)表2[1,15,19]。

表2 藥物對(duì)SPT抑制情況

IDT所用試劑濃度應(yīng)該低于SPT，以避免發(fā)生嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)。IDT與SPT相比，具有較高的靈敏度，但特異度、舒適性及安全性均較低。因此，IDT目前不常規(guī)應(yīng)用于氣傳變應(yīng)原的診斷，主要應(yīng)用于藥物(如β-內(nèi)酰胺類抗生素)等過(guò)敏的診斷。

5.2 血清IgE檢測(cè) 血清IgE的檢測(cè)方法包括酶聯(lián)免疫法、酶聯(lián)免疫捕獲法、免疫印跡法、熒光免疫法等。其中，ImmunoCAP變應(yīng)原體外檢測(cè)系統(tǒng)(采用熒光免疫法)可真正實(shí)現(xiàn)全定量的結(jié)果判讀，特異度、靈敏度、可重復(fù)性等都較為理想，是體外變應(yīng)原檢測(cè)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

血清總IgE的影響因素很多，除了變應(yīng)性疾病外，年齡、性別、種族、寄生蟲(chóng)感染以及一些藥物的使用、非變應(yīng)性疾病均可使體內(nèi)總IgE水平升高。因此，血清總IgE不適用于變應(yīng)性疾病的篩查和診斷。

血清特異性IgE (specific IgE，sIgE)是對(duì)血清中游離變應(yīng)原sIgE抗體的直接測(cè)定，測(cè)量值≥0.35 kU/L為陽(yáng)性。結(jié)果分為0～6共7個(gè)級(jí)別：0級(jí)，＜0.35 kU/L；1級(jí)，0.35～0.69 kU/L；2級(jí)，0.7～3.4 kU/L；3級(jí)，3.5～17.4 kU/L；4級(jí)，17.5～49.9 kU/L；5級(jí)，50～100 kU/L；6級(jí)，＞100 kU/L。

SPT和sIgE的生物學(xué)意義不完全相同，因此兩者之間的結(jié)果可能存在差異，且這種差異受變應(yīng)原種類、患者年齡以及檢測(cè)方法等的影響[20-23]。SPT和sIgE之間的一致性為75%～80%[20-21]，總體呈中等一致性(κ=0.4～0.6)[20,22-23]。兩者均為特異性診斷的重要手段，但各有特點(diǎn)(表3)，若條件允許，最好同時(shí)進(jìn)行，互為補(bǔ)充[15]。

表3 變應(yīng)原檢測(cè)方法的比較

無(wú)論SPT還是血清sIgE檢測(cè)，陽(yáng)性結(jié)果均代表患者體內(nèi)有變應(yīng)原sIgE，但患者對(duì)此種變應(yīng)原是致敏狀態(tài)還是過(guò)敏狀態(tài)，需結(jié)合病史分析，若條件允許，必要時(shí)可結(jié)合鼻腔黏膜激發(fā)試驗(yàn)(nasal provocation testing，NPT)來(lái)確定。另外，SPT和血清sIgE陽(yáng)性程度與AR癥狀嚴(yán)重程度之間沒(méi)有相關(guān)性[24-25]，陽(yáng)性程度越高代表此變應(yīng)原導(dǎo)致臨床癥狀的可能性越大[26]。

5.3 NPT NPT是指將變應(yīng)原在標(biāo)準(zhǔn)、有控制的條件下直接作用于鼻腔黏膜，以觀察其是否可激發(fā)出AR的主要癥狀[27]，是目前國(guó)際公認(rèn)診斷AR的金標(biāo)準(zhǔn)。

適應(yīng)證：①用于確認(rèn)特定變應(yīng)原與AR臨床癥狀的相關(guān)性，尤其是當(dāng)患者對(duì)多種變應(yīng)原SPT和(或)sIgE呈陽(yáng)性結(jié)果時(shí)；②當(dāng)病史與SPT和(或)血清sIgE結(jié)果不吻合或診斷存在困難時(shí)，采用NPT來(lái)進(jìn)行判別[16,28-29]；③用于評(píng)估鼻炎治療藥物(如抗組胺藥、鼻用激素等)、變應(yīng)原特異性免疫治療的有效性[30]；④用于職業(yè)性變應(yīng)原導(dǎo)致呼吸系統(tǒng)疾病的病因?qū)W研究[31]；⑤用于AR病理生理機(jī)制研究[32-33]。

禁忌證：①急性細(xì)菌性或病毒性鼻-鼻竇炎發(fā)作期；②既往有嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)史；③哮喘未控制期或嚴(yán)重慢性阻塞性肺疾病，或是禁用腎上腺素的心肺疾病患者；④其他嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病，如惡性腫瘤、自身免疫性疾??；⑤妊娠期；⑥小于5歲兒童(相對(duì)禁忌)[34]。

變應(yīng)原試劑可通過(guò)注射器、滴管、微量吸液管滴入法、濾紙片法、噴霧法給藥，其中噴霧法被認(rèn)為是最簡(jiǎn)單、最有效的方法[35]。激發(fā)時(shí)，變應(yīng)原初始濃度一般推薦從標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原的1：1 000開(kāi)始，并以10倍濃度遞增，直到獲得陽(yáng)性結(jié)果，或直到最高濃度而沒(méi)有任何顯著反應(yīng)時(shí)結(jié)束試驗(yàn)。另外，變應(yīng)原激發(fā)室(chamber)讓患者在密閉環(huán)境中受控地暴露于變應(yīng)原，最大程度上模擬變應(yīng)原自然暴露狀態(tài)，但由于其操作復(fù)雜且設(shè)備昂貴，目前全世界已建立的激發(fā)室數(shù)量非常有限，僅用于研究。

評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)分為主觀評(píng)分和客觀評(píng)估。主觀評(píng)分應(yīng)包括以下5種癥狀：鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏和眼部癥狀。常用的評(píng)分體系包括鼻部癥狀總評(píng)分(total nasal symptom score，TNSS)、視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale，VAS)、Linder評(píng)分[36]、Lebel評(píng)分[37]以及Riechelmann評(píng)分[38]?？陀^評(píng)估可使用鼻吸氣峰流量(peak nasal inspiratory flow，PNIF)、鼻聲反射、主動(dòng)性經(jīng)前鼻測(cè)壓法、四相鼻阻力測(cè)量等。目前，國(guó)際尚未對(duì)評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)形成統(tǒng)一意見(jiàn)，常見(jiàn)的推薦評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)可參閱相關(guān)文獻(xiàn)[38-40]。

5.4 鼻腔局部sIgE檢測(cè) 鼻腔灌洗液變應(yīng)原sIgE的檢測(cè)對(duì)于局部AR的診斷有一定的價(jià)值，但因其含量極低而檢測(cè)儀器的靈敏度有限，故臨床應(yīng)用仍受到一定限制[1-3]。

5.5 嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn) 嗜堿性粒細(xì)胞是過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生過(guò)程中重要的效應(yīng)細(xì)胞之一。變應(yīng)原激活嗜堿性粒細(xì)胞后，嗜堿性粒細(xì)胞脫顆粒，同時(shí)細(xì)胞膜表面的活化標(biāo)志分子(如CD63、CD45、CD203等)表達(dá)增加。嗜堿性粒細(xì)胞活化試驗(yàn)(cellular allergen stimulation test，CAST)利用上述原理，將變應(yīng)原與嗜堿性粒細(xì)胞共同孵育后，采用流式細(xì)胞技術(shù)檢測(cè)其標(biāo)記分子表達(dá)是否增加，判斷嗜堿性粒細(xì)胞是否發(fā)生特異性活化，從而進(jìn)行變應(yīng)原的檢測(cè)。CAST是一種基于細(xì)胞功能的體外激發(fā)試驗(yàn)，與體內(nèi)激發(fā)試驗(yàn)相比，具有適用性廣、安全、省時(shí)等優(yōu)勢(shì)，但目前仍處于研究階段，臨床應(yīng)用尚不廣泛。

5.6 外周血嗜酸性粒細(xì)胞 外周血嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophils，EOS)直接計(jì)數(shù)或分類升高超過(guò)正常參考值，不能單獨(dú)診斷AR，僅可作為參考依據(jù)之一。另外，外周血EOS正常亦不能除外AR，因此不能作為篩查指標(biāo)。

6 癥狀嚴(yán)重程度評(píng)估量表

6.1 VAS 用于對(duì)治療前、治療中、治療后鼻部(流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏)、眼部(眼癢、流淚、充血)單個(gè)癥狀或總體癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行主觀評(píng)價(jià)。患者在0～10 cm標(biāo)尺上劃線標(biāo)出各項(xiàng)癥狀相應(yīng)的分值，按0～10分進(jìn)行評(píng)價(jià)，“0”代表無(wú)癥狀，“10”代表癥狀最重，此法簡(jiǎn)便易行，且容易理解[41]。0～3分為輕度，3.1～7分為中度，7.1～10分為重度[42]。

6.2 鼻部癥狀總積分 對(duì)鼻部癥狀(流涕、鼻塞、鼻癢、噴嚏)的嚴(yán)重程度進(jìn)行主觀評(píng)分：無(wú)癥狀為0分；輕度為1分，癥狀輕微，易于忍受；中度為2分，癥狀明顯，但對(duì)睡眠、生活無(wú)影響；重度為3分，癥狀難忍，并影響睡眠及日常生活。將各癥狀得分相加的總和作為TNSS，常用于治療前后評(píng)價(jià)，以評(píng)估療效。

6.3 眼部癥狀總積分 眼部癥狀總積分(total ocular symptom score，TOSS)為對(duì)眼部癥狀(眼癢、流淚、充血)的嚴(yán)重程度進(jìn)行主觀評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)同TNSS。

6.4 鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量量表 鼻結(jié)膜炎生存質(zhì)量量表(rhinoconjunctivitis quality of life questionnaire，RQLQ)用于評(píng)價(jià)AR對(duì)患者生活質(zhì)量的影響程度。標(biāo)準(zhǔn)版RQLQ(18歲及以上成人使用)包括7個(gè)方面共28個(gè)項(xiàng)目[43]，對(duì)AR引起的活動(dòng)受限、睡眠、生活中的問(wèn)題、鼻部和非鼻部癥狀、眼部癥狀和情緒進(jìn)行評(píng)估，分別給予0～6分(0分為無(wú)影響，6分為嚴(yán)重影響)，計(jì)算各條目得分的平均值和總分從而對(duì)生活質(zhì)量作出評(píng)價(jià)，得分越高說(shuō)明AR對(duì)生活質(zhì)量的影響越大。青少年版RQLQ(13～17歲使用)包括6個(gè)方面共25個(gè)項(xiàng)目[44]，兒童版RQLQ(6～12歲)包括5個(gè)方面共23個(gè)項(xiàng)目[45]。

6.5 鼻炎控制評(píng)估測(cè)試 鼻炎控制評(píng)估測(cè)試(rhinitis control assessment test，RCAT)可反映患者過(guò)去1周內(nèi)AR癥狀的控制水平，包括6個(gè)條目，每個(gè)條目分別記1～5分，各項(xiàng)條目得分相加得到總分。總分越高，說(shuō)明癥狀控制越好?？偡帧?1分，癥狀控制不佳，其最小臨床重要性差異(minimal clinically important difference，MID)為3分[46]。

7 其他檢查

7.1 鼻分泌物細(xì)胞涂片 鼻分泌物細(xì)胞涂片采用伊紅-亞甲藍(lán)染色(瑞氏染色)，在高倍顯微鏡下EOS占比＞5%為陽(yáng)性[1]。但此檢測(cè)并非AR特異性的，例如非AR伴嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征患者，其鼻分泌物中EOS表達(dá)亦明顯增高。

7.2 鼻腔通氣功能評(píng)估 鼻塞是困擾AR患者的常見(jiàn)癥狀之一，鼻腔通氣功能評(píng)估可對(duì)鼻塞程度進(jìn)行客觀評(píng)估。常見(jiàn)的評(píng)估方法包括：PNIF、鼻阻力檢測(cè)、鼻聲反射等。其中，四相鼻阻力測(cè)試[1]是評(píng)估鼻腔通暢程度最可靠的方法。

7.3 鼻腔一氧化氮測(cè)定 鼻腔一氧化氮(nasal NO，nNO)測(cè)定具有無(wú)創(chuàng)、方便、快捷等優(yōu)點(diǎn)。AR可能造成nNO表達(dá)水平增高[47]，但會(huì)受鼻腔和鼻竇口阻塞程度的影響[48]，若鼻塞嚴(yán)重，或合并明顯鼻竇炎癥導(dǎo)致鼻竇口阻塞，nNO水平也可能降低。

7.4 鼻竇CT 鼻竇CT并非AR診斷必須檢測(cè)項(xiàng)目，但若懷疑合并鼻竇疾病、鼻腔解剖結(jié)構(gòu)異常等，可行鼻竇CT檢查進(jìn)行鑒別診斷。

8 鑒別診斷

AR和其他一些鼻部疾病的癥狀有相似性，并且可能患者同時(shí)存在多種類型鼻炎。因此，只有進(jìn)行精確的鑒別診斷，確定鼻炎的病因和類型，才能取得更好的療效。

8.1 感染性鼻炎 急性病毒性鼻炎，又稱“感冒”。鼻塞、噴嚏、流涕等癥狀與AR類似，但通常鼻癢不明顯，且常伴有發(fā)熱、頭痛、乏力、四肢酸痛等全身不適癥狀。鼻病毒、腺病毒、流感病毒和副流感病毒感染是最常見(jiàn)原因，兒童平均每人每年可有6次左右發(fā)作，成人平均每人每年2～3次發(fā)作[49]。若病毒性鼻炎病程超過(guò)2周，可能繼發(fā)細(xì)菌感染。大約2%病毒性鼻炎可繼發(fā)細(xì)菌感染，肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌為常見(jiàn)病原菌，患者外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞數(shù)增加[1]。

8.2 血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎 血管運(yùn)動(dòng)性鼻炎(vasomotor rhinitis，VMR)是非AR中最常見(jiàn)的鼻炎類型，約占70%[50]。發(fā)病機(jī)制不明，可能與鼻黏膜自主神經(jīng)功能障礙有關(guān)[51]。臨床癥狀與AR類似，但變應(yīng)原檢測(cè)陰性。誘發(fā)因素常為氣溫、氣壓、濕度改變，刺激性氣味，煙草煙霧，強(qiáng)烈的情感反應(yīng)等[52]，也可無(wú)明確誘因。多為常年性，但也可在春秋季節(jié)由于天氣變化出現(xiàn)季節(jié)性加重。VMR是排除性診斷，尤其需注意與局部AR相鑒別，有條件的情況下，可進(jìn)行NPT和鼻腔局部sIgE檢測(cè)來(lái)進(jìn)行鑒別。

8.3 非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征 非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征(non-allergic rhinitis with eosinophilia syndrome，NARES)是一類以鼻腔黏膜EOS增多為特征的非AR，發(fā)病機(jī)制不明，主要癥狀與AR相似，但通常癥狀較AR更重，常伴有嗅覺(jué)減退或喪失。變應(yīng)原檢測(cè)陰性，鼻分泌物中EOS超過(guò)中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞數(shù)(除外上皮細(xì)胞)的20%，外周血EOS＞5%[1]。部分NARES可能是阿司匹林加重呼吸道疾病的前期表現(xiàn)[53-55]。

8.4 味覺(jué)性鼻炎 又稱食物誘導(dǎo)性鼻炎，指在食入熱、辛辣食物后以發(fā)作性流涕為主要表現(xiàn)的鼻炎，一般無(wú)鼻癢、噴嚏、鼻塞，味覺(jué)及嗅覺(jué)正常。各年齡段均可發(fā)病，以20～60歲多見(jiàn)，癥狀可隨著年齡增大而逐漸加重。發(fā)病機(jī)制可能為鼻部血管遇熱擴(kuò)張漏出增多，或食物刺激口腔黏膜三叉神經(jīng)末梢瞬時(shí)受體電位香草素樣受體亞型1(transient receptor potential vanilloid receptors subtype 1，TRPV1)，然后通過(guò)神經(jīng)反射刺激鼻腔黏膜腺體中的副交感神經(jīng)系統(tǒng)[56]。

8.5 激素性鼻炎 指人體內(nèi)分泌激素水平發(fā)生生理、病理改變時(shí)出現(xiàn)的鼻部癥狀，以鼻塞、流涕為主。生理性改變，例如妊娠期鼻炎、青春期鼻炎、經(jīng)期鼻炎、絕經(jīng)后鼻炎；病理性改變指內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，例如肢端肥大癥、甲狀腺功能低下等[57]。

8.6 藥物相關(guān)性鼻炎 鼻腔局部長(zhǎng)期、過(guò)量應(yīng)用高濃度鼻噴減充血?jiǎng)?dǎo)致鼻黏膜血管反跳性擴(kuò)張，表現(xiàn)為越來(lái)越嚴(yán)重的鼻塞，稱為藥物性鼻炎(rhinitis medicamentosa)。下鼻甲通常紅腫、充血、肥大、彈性差，可呈結(jié)節(jié)狀或桑椹樣。停藥后癥狀仍然持續(xù)。

除鼻腔局部應(yīng)用減充血?jiǎng)┩猓恍┤硐到y(tǒng)性使用的藥物也可導(dǎo)致鼻炎癥狀。根據(jù)發(fā)病機(jī)制的不同可分為局部炎癥型、神經(jīng)源型和特發(fā)型[58]。①局部炎癥型：系統(tǒng)使用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥物(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)引起鼻塞、流涕、鼻癢、噴嚏等鼻部癥狀，甚至哮喘急性發(fā)作。目前此種疾病稱為NSAIDs加重呼吸道疾病(NSAIDs-exacerbated respiratory disease，NERD)。少數(shù)還可伴發(fā)呼吸道外癥狀，如蕁麻疹和(或)血管性水腫、面部潮紅、腹痛、腹瀉及低血壓。癥狀通常在給藥后30 min～3 h出現(xiàn)。發(fā)病機(jī)制可能與環(huán)氧合酶-1(cyclooxygenase-1，COX-1) 活性受到抑制、5-脂氧合酶(lipoxygenase，LO) 代謝途徑被異常放大，從而導(dǎo)致代謝失衡，產(chǎn)生過(guò)多半胱胺酰白三烯有關(guān)。②神經(jīng)源型：許多治療高血壓的藥物通過(guò)抑制交感神經(jīng)興奮性起到降低血壓的作用，但交感神經(jīng)被抑制后，可能導(dǎo)致鼻腔副交感神經(jīng)系統(tǒng)活性相對(duì)增強(qiáng)，從而出現(xiàn)鼻塞和流涕等癥狀。③特發(fā)型：一些精神類藥物，如氯氮卓、阿米替林、氯丙嗪、利培酮(維思通)、硫利達(dá)嗪等，也可導(dǎo)致鼻炎癥狀，機(jī)制尚不明確，但可能也是通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)機(jī)制導(dǎo)致。

8.7 老年性鼻炎 老年性鼻炎指65歲以上發(fā)病，以雙側(cè)鼻腔流涕為主要表現(xiàn)的鼻炎[57]。發(fā)病機(jī)制可能為老年群體鼻部生理功能發(fā)生改變，腎上腺素能受體活性減弱，副交感神經(jīng)系統(tǒng)活性相對(duì)增強(qiáng)，自主神經(jīng)功能失調(diào)；鼻部抗膽堿能藥物能緩解流涕的嚴(yán)重程度和持續(xù)時(shí)間[55]。

8.8 腦脊液鼻漏 腦脊液鼻漏的臨床癥狀為單側(cè)水樣鼻漏，無(wú)鼻癢和噴嚏，可有外傷史。鼻腔漏出液含糖量高，與腦脊液相同。β2轉(zhuǎn)鐵蛋白、β2示蹤蛋白檢測(cè)有助于鑒別診斷。

9 結(jié)語(yǔ)

AR的分類和診斷應(yīng)結(jié)合臨床病史、體征以及變應(yīng)原檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行綜合分析，并且需與其他具有類似癥狀的鼻部疾病進(jìn)行鑒別診斷(圖1)。需避免僅根據(jù)病史和體征，或僅根據(jù)變應(yīng)原檢測(cè)結(jié)果進(jìn)行診斷造成漏診和誤診。變應(yīng)原盡量同時(shí)進(jìn)行體內(nèi)、體外檢測(cè)，互為補(bǔ)充。未來(lái)還應(yīng)進(jìn)行AR分子機(jī)制的內(nèi)表型診斷。規(guī)范AR分類和診斷的目的在于明確是否為AR、癥狀嚴(yán)重程度、是否有合并癥或并發(fā)癥、變應(yīng)原是什么。綜合以上信息為患者制訂個(gè)體化整體防治方案，包括如何避免或減少變應(yīng)原接觸，常規(guī)治療藥物的選擇和組合，特異性免疫治療方案的制訂、評(píng)估生物靶向治療以及手術(shù)治療的必要性，以提高療效及患者滿意度?？傊_診斷才能精準(zhǔn)治療。

圖1 AR的診斷流程