戴春富 李非田

(復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031)

1984年，Hassard等[1]在為一例臨床診斷“梅尼埃病”的患者行內(nèi)淋巴囊減壓術(shù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)淋巴囊存在易出血的新生物，經(jīng)病理檢查證實(shí)為內(nèi)淋巴囊腫瘤(endolymphatic sac tumor, ELST)，此為發(fā)現(xiàn)的首例ELST。這一疾病隨后被越來(lái)越多的耳鼻咽喉科醫(yī)師認(rèn)識(shí)。1988年，Gaffey等[2]首次報(bào)道了9例位于內(nèi)淋巴囊解剖區(qū)域的侵襲性腫瘤，并將其命名為“侵襲性中耳乳頭狀瘤”(aggressive papillary middle ear tumor)。1989年，Heffern[3]報(bào)道了20例疑似起源于內(nèi)淋巴囊的“低級(jí)別腺瘤”(low-grade adenocarcinoma of probable endolymphatic sac origin)病例。2005年，世界衛(wèi)生組織(WHO)正式將這類腫瘤命名為ELST[4]。我們團(tuán)隊(duì)在2021年根據(jù)腫瘤累及周圍重要解剖結(jié)構(gòu)的情況，提出ELST的臨床分級(jí)系統(tǒng)和相應(yīng)的手術(shù)策略[5]。

ELST可散發(fā)，也可作為馮希佩爾-林道綜合征(von Hippel-Lindau syndrome, VHL綜合征)的伴發(fā)疾病。VHL綜合征是一種常染色體顯性遺傳病，由位于3p25～26的抑癌基因VHL突變導(dǎo)致。據(jù)報(bào)道[6]，VHL綜合征患者中ELST的發(fā)病率為11%～16%，其中30%為雙側(cè)發(fā)病。散發(fā)的ELST十分罕見(jiàn)，目前發(fā)表的文獻(xiàn)多為小樣本病例報(bào)道，尚未有其發(fā)病率的相關(guān)報(bào)道。ELST患者主訴多為聽(tīng)力下降、眩暈、耳鳴及面癱等非特異性癥狀，易與其他疾病混淆。Roche等[7]報(bào)道，在診斷為前庭神經(jīng)鞘瘤的患者中，最終有1/300病理證實(shí)為ELST。ELST具有特征性影像學(xué)表現(xiàn)，通過(guò)對(duì)其影像學(xué)特征的學(xué)習(xí)，術(shù)前診斷ELST并不困難。該腫瘤生長(zhǎng)緩慢，關(guān)于其對(duì)放射化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱放化療)是否敏感尚未見(jiàn)報(bào)道。目前治療ELST的主要方式為手術(shù)切除。根據(jù)腫瘤累及的解剖結(jié)構(gòu)，我們最近提出了新的臨床分級(jí)系統(tǒng)和相應(yīng)的手術(shù)策略[5]，對(duì)其術(shù)式的選擇及預(yù)后具有指導(dǎo)意義。本文結(jié)合我們臨床上收治ELST患者的經(jīng)驗(yàn)，重點(diǎn)介紹其診斷、臨床分級(jí)及術(shù)式選擇、預(yù)后及發(fā)病機(jī)制的新進(jìn)展。

1 ELST發(fā)生的分子機(jī)制

ELST的病因不明。目前關(guān)于ELST發(fā)生的分子機(jī)制研究多集中在基因?qū)用?。既往研究[8-10]主要檢測(cè)ELST患者是否存在VHL基因突變，而很少關(guān)注其他基因或者表觀遺傳如DNA甲基化等改變。染色體3p25.3上VHL基因的胚系突變(germline mutation)及雙側(cè)等位基因的功能喪失與VHL綜合征相關(guān)ELST的發(fā)病有關(guān)，而散發(fā)ELST的發(fā)病機(jī)制未有定論[11-12]。早期研究[8,10]發(fā)現(xiàn)，散發(fā)ELST患者只有50%(5/10)檢測(cè)到VHL基因突變。近年來(lái)，關(guān)于ELST基因?qū)W檢測(cè)病例數(shù)最多、最全面的報(bào)道來(lái)自Schweizer等[13]。其團(tuán)隊(duì)報(bào)道散發(fā)ELST的VHL基因突變率達(dá)82%(9/11)；2例散發(fā)及1例VHL相關(guān)ELST樣本檢測(cè)到TERT啟動(dòng)子突變；除VHL基因及TERT啟動(dòng)子突變外，未檢測(cè)到其他腫瘤相關(guān)基因突變。該報(bào)道還顯示，60%(6/10)VHL相關(guān)ELST及91%(10/11)散發(fā)ELST的3號(hào)染色體雜合性丟失(loss of heterozygosity)，雜合性丟失導(dǎo)致73%(8/11)的散發(fā)ELST雙側(cè)VHL等位基因失活(biallelic VHL inactivation)從而致病[13]。散發(fā)腫瘤與VHL相關(guān)腫瘤DNA甲基化圖譜無(wú)明顯差異，然而ELST與橋小腦角的其他腫瘤包括頭頸部副神經(jīng)節(jié)瘤、室管膜瘤、血管母細(xì)胞瘤等的DNA甲基化圖譜相比差異顯著[13]。綜上所述，雙側(cè)VHL等位基因失活是散發(fā)及VHL相關(guān)ELST的重要發(fā)病機(jī)制，TERT啟動(dòng)子突變可能與預(yù)后相關(guān)，但需要大樣本臨床數(shù)據(jù)驗(yàn)證，部分散發(fā)病例發(fā)病機(jī)制不明，隨著新測(cè)序技術(shù)的應(yīng)用，將有可能揭開(kāi)這部分病例背后的謎團(tuán)。此外，內(nèi)淋巴囊主要由線粒體豐富細(xì)胞(mitochondria-rich cell，MRC)及核糖體豐富細(xì)胞(ribosome-rich cell，RRC)組成，ELST起源于何種細(xì)胞，抑或起源于內(nèi)淋巴管，均需進(jìn)一步研究，單細(xì)胞測(cè)序技術(shù)有望提供ELST起源的證據(jù)[14]。

2 ELST的診斷

2.1 ELST的臨床表現(xiàn) ELST好發(fā)于成人，散發(fā)ELST的發(fā)病高峰在30～40歲，伴發(fā)于VHL綜合征者的發(fā)病高峰在20～30歲[13,15]?；颊咦畛Ｒ?jiàn)的癥狀依次為感音神經(jīng)性聽(tīng)力下降、眩暈、耳鳴、面癱，部分患者因后組腦神經(jīng)受累或者腫瘤累及顱內(nèi)，可出現(xiàn)聲嘶、嗆咳、頭痛、復(fù)視等[16]。伴發(fā)于VHL綜合征的患者同時(shí)伴有顱內(nèi)、脊柱、視網(wǎng)膜血管母細(xì)胞瘤或腎臟腫瘤并出現(xiàn)相應(yīng)癥狀[17]。圖1是我們收治的1例VHL綜合征患者的臨床和顳骨磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)資料。ELST患者聽(tīng)力下降多為感音神經(jīng)性耳聾，呈漸進(jìn)性，為耳蝸或聽(tīng)神經(jīng)受累，亦或是合并內(nèi)淋巴積水所致。值得注意的是，部分患者聽(tīng)力下降呈突發(fā)性，被認(rèn)為由迷路出血引起內(nèi)耳毛細(xì)胞變性導(dǎo)致[18]。我們?cè)缙谑罩蔚幕颊咧?，?例在增強(qiáng)MRI上有迷路高信號(hào)表現(xiàn)而顳骨CT上內(nèi)耳結(jié)構(gòu)未被腫瘤累及，其中2例表現(xiàn)為突發(fā)性聽(tīng)力下降[5]。眩暈為前庭器官或前庭神經(jīng)受累，也可能由并發(fā)的內(nèi)淋巴積水所致。伴有反復(fù)發(fā)作性眩暈的患者易誤診為梅尼埃病，提示影像學(xué)檢查在眩暈患者中的重要性[19-21]。體格檢查可見(jiàn)鼓膜完整，累及中耳的ELST可見(jiàn)鼓膜后方淡紅色腫物，應(yīng)與鼓室體瘤和頸靜脈球體瘤鑒別。我們的經(jīng)驗(yàn)是，ELST所致的鼓膜后腫物較鼓室體瘤及頸靜脈球體瘤色淡，后者血供更加豐富，常為櫻桃紅，且伴有搏動(dòng)性耳鳴。當(dāng)腫瘤累及面神經(jīng)和頸靜脈孔區(qū)時(shí)，應(yīng)注意評(píng)估面神經(jīng)及后組腦神經(jīng)的功能。

圖1 VHL綜合征患者的臨床和顳骨MRI資料 患者男性，因左耳聽(tīng)力下降伴耳鳴5年，左側(cè)面癱1周就診。A.MRI T2序列示左側(cè)巖錐后緣不規(guī)則占位，累及內(nèi)聽(tīng)道、頸靜脈孔區(qū)；B.MRI增強(qiáng)示右側(cè)小腦半球橢圓形結(jié)節(jié)(白色△)，強(qiáng)化明顯，周圍伴大片腦組織水腫；C.MRI增強(qiáng)示下段頸髓可見(jiàn)一較小強(qiáng)化灶(白色△)，考慮VHL綜合征顱外表現(xiàn)。

2.2 ELST的影像學(xué)檢查 ELST起源于內(nèi)淋巴囊或內(nèi)淋巴管，因此早期以巖錐后緣后半規(guī)管后方內(nèi)淋巴囊部位為中心生長(zhǎng)，逐漸侵蝕顳骨其他部位。關(guān)于ELST的生長(zhǎng)速率尚未見(jiàn)報(bào)道。我們?cè)\斷的1例選擇定期MRI隨訪的散發(fā)ELST患者，2018年和2022年增強(qiáng)MRI顯示腫瘤大小無(wú)明顯變化，提示該腫瘤生長(zhǎng)緩慢。然而部分腫瘤有分泌含高蛋白液體功能，可使腫瘤體積迅速增加，壓迫周圍軟組織[6]。ELST在顳骨高分辨率CT上的特征性表現(xiàn)為有骨質(zhì)破壞的顳骨占位性病變，瘤內(nèi)可有殘留的骨片，早期腫瘤邊緣呈現(xiàn)膨脹性骨質(zhì)破壞產(chǎn)生周邊鈣化(peripheral rim of calcification)[22]，如圖2A所示。ELST在顳骨增強(qiáng)MRI T1和T2序列上的典型特征為腫瘤中心等信號(hào)、外周高信號(hào)或腫瘤內(nèi)散在高信號(hào)灶，不均勻強(qiáng)化[23]，如圖2B～D所示。腫瘤外周高信號(hào)可能是蛋白含量高所致。部分患者在顳骨增強(qiáng)MRI上可出現(xiàn)迷路內(nèi)高信號(hào)的表現(xiàn)，提示迷路出血的可能[24]。此外，由于腫瘤起源于內(nèi)淋巴囊或內(nèi)淋巴管，妨礙內(nèi)淋巴液的吸收，一些患者行內(nèi)耳釓造影檢查可發(fā)現(xiàn)內(nèi)淋巴積水的征象[25]。結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道及筆者經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于疑似ELST患者均應(yīng)進(jìn)行顳骨高分辨率CT、增強(qiáng)MRI及內(nèi)耳釓造影檢查，累及乙狀竇、頸靜脈球、頸內(nèi)動(dòng)脈的患者還應(yīng)同時(shí)行磁共振靜脈成像(MRV)、磁共振動(dòng)脈成像(MRA)檢查以評(píng)估術(shù)中頸靜脈球切除、頸內(nèi)動(dòng)脈損傷風(fēng)險(xiǎn)。由于ELST患者有合并VHL綜合征的可能，因此對(duì)于疑似患者術(shù)前還應(yīng)常規(guī)行基因檢測(cè)、眼底及腹部超聲檢查或正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像(PET-CT)以排除VHL綜合征累及身體其他部位可能。

圖2 ELST的影像學(xué)特征性表現(xiàn) A.顳骨CT水平位示左側(cè)迷路后占位，侵犯內(nèi)聽(tīng)道，伴骨質(zhì)破壞，可見(jiàn)腫瘤內(nèi)骨質(zhì)碎片(黑色△)及膨脹性破壞形成周邊鈣化(白色△)；B.顳骨MRI T1序列示腫瘤外圍一圈呈高信號(hào)，瘤內(nèi)等信號(hào)(白色△)；C.腫瘤在顳骨MRI T2序列也呈現(xiàn)外圍高信號(hào)(白色△)；D.顳骨增強(qiáng)MRI示腫瘤不均勻強(qiáng)化(白色△)。

3 ELST的臨床分級(jí)

國(guó)際抗癌聯(lián)盟(UICC)尚未推出ELST的臨床分級(jí)。神經(jīng)外科醫(yī)師Bambakidis等[26]在2004年最早提出ELST的臨床分級(jí)系統(tǒng)，該分級(jí)系統(tǒng)基于腫瘤侵犯顱內(nèi)的部位、大小，將ELST分為4級(jí)。然而，隨著耳科醫(yī)師對(duì)ELST的認(rèn)識(shí)及影像學(xué)檢查的普及，有很多更早期的ELST被診斷，而該分級(jí)系統(tǒng)未能區(qū)分有保留殘余聽(tīng)力機(jī)會(huì)的患者，不能有效指導(dǎo)耳神經(jīng)顱底外科醫(yī)師選擇合適的手術(shù)方式。此外，Schipper等[27]在2006年根據(jù)腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn)，將其收治的7例ELST分成了A、B、C三期，然而分期描述不夠細(xì)致，且由于病例數(shù)少的緣故，其分期系統(tǒng)未包括有顱內(nèi)侵犯的腫瘤，不夠全面。根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及影像學(xué)上腫瘤累及的結(jié)構(gòu)，我們團(tuán)隊(duì)提出了新的臨床分級(jí)系統(tǒng)[5]：Ⅰ級(jí)，腫瘤位于巖骨后緣，局限于后半規(guī)管和后顱窩之間，和(或)侵犯面神經(jīng)，但內(nèi)耳及頸靜脈孔未受累及；Ⅱ級(jí)，腫瘤向前侵犯半規(guī)管、耳蝸、內(nèi)聽(tīng)道或中耳，但橋小腦角及頸靜脈孔未受累及；Ⅲa級(jí)，腫瘤侵犯頸靜脈孔、頸內(nèi)動(dòng)脈或斜坡；Ⅲb級(jí)，腫瘤侵犯顱內(nèi)、海綿竇和(或)頸靜脈孔。該分級(jí)系統(tǒng)囊括了從早期局限于顳骨巖部后緣至朝向顱內(nèi)侵犯等不同生長(zhǎng)階段的ELST。圖3～6分別顯示各分級(jí)ELST患者的影像學(xué)資料。

圖3 Ⅰ級(jí)ELST患者的資料 男性，44歲，以右側(cè)耳鳴5個(gè)月就診。A.顳骨CT水平位示腫瘤位于右側(cè)后半規(guī)管及后顱窩之間(箭頭)；B.顳骨MRI T2序列示等高信號(hào)腫物，位于后半規(guī)管與后顱窩之間(箭頭)。

圖4 Ⅱ級(jí)ELST患者的資料 女性，25歲，以右耳聽(tīng)力下降半年就診，伴耳鳴。A.顳骨CT水平位示腫瘤向前侵及半規(guī)管、右側(cè)內(nèi)聽(tīng)道，瘤內(nèi)散在骨片(箭頭)；B.顳骨MRI T2序列示腫瘤局限于顳骨內(nèi)，主要朝前方生長(zhǎng)累及迷路(箭頭)。

圖5 Ⅲa級(jí)ELST患者的資料 女性，29歲，因左耳搏動(dòng)性耳鳴伴聽(tīng)力下降2年就診。A.顳骨CT水平位示左側(cè)頸靜脈孔區(qū)骨質(zhì)破壞性占位，毗鄰頸內(nèi)動(dòng)脈水平段(箭頭)；B.顳骨MRI T2序列示周圍高信號(hào)腫物累及頸靜脈孔(箭頭)。

圖6 Ⅲb級(jí)ELST患者的資料 女性，51歲，因右側(cè)耳悶伴聽(tīng)力下降1年余就診，伴耳鳴。A.顳骨CT水平位示腫瘤廣泛破壞顳骨及后顱窩骨質(zhì)；B.顳骨MRI T2序列示腫瘤往顱內(nèi)生長(zhǎng)(紅色△)。

4 ELST的手術(shù)策略選擇

ELST一旦診斷應(yīng)盡早行手術(shù)切除。手術(shù)切除仍是ELST的首選治療方式，全切除后腫瘤的局部復(fù)發(fā)率低，遠(yuǎn)期治愈率達(dá)90%[28]。手術(shù)原則為完全切除腫瘤并盡可能保護(hù)患者的聽(tīng)功能及面神經(jīng)功能。Nevoux等[29]根據(jù)術(shù)中所見(jiàn)將ELST分為囊性和纖維性，并認(rèn)為與纖維性相比，囊性與周圍組織邊界清，但術(shù)中出血較多。我們?cè)缙谑中g(shù)的15例ELST患者中，Ⅰ+Ⅱ級(jí)腫瘤中囊性2例、纖維性4例，影像學(xué)上的平均最大腫瘤直徑為1.63 cm，術(shù)中平均失血量為116.7 mL；Ⅲ級(jí)腫瘤中囊性8例、纖維性1例，影像學(xué)上平均最大腫瘤直徑為3.26 cm，術(shù)中平均失血量為693.8 mL，提示囊性腫瘤較纖維性腫瘤的侵襲性高且易出血，對(duì)Ⅲ級(jí)腫瘤患者應(yīng)常規(guī)術(shù)前備血[5]。盡管ELST血供豐富，主要來(lái)自腦膜中動(dòng)脈、莖乳動(dòng)脈或頸內(nèi)動(dòng)脈鼓室支；然而其供血?jiǎng)用}較細(xì)小，栓塞材料難以發(fā)揮作用，術(shù)前血管栓塞效果欠佳，故術(shù)前栓塞較少使用[29-30]。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)腫瘤同中顱底腦膜關(guān)系密切，先將腫瘤同中顱底腦膜分離，即可將腦膜中動(dòng)脈分支血管阻斷，避免進(jìn)一步出血。如腫瘤同面神經(jīng)垂直段關(guān)系密切，此時(shí)先將腫瘤同垂直段面神經(jīng)分離，可切斷面神經(jīng)深面莖乳動(dòng)脈供血。Ⅲ級(jí)腫瘤一般出血明顯，可使用Surgicel和腦棉交替壓迫止血。

術(shù)式的選擇應(yīng)根據(jù)術(shù)前聽(tīng)力及腫瘤臨床分級(jí)決定。Ⅰ級(jí)，腫瘤局限于迷路后區(qū)域，通常為輕至中度聽(tīng)力下降，為保留這類患者的殘余聽(tīng)力，選擇迷路后徑路+巖骨后部切除術(shù)。Ⅱ級(jí)，腫瘤主要朝前侵犯但仍局限于顳骨內(nèi)，此時(shí)迷路或內(nèi)聽(tīng)道受累，因此患者聽(tīng)力呈重度下降，為完全切除腫瘤，通常選擇經(jīng)迷路徑路顳骨次全切除術(shù)。Ⅲ級(jí)，腫瘤侵犯顳骨外結(jié)構(gòu)，Ⅲa級(jí)累及頸靜脈孔相關(guān)結(jié)構(gòu)，推薦采用顳下窩徑路切除腫瘤；Ⅲb級(jí)累及顱內(nèi)，通常采用顳下窩入路結(jié)合乙狀竇后入路或顱中窩入路。若腫瘤累及頸靜脈球，出血風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)中我們可在通過(guò)閉塞乙狀竇和結(jié)扎頸內(nèi)靜脈后，使用乙狀竇隧道填塞巖下竇技術(shù)控制巖下竇出血，同時(shí)還能避免后組腦神經(jīng)損傷，進(jìn)而切除頸靜脈球外側(cè)壁及腫瘤。如腫瘤向外累及外耳道，同時(shí)顱內(nèi)腫瘤直徑＞2 cm，此時(shí)可二期切除顱內(nèi)腫瘤，避免腦脊液漏的發(fā)生。對(duì)于面神經(jīng)未受累及的早期腫瘤患者，術(shù)中應(yīng)注意避免損傷面神經(jīng)及其骨管；對(duì)于面神經(jīng)受累及的患者，應(yīng)切除受累面神經(jīng)，并同期行面神經(jīng)-耳大神經(jīng)吻合術(shù)或面神經(jīng)-舌下神經(jīng)吻合術(shù)。采用顳下窩徑路時(shí)，為了更好地暴露腫瘤，可將面神經(jīng)部分前移位或使用面神經(jīng)骨橋技術(shù)。累及顱內(nèi)的患者，可根據(jù)腫瘤大小，同期或分期切除顱內(nèi)腫瘤。為預(yù)防術(shù)后腦脊液漏和顱內(nèi)感染，術(shù)中可用人工腦膜、肌肉及脂肪修補(bǔ)腦脊液漏，用肌肉及骨蠟封閉咽鼓管，將蒂在后方的肌骨膜瓣同前方腮腺后緣縫合，并封閉外耳道。

5 ELST的放化療

放化療在ELST患者的應(yīng)用缺乏大樣本、長(zhǎng)期隨訪研究，因此ELST患者是否從放化療中受益尚存在爭(zhēng)議。目前放療通常作為術(shù)后復(fù)發(fā)患者或者首次手術(shù)時(shí)無(wú)法全切除患者的補(bǔ)救性治療。有研究[31]報(bào)道外放射治療(external beam radiation)控制復(fù)發(fā)腫瘤的有效率不高，僅為47.4%, 立體定向放射治療(stereotactic radiosurgery)的有效率為77.8%。也有報(bào)道[32]調(diào)強(qiáng)放射治療(intensity-modulated radiation therapy)及質(zhì)子放療(proton-beam therapy)對(duì)控制ELST次全切除術(shù)后的腫瘤生長(zhǎng)有效，立體定向放療及3D適形放療(3D conformal radiotherapy)效果欠佳。伽馬刀作為ELST患者的首次治療、術(shù)后輔助治療及轉(zhuǎn)移灶的治療均有報(bào)道，15～18 Gy是治療ELST的最佳劑量，副作用最小且不影響治療效果[33-34]。舒尼替尼和貝伐單抗等抑制血管生成的靶向藥物在VHL綜合征的應(yīng)用為ELST的靶向治療提供了可能方向。目前關(guān)于ELST靶向治療的報(bào)道僅檢索到1例。2020年Nelson等[35]報(bào)道了1例術(shù)后復(fù)發(fā)的散發(fā)ELST患者，給予帕唑帕尼后腫瘤顯著縮小。帕唑帕尼是一種小分子酪氨酸激酶抑制劑，能夠抑制參與血管生成的多種通路及效應(yīng)分子，包括血小板源性生長(zhǎng)因子家族(platelet-derived growth factor family，PDGF)、成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(fibroblast growth factor，F(xiàn)GFs)、血小板生長(zhǎng)因子-BB(PDGFBB)、Ephrin-B2及Notch等，最早被美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)用于晚期腎癌的治療，隨后的臨床實(shí)驗(yàn)將帕唑帕尼的適應(yīng)證擴(kuò)展到中樞神經(jīng)系統(tǒng)的血管母細(xì)胞瘤等與VHL綜合征相關(guān)的腫瘤[36-37]。這些研究展示了帕唑帕尼具有控制復(fù)發(fā)性ELST的生長(zhǎng)，以及作為術(shù)前輔助治療從而為術(shù)前評(píng)估難以全切除患者提供手術(shù)切除機(jī)會(huì)的前景。

6 ELST的預(yù)后及隨訪

目前尚無(wú)關(guān)于ELST的大樣本生存分析報(bào)道。Ferreira等[38]報(bào)道1例ELST術(shù)后4年出現(xiàn)顱內(nèi)轉(zhuǎn)移灶；Cheng等[33]報(bào)道1例小腦蚓及腦干多發(fā)轉(zhuǎn)移病例，顱內(nèi)轉(zhuǎn)移可能與腫瘤細(xì)胞播散(seed metastasis)有關(guān)，也可能是接診醫(yī)師未注意到該患者為VHL綜合征顱內(nèi)并發(fā)血管母細(xì)胞瘤而非腫瘤細(xì)胞播散。手術(shù)后腫瘤細(xì)胞脫落轉(zhuǎn)移(drop metastasis)至脊柱有2例報(bào)道，但不能排除這2例患者患有VHL綜合征，脊柱并發(fā)血管母細(xì)胞瘤[39-40]。Schweizer等[13]報(bào)道散發(fā)ELST及VHL綜合征相關(guān)ELST的局部復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異，且病理上呈現(xiàn)透明細(xì)胞表型的ELST易復(fù)發(fā)。我們團(tuán)隊(duì)報(bào)道的15例患者平均隨訪(35.1±20.5)個(gè)月，均未出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，局部復(fù)發(fā)3例，均為囊性，其中2例為Ⅲ級(jí)，1例為Ⅱ級(jí)，提示囊性腫瘤患者易復(fù)發(fā)，但這一觀點(diǎn)需要納入更多的臨床病例以佐證。根據(jù)ELST有局部復(fù)發(fā)傾向的特點(diǎn)，我們建議術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月、1年定期隨訪并行增強(qiáng)MRI檢查。隨訪過(guò)程中，患者若出現(xiàn)不明原因的腰背疼痛、馬尾綜合征及神經(jīng)根痛等癥狀，應(yīng)行脊柱影像學(xué)檢查以排除脊柱轉(zhuǎn)移的可能。局部復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的ELST患者，經(jīng)過(guò)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小，能夠達(dá)到病灶全切除者仍應(yīng)首選手術(shù)切除，其次考慮放療。

綜上所述，首診及復(fù)發(fā)ELST的治療均以手術(shù)切除為主，術(shù)前常規(guī)行顳骨高分辨率CT、顳骨增強(qiáng)MRI檢查來(lái)明確腫瘤范圍、臨床分級(jí)以選擇手術(shù)方式，基因檢測(cè)、腹部B超及眼底檢查也應(yīng)納入術(shù)前常規(guī)檢查以排除VHL綜合征的可能。術(shù)后應(yīng)密切隨訪，對(duì)于手術(shù)無(wú)法完全切除腫瘤者，應(yīng)聯(lián)合放療科共同制訂合適的放療劑量和方案。ELST術(shù)后易復(fù)發(fā)，合并VHL綜合征的患者易多器官累及，對(duì)于這類患者最根本的治療將依賴于未來(lái)的靶向精準(zhǔn)治療。此外，ELST的起源、決定其是否有分泌功能的機(jī)制、腫瘤的免疫浸潤(rùn)情況以及是否有進(jìn)行免疫治療的可能，還有待研究。這些問(wèn)題的解決將為ELST患者提供新的治療手段，對(duì)復(fù)發(fā)患者尤其重要。