林新強(qiáng)，陳育人，蔡宇平，陳 曉，謝麗金，何瑩茜

(1.莆田市婦幼保健院，福建 莆田 351100；2.莆田學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，福建 莆田 351100)

術(shù)后急性疼痛是慢性疼痛的危險(xiǎn)因素之一[1-2]。有研究表明，術(shù)后急性疼痛可導(dǎo)致大約40%的患者出現(xiàn)慢性疼痛[3]。全身麻醉聯(lián)合區(qū)域阻滯是乳腺癌手術(shù)的常用麻醉方法[4]。區(qū)域阻滯技術(shù)可為手術(shù)提供有效的鎮(zhèn)痛，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，降低術(shù)后惡心/嘔吐發(fā)生率[1,5]。在乳腺癌手術(shù)中區(qū)域阻滯技術(shù)主要包括胸段硬膜外阻滯、胸段椎旁阻滯、胸筋膜阻滯、肋間神經(jīng)阻滯等，由于上述技術(shù)存在發(fā)生血腫、氣胸、低血壓等風(fēng)險(xiǎn)，麻醉醫(yī)師對(duì)此并不滿意。超聲引導(dǎo)豎脊肌平面阻滯(ESPB)是一種新的區(qū)域阻滯方法，ESPB能同時(shí)阻滯胸壁神經(jīng)背側(cè)支、腹側(cè)，已廣泛用于胸腹部、腰椎等手術(shù)[6-7]，發(fā)揮了術(shù)后鎮(zhèn)痛作用；但其用于乳腺癌手術(shù)鎮(zhèn)痛的研究較少見，尚缺乏大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究對(duì)乳腺癌患者在麻醉誘導(dǎo)前行超聲引導(dǎo)ESPB，觀察了對(duì)患者圍手術(shù)期阿片類藥物用量、術(shù)后疼痛情況的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對(duì)象 選取2021年5—8月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院收治的行乳腺癌改良根治術(shù)患者50例作為研究對(duì)象。采用電腦隨機(jī)數(shù)字表法以1∶1比例分為E組和C組，每組25例。本研究已獲莆田學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～65歲，身高150～175 cm，體重40～80 kg；(2)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)；(3)簽署本研究知情同意書。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)心、肺功能嚴(yán)重不全；(2)擬行阻滯區(qū)域感染；(3)有慢性疼痛服用鎮(zhèn)痛藥物史；(4)對(duì)羅哌卡因過敏；(5)2個(gè)及以上切口部位。

1.2方法

1.2.1麻醉方法 入室后常規(guī)吸氧、開放外周靜脈通路，監(jiān)測(cè)無創(chuàng)血壓、血氧飽和度、心電圖等。E組行ESPB阻滯30 min后開始全身麻醉，C組未接受任何區(qū)域鎮(zhèn)痛。

1.2.1.1ESPB阻滯方法 患者取俯臥位，消毒鋪巾，將高頻線陣探頭放置于第四胸椎旁矢狀位，后正中線旁開3 cm，超聲見斜方肌、豎脊肌、大菱形肌、第4胸椎橫突，平面內(nèi)技術(shù)頭向尾端進(jìn)針，穿刺回抽無血后將0.5%羅哌卡因(瑞陽制藥股份有限公司，批號(hào)：18083002)20 mL注入豎脊肌平面，超聲圖像可見橫突、豎脊肌被局部麻醉(局麻)藥分離。

1.2.1.2全身麻醉方法 2組患者全身麻醉方法相同，靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：MZ201006)2 mg、丙泊酚注射液(北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：08Pl8928)2 mg/kg、舒芬太尼注射液(宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)：09A05611)4 μg/kg、苯磺順阿曲庫銨注射液(南京健友生化制藥股份有限公司，批號(hào)：C13808A)0.15 mg/kg。插入7.0號(hào)氣管導(dǎo)管。微量泵持續(xù)泵注丙泊酚注射液4～8 mg/(kg·h)、苯磺順阿曲庫銨注射液1 μg/(kg· min)、0.5 MAC七氟烷(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)：18052832) 維持麻醉。術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)麻醉深度，監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)值為40～60，術(shù)中血壓和心率超過麻醉誘導(dǎo)前20%予單次注射舒芬太尼5～10 μg,在手術(shù)結(jié)束前30 min停用肌松藥。2組患者在麻醉誘導(dǎo)后均靜脈注射鹽酸帕諾司瓊(南京先聲東元制藥有限公司，批號(hào)：95-090101)0.25 mg。自控靜脈鎮(zhèn)痛泵泵注舒芬太尼鎮(zhèn)痛，用生理鹽水稀釋至1 μg/mL；2組患者背景輸注量均為0 mL/h，患者自控給藥劑量為2 mL，鎖定時(shí)間為15 min，持續(xù)輸注48 h。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)觀察2組患者麻醉誘導(dǎo)前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后5 min(T1)、手術(shù)切皮后5 min(T2)時(shí)的平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率等；(2)觀察2組患者圍手術(shù)期阿片類藥物總用量，以及術(shù)中、術(shù)后舒芬太尼總用量等；(3)觀察2組患者術(shù)后第1次疼痛發(fā)生時(shí)間；(4)觀察2組患者術(shù)后3、6、12、24 h靜息狀態(tài)視覺模擬疼痛量表(VAS)評(píng)分，分值為0～10分，分值與疼痛程度呈正相關(guān)。

2 結(jié) 果

2.12組患者一般資料比較 2組患者年齡、身高、體重指數(shù)、體重比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.22組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、心率比較 E組患者T0、T1時(shí)MAP、心率與C組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；T2時(shí)MAP、心率均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者各時(shí)間點(diǎn)MAP、心率比較

2.32組患者圍手術(shù)期舒芬太尼用量比較 E組患者術(shù)中、術(shù)后舒芬太尼用量均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者圍手術(shù)期舒芬太尼用量比較

2.42組患者術(shù)后首次出現(xiàn)疼痛時(shí)間比較 E組患者術(shù)后首次出現(xiàn)疼痛時(shí)間[(7.0±1.4)h]較C組[(1.9±0.75)h]明顯延長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.86，P=0.01)。

2.52組患者術(shù)后疼痛程度比較 E組患者術(shù)后3、6、12 h靜息狀態(tài)VAS評(píng)分均明顯低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)靜息狀態(tài)VAS評(píng)分比較分)

3 討 論

乳腺癌術(shù)后急性疼痛可導(dǎo)致患者長(zhǎng)期慢性疼痛，影響患者術(shù)后康復(fù)和預(yù)后，區(qū)域神經(jīng)阻滯被認(rèn)為是一種有效減少阿片類藥物及治療術(shù)后急性疼痛的麻醉方法[8-9]。胸椎旁阻滯被認(rèn)為是乳腺癌手術(shù)區(qū)域鎮(zhèn)痛的主要方法[10-11]，但由于胸椎旁神經(jīng)阻滯操作難度大，有發(fā)生氣胸及血腫的風(fēng)險(xiǎn)，尋找一種更安全、有效的區(qū)域阻滯方法非常重要。

2016年FORERO等[12]首次報(bào)道了 ESPB，于豎脊肌深部T5橫突表面注射0.5%羅哌卡因20 mL可阻滯同側(cè)T3～T9脊神經(jīng)支配區(qū)域。局麻藥物可滲透至肋間內(nèi)、外肌，經(jīng)由肋橫突孔到達(dá)胸脊神經(jīng)腹側(cè)支、背側(cè)支起始部位，達(dá)到阻滯效果，甚至可滲透至椎旁區(qū)域，阻滯內(nèi)臟痛。且豎脊肌平面超聲圖像簡(jiǎn)單，穿刺部位無重要神經(jīng)、血管分布，操作簡(jiǎn)單，成功率較高。有研究表明，0.5%羅哌卡因20～30 mL注射于豎脊肌深面、橫突遠(yuǎn)端，能觀察到局麻藥物于豎脊肌深面筋膜層間隙向頭尾兩端擴(kuò)散3～4個(gè)椎體節(jié)段[13]。本研究基于上述研究背景、基礎(chǔ)，考慮乳腺癌麻醉平面為T2～T6，因此,選擇在T4橫突層面進(jìn)行阻滯，麻醉誘導(dǎo)前將0.5%羅哌卡因20 mL注入豎脊肌平面進(jìn)行區(qū)域神經(jīng)阻滯，結(jié)果顯示，E組患者T3時(shí) MAP、心率均低于C組，可見超聲引導(dǎo)ESPB聯(lián)合全身麻醉在乳腺癌改良根治術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加穩(wěn)定，術(shù)中、術(shù)后舒芬太尼用量均低于C組，表明超聲引導(dǎo)ESPB有利于降低圍手術(shù)期阿片類藥物的應(yīng)用，從而降低阿片類藥物鎮(zhèn)靜過度、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生率，促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)。E組患者術(shù)后出現(xiàn)第1次疼痛時(shí)間明顯長(zhǎng)于C組，術(shù)后3、6、12 h靜息狀態(tài)VAS評(píng)分均低于C組，2組患者術(shù)后24 h靜息狀態(tài)VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說明超聲引導(dǎo)ESPB在術(shù)后早期具有明顯的鎮(zhèn)痛效果，單次注藥具有一定的時(shí)效性，在術(shù)后12 h內(nèi)鎮(zhèn)痛效果良好，如需要延遲作用時(shí)間可在豎脊肌平面再次注射或連續(xù)置管。E組患者均未發(fā)生神經(jīng)阻滯并發(fā)癥，包括氣胸、血管穿刺、血腫等。但超聲引導(dǎo)ESPB的作用機(jī)制尚不清楚，可能是羅哌卡因藥液通過筋膜間隙擴(kuò)散至脊神經(jīng)孔起始處，且部分藥液至椎旁間隙，阻斷脊神經(jīng)前、后支及交通支傳導(dǎo)，使手術(shù)區(qū)域傷害性刺激無法傳導(dǎo)至中樞[14]。本研究不足之處為病例數(shù)較少，尚需大樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行驗(yàn)證；未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，無法評(píng)估該技術(shù)對(duì)患者預(yù)后是否產(chǎn)生影響。

總之，全身麻醉聯(lián)合超聲引導(dǎo)ESPB阻滯可有效減輕乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)中及術(shù)后疼痛，是一種相對(duì)安全的神經(jīng)阻滯方法。