譚 栩，馬影影，陳 果，王買紅，文 欽，高 蕾，高 力，孔佩艷，張 曦，張 誠(chéng)

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院血液病醫(yī)學(xué)中心/全軍血液病中心/創(chuàng)傷、燒傷、復(fù)合傷國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，重慶 400037)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(簡(jiǎn)稱住培)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后重要的教育階段，是年輕醫(yī)生成長(zhǎng)為合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)階段，高質(zhì)量住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)能更好的培養(yǎng)年輕醫(yī)生的臨床思維，為走上臨床工作崗位奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。目前，大多數(shù)教學(xué)醫(yī)院科室對(duì)住培醫(yī)生的輪轉(zhuǎn)計(jì)劃、教學(xué)評(píng)估、帶教內(nèi)容及出科考核部分已經(jīng)足夠關(guān)注，并制定相對(duì)完善的規(guī)章制度，但對(duì)入科教育尚未給予足夠的重視[1-2]。臨床醫(yī)學(xué)是實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，當(dāng)住培醫(yī)生輪轉(zhuǎn)到專科性強(qiáng)、疾病復(fù)雜、醫(yī)患關(guān)系相對(duì)復(fù)雜的血液內(nèi)科，如何迅速激發(fā)住培醫(yī)生的學(xué)習(xí)興趣，使其快速掌握血液病診治理論和方法，輪轉(zhuǎn)期間順利開展血液病的診療、保障患者的醫(yī)療安全、做有溫度的醫(yī)患溝通，不僅需要住培醫(yī)師自身刻苦努力，更需要帶教教師積極探索科學(xué)有效的教學(xué)方法[3]。所以，如何做好血液科內(nèi)科的入科教育，讓住培醫(yī)生更快、更好進(jìn)入一線臨床醫(yī)生的角色是值得探討的問題。

1 血液內(nèi)科入科教育的重要性

對(duì)于剛剛?cè)肟频淖∨噌t(yī)生，本身對(duì)新科室并不十分了解，而血液內(nèi)科是專業(yè)性較強(qiáng)、理論知識(shí)較抽象、且和基礎(chǔ)學(xué)科聯(lián)系較緊密的科室，一直都是內(nèi)科教學(xué)中的難點(diǎn)；并且，本血液病中心收治惡性腫瘤性疾病居多，患者病情變化快，危重患者較多，患者心理、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，需要住培醫(yī)生盡快熟悉血液病專業(yè)知識(shí)及掌握相關(guān)臨床實(shí)踐技能，沉著應(yīng)對(duì)突發(fā)情況，予以病患及時(shí)準(zhǔn)確的診斷及治療，保證基本的醫(yī)療安全。同時(shí)，血液病學(xué)近年來發(fā)展迅速，診斷及治療方面進(jìn)展多，初入血液內(nèi)科的規(guī)培醫(yī)生，對(duì)血液病學(xué)的了解可能僅限于內(nèi)科學(xué)血液病章節(jié)的理論知識(shí)；對(duì)新入科室的不熟悉，會(huì)導(dǎo)致規(guī)培醫(yī)生管理患者力不從心、甚至出錯(cuò)，影響醫(yī)療安全；高質(zhì)量的入科教育，可以使規(guī)培醫(yī)生更快掌握血液病基本的理論知識(shí)和臨床技能，熟知工作崗位的要求，增強(qiáng)規(guī)培醫(yī)師的自信心，從而使規(guī)培醫(yī)生盡快勝任血液病的工作，也為今后的工作和學(xué)習(xí)奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[4]。

2 根據(jù)血液科特點(diǎn)采取個(gè)性化入科教育

2.1利用實(shí)驗(yàn)室AI系統(tǒng)迅速熟悉血液系統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn) 血液系統(tǒng)疾病的診斷除病史及體征的采集，大量依靠細(xì)胞形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、分子生物學(xué)，遺傳學(xué)等技術(shù)，語言描述通常顯得抽象且枯燥，難以理解，依靠死記硬背效果差。本血液病醫(yī)學(xué)診斷中心將人工智能輔助識(shí)別及輔助診斷技術(shù)應(yīng)用于血液病實(shí)驗(yàn)診斷領(lǐng)域，對(duì)不同疾病的細(xì)胞血特點(diǎn)及免疫學(xué)、分子學(xué)改變標(biāo)準(zhǔn)化，利用AI系統(tǒng)對(duì)不同疾病細(xì)胞形態(tài)、不同免疫分型、分子學(xué)改變進(jìn)行分門別類，文字結(jié)合圖片，形象生動(dòng)的向住培醫(yī)生講解血液病MICM分型、貧血的鑒別診斷等，極大地提高了教學(xué)效果，調(diào)動(dòng)住培醫(yī)生的學(xué)習(xí)積極性[5]。另外，短時(shí)間掌握理解各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查的目的和意義，可為后期血液系統(tǒng)疾病診斷和治療的學(xué)習(xí)打下了良好的基礎(chǔ)。

2.2醫(yī)學(xué)情景模擬教學(xué)迅速提高臨床技能及醫(yī)患溝通能力 醫(yī)學(xué)情景模擬教學(xué)是通過模擬還原臨床真實(shí)場(chǎng)景，完成既定學(xué)習(xí)目標(biāo)的教學(xué)實(shí)踐活動(dòng)。該教學(xué)法以學(xué)員為中心，在允許犯錯(cuò)和保障安全的前提下，通過目標(biāo)導(dǎo)向的學(xué)習(xí)和練習(xí)積累經(jīng)驗(yàn)，提高學(xué)習(xí)效率，達(dá)到技能和專業(yè)態(tài)度等能力的提升[6-7]。該教學(xué)方法具有安全性高、可塑性強(qiáng)、互動(dòng)性好、可重復(fù)的特點(diǎn)。幫助住培醫(yī)生完成理論轉(zhuǎn)換為實(shí)踐，快速積累實(shí)操經(jīng)驗(yàn)，減少醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)；并可根據(jù)需求定制醫(yī)學(xué)情景，可涵蓋骨髓穿刺、腰椎穿刺技術(shù)性技能和醫(yī)患溝通非技術(shù)性技能；模擬情景的可重復(fù)性也提高了教學(xué)效率[8]。

骨髓穿刺活檢術(shù)、腰椎穿刺及鞘內(nèi)化療術(shù)是住培醫(yī)生輪轉(zhuǎn)血液內(nèi)科需掌握的基本技能操作，幾乎所有住培醫(yī)生僅在模型上進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化操作；而在真實(shí)的血液科臨床工作中，血液病腫瘤患者在漫長(zhǎng)的治療過程，反復(fù)的骨髓穿刺及鞘內(nèi)化療讓患者及家屬恐懼緊張、焦慮不安，若住培醫(yī)生操作不熟練、缺乏應(yīng)變能力可能增加醫(yī)患矛盾。有研究發(fā)現(xiàn)，雖然90%的規(guī)培醫(yī)生掌握骨髓檢查的操作理論及模型操作經(jīng)驗(yàn)，但是50%的住培醫(yī)生表示并未完全掌握穿刺的適應(yīng)證、禁忌證，并且僅30%的住培醫(yī)生有足夠的自信和操作把握，但經(jīng)模擬課程培訓(xùn)后可提升至90%[9]。故我們?cè)O(shè)計(jì)了輔以病史、化驗(yàn)單、患者情緒、突發(fā)狀況的實(shí)操場(chǎng)景，讓住培醫(yī)生掌握穿刺的適應(yīng)證和禁忌證，學(xué)會(huì)如何和患者溝通操作原因、過程及注意事項(xiàng)、簽署同意書，培養(yǎng)愛傷意識(shí)，從而快速和患者及家屬建立信任感；并在模擬情景中預(yù)設(shè)患者骨髓干抽、重度骨質(zhì)疏松活檢標(biāo)本不合格、幼兒患者配合度差、顱內(nèi)高壓、鞘內(nèi)化療中下肢麻木等場(chǎng)景，訓(xùn)練住培醫(yī)生對(duì)標(biāo)本獲取方法的思辨和操作能力，以及臨床思維和處置能力。

住培是醫(yī)學(xué)生再培養(yǎng)的重要環(huán)節(jié)，在提高住院醫(yī)師臨床知識(shí)和技能的同時(shí)并具備較好的醫(yī)患溝通能力，是目前規(guī)范化培訓(xùn)的重要內(nèi)容[10-11]。血液科住院患者多為惡性血液系統(tǒng)腫瘤在整個(gè)就醫(yī)過程中，由于對(duì)血液醫(yī)學(xué)知識(shí)不了解，易出現(xiàn)與其預(yù)期不相符的情況，易對(duì)醫(yī)療過程產(chǎn)生質(zhì)疑，出現(xiàn)抵觸情緒，而造成不必要的糾紛；且血液病患者可能面臨著“人財(cái)兩空”的高度風(fēng)險(xiǎn)，充滿恐慌和絕望。作為血液科住院醫(yī)師應(yīng)尤為注意醫(yī)患溝通，幫助患者更好的了解疾病、治療疾病、戰(zhàn)勝疾病。血液內(nèi)科入科教育對(duì)住培醫(yī)生溝通能力的培養(yǎng)不僅有效保障了醫(yī)療安全，促進(jìn)了患者疾病的治療和康復(fù)，也為規(guī)培醫(yī)師后期獨(dú)立面對(duì)患者打下了良好的溝通基礎(chǔ)。我們通過醫(yī)學(xué)情景模擬醫(yī)生詢問患者病史、解釋病情、治療方案選擇等場(chǎng)景，要住培醫(yī)生學(xué)會(huì)耐心傾聽患者訴說，用通俗易懂的語言進(jìn)行病情解釋；并在情景中設(shè)置觸發(fā)定制場(chǎng)景，例如“醫(yī)生我是癌癥嗎？”“醫(yī)生，你能治好我嗎？”“醫(yī)生，我本來就貧血，為什么天天都還要抽血？”等常見問題，并通過角色扮演(帶教教師和規(guī)培醫(yī)生互相扮演住院醫(yī)生和患者)，讓住院醫(yī)生從入科培訓(xùn)中切身感受患者的痛苦，更快的掌握問病情及查體的溝通技巧，知曉在與患者及家屬接觸中可能出現(xiàn)的問題和應(yīng)該采取的應(yīng)對(duì)措施，給住培醫(yī)生示范標(biāo)準(zhǔn)的與患者及其家屬溝通的具體步驟及技巧，力求建立起住培醫(yī)生與血液病患者溝通的初步信心。

3 采用先進(jìn)的教學(xué)模式培養(yǎng)住培醫(yī)生正確的臨床思維

正確的臨床思維方法是住培醫(yī)師入科教育的重點(diǎn)內(nèi)容之一，也是臨床醫(yī)師成長(zhǎng)和成功的關(guān)鍵，其是把書本知識(shí)基礎(chǔ)、臨床理論與臨床實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合，并進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為臨床的能力[12]。但血液內(nèi)科內(nèi)容復(fù)雜、繁多，并且近年來技術(shù)發(fā)展更新較快，住培醫(yī)生常常因難以掌握和記住繁多的血液學(xué)知識(shí)而產(chǎn)生畏難情緒，在一定程度上打擊積極性。近年來，本科入科教育主要采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法(PBL)教學(xué)模式，這是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為中心，以教師為引導(dǎo)的新型教學(xué)模式[13]。另外，我們收集的大量典型病例及疑難病例，在PBL教學(xué)模式下結(jié)合案例教學(xué)法，對(duì)實(shí)際工作的案例進(jìn)行討論式教學(xué)。在教學(xué)過程中以學(xué)生為中心，帶教教師采用提問的方式，模擬臨床實(shí)際工作的案例，例如本科常見的貧血待查、發(fā)熱待查、白細(xì)胞增高待查等典型病例。首先讓住培醫(yī)生進(jìn)行分組討論，然后闡述診療過程及依據(jù)，最后帶教教師再總結(jié)病例特點(diǎn)、診斷思路、治療原則及有關(guān)注意事項(xiàng)。住培醫(yī)生通過回答帶教教師所提出的問題初步形成對(duì)疾病的基本認(rèn)識(shí)，再通過互相討論的過程形成初步的診療思路學(xué)會(huì)去鑒別診斷，而不是主觀武斷，同時(shí)再闡述自己觀點(diǎn)，從而鍛煉臨床分析問題的能力。這種方法提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性，學(xué)習(xí)效率得到了提高，也為血液科臨床教學(xué)提供了新的思路和模式。

血液疾病知識(shí)點(diǎn)繁雜、容易遺忘，并且病情變化快，住院醫(yī)師迅速正確應(yīng)對(duì)需要扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)。故我們結(jié)合微信平臺(tái)，建立血液科住培醫(yī)師群，形成文字、圖片、PPT講義視頻通過微信推送給學(xué)員，師生之間可以隨時(shí)隨地進(jìn)行傳授、交流、討論，取得更好的培訓(xùn)效果，將學(xué)習(xí)拓展到病房以外，臨床工作繁忙，通過微信群學(xué)員可利用閑散時(shí)間“碎片化”學(xué)習(xí)，加強(qiáng)記憶，溫故而知新。例如感染是血液病患者常見并發(fā)癥，不僅影響疾病治療和療效，而且也是導(dǎo)致患者死亡的主要原因，預(yù)防和治療中性粒細(xì)胞減少或缺乏患者感染是血液病并發(fā)癥處理的重要環(huán)節(jié)，且處理方案有別于常規(guī)方案，粒缺伴感染患者采取“降階梯”治療原則，需規(guī)培醫(yī)生及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性選用高效、廣譜抗生素，所以我們將粒缺發(fā)熱指南的解讀及常見抗生素的使用形成PPT供學(xué)員復(fù)習(xí)掌握。另外，本科患者常伴血細(xì)胞及凝血功能的異常，需反復(fù)輸血治療，如何選擇相應(yīng)的成分血及處理輸血相關(guān)不良反應(yīng)，也是血液臨床工作需掌握的知識(shí)，我們將相關(guān)知識(shí)點(diǎn)歸納總結(jié)成文字以協(xié)助學(xué)員順利開展臨床工作。當(dāng)然，腫瘤溶解綜合征、重要器官出血等血液疾病危重癥的處理原則也是我們?cè)谘嚎谱∨噌t(yī)師群重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容；結(jié)合互聯(lián)網(wǎng)的教學(xué)模式，提高了學(xué)員的學(xué)習(xí)效率，并且受到了學(xué)員的廣泛歡迎，提高了教學(xué)滿意度。

綜上所述，做好住培醫(yī)生的入科教育是高質(zhì)量住培的基本保障，不同科室對(duì)于參加規(guī)培的住院醫(yī)師有不同要求，入科教育顯得尤為重要，理應(yīng)得到充分重視。本科根據(jù)血液科特點(diǎn)采取個(gè)性化入科教育，并結(jié)合先進(jìn)的教學(xué)模式讓住培醫(yī)師盡快進(jìn)入血液臨床醫(yī)生的角色，熟悉科室臨床工作流程，減少醫(yī)療差錯(cuò)，提高醫(yī)患溝通能力，在輪轉(zhuǎn)期間成為一名合格血液科住院醫(yī)師，更好的完成血液科輪轉(zhuǎn)計(jì)劃。所以對(duì)住培醫(yī)師的入科教育應(yīng)堅(jiān)持下去，并加以推廣。在重視住培教學(xué)的今天，應(yīng)采用新思維、新方法去不斷的完善教學(xué)體系，提高教學(xué)效率。