張 敏 綜述，高 松，陸 媛 審校

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院全科醫(yī)學(xué)系，上海 200090；2.同濟(jì)大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，上海 200090； 3.上海市全科醫(yī)學(xué)與社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展研究中心，上海 200090)

輕度認(rèn)知障礙(MCI)是介于正常老化和癡呆之間的一種臨床狀態(tài)，指有記憶障礙和(或)輕度的其他認(rèn)知功能障礙，但個體的日常生活功能未受影響[1]。隨著人口老齡化的發(fā)展，其對生活的影響也越來越受到重視。認(rèn)知障礙不僅是社區(qū)常見的慢性病，其社會成本已相當(dāng)于癌癥、心臟病和中風(fēng)的成本總和[2]，不僅對患病個體，對其照料者和社會均形成了明顯的負(fù)擔(dān)。有研究表明，我國認(rèn)知障礙患者數(shù)已居世界第一[3]。我國55歲以上居民MCI患病率為12.2%[4]，上海市更是高達(dá)18.7%[5]，而且MCI一旦診斷將快速進(jìn)展為癡呆。而早期發(fā)現(xiàn)MCI患者并進(jìn)行合理干預(yù)，其向正常認(rèn)知的逆轉(zhuǎn)率可高達(dá)24.0%[6]。

以往多項(xiàng)對居民有關(guān)認(rèn)知障礙相關(guān)知識了解程度的研究表明，人們對認(rèn)知障礙疾病知識的掌握存在明顯不足，但很多被調(diào)查者認(rèn)為，認(rèn)知障礙是可預(yù)防的。疾病認(rèn)知是人們基于個人知識經(jīng)驗(yàn)及外部社會環(huán)境信息對疾病持有的一種疾病信念，其在個體疾病管理行為導(dǎo)向中具有關(guān)鍵作用，會直接影響個體對疾病的情緒反應(yīng)及應(yīng)對行為。疾病認(rèn)知度較差者就診意愿和疾病自我管理能力可能更低。

在對MCI早期篩查和干預(yù)中患者具有決定性作用。因此，有必要對MCI患者進(jìn)行進(jìn)一步調(diào)查，了解其疾病認(rèn)知度，分析其影響因素并提出建議，進(jìn)而提高就診率，減輕家庭及社會負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)將MCI患者的疾病認(rèn)知進(jìn)行綜述，旨在為今后進(jìn)一步改進(jìn)MCI社區(qū)宣教方式及提高疾病就診率提供借鑒。

1 MCI患者對疾病認(rèn)知不佳

MCI患者對疾病相關(guān)知識的認(rèn)知情況不佳，主要表現(xiàn)在對MCI疾病相關(guān)知識包括其基本概念、疾病危險因素、臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)歸、治療及預(yù)防措施等方面。

1.1疾病基本概念理解有偏差 MCI包括記憶障礙和(或)輕度的其他認(rèn)知功能障礙，其臨床表現(xiàn)具有隱匿性，往往與老年人的正常衰老過程難以區(qū)分，使老年人在日常生活中難以察覺，但其有著極高的向癡呆轉(zhuǎn)化的風(fēng)險[7]。 國外有研究表明，44.9%的全科醫(yī)師表示沒有聽說過MCI[8]。我國中老年居民對認(rèn)知障礙(老年癡呆/認(rèn)知癥/阿爾茨海默病)概念的了解程度也較低[9]，且很多MCI患者對MCI存在錯誤的認(rèn)知，社區(qū)老年人普遍認(rèn)為，MCI是衰老過程中的自然現(xiàn)象[10]，其照料者也將認(rèn)知、行為障礙等歸結(jié)為正常衰老，帶患者就診的比例低。

1.2疾病危險因素知曉率較低 高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中、抑郁癥、吸煙、高齡、低文化水平、女性、未婚或離異等均是發(fā)生MCI的高危因素[11-12]。公眾對認(rèn)知障礙遺傳危險因素的了解較好，但對可改變危險因素的了解卻很少[13-14]。MCI患者對高血壓、糖尿病、高血脂等危險因素的知曉率僅為24.2%，對睡眠障礙、肥胖等危險因素的知曉率為38.7%[15]，只有39.0%的受訪者認(rèn)為吸煙是發(fā)生認(rèn)知障礙的危險因素[16]。

1.3疾病臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)歸了解較片面 許多患者不清楚MCI有怎樣的臨床表現(xiàn)[17]，對MCI的了解只停留于記憶功能減退這一層面，而對認(rèn)知功能障礙早期也會表現(xiàn)為情緒或行為異常的知曉率不足一半[15]。石義容[15]對武漢市某街道248例老年MCI患者的知-信-行的研究發(fā)現(xiàn)，患者記憶功能減退、語言表達(dá)能力降低、計算力/理解力/注意力下降、情緒或行為異常變化等早期癥狀的總體知曉率分別為91.9%、83.9%、69.4%、46.0%?？赡芘cMCI患者的情緒行為異常變化不明顯、與健康老年人由于年齡原因出現(xiàn)的心理行為相似有關(guān)。患者對疾病轉(zhuǎn)歸的了解也欠佳，只有31.9%的被調(diào)查者知道MCI患者是老年癡呆的高危人群[18]。對MCI的3種轉(zhuǎn)歸(保持現(xiàn)有認(rèn)知狀態(tài)、轉(zhuǎn)為癡呆、轉(zhuǎn)為正常認(rèn)知)的總體知曉率僅為37.9%[15]。

1.4防治知識掌握不全面 規(guī)律的運(yùn)動鍛煉、有氧運(yùn)動、參加集體活動、充足的睡眠時間、閱讀、動腦學(xué)習(xí)、動筆寫字等均可有效延緩認(rèn)知障礙的發(fā)展，包含充足營養(yǎng)素的日常飲食也與老年人良好的認(rèn)知功能表現(xiàn)有關(guān)[19-20]。而人們對于多進(jìn)食維生素B、C、E，以及卵磷脂、不飽和脂肪酸、微量元素等良好的飲食方式可防治MCI的認(rèn)知度較低，僅為37.1%[15]。某地區(qū)中老年人對自己所在區(qū)縣城市開設(shè)記憶門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)知曉率僅為19.03%[9]。提示我國社區(qū)老年人掌握認(rèn)知障礙相關(guān)健康知識的薄弱環(huán)節(jié)主要在疾病早期預(yù)防、識別及疾病應(yīng)對方法等方面。

2 患者疾病認(rèn)知不佳的原因

社區(qū)MCI患者在具體的疾病認(rèn)知度方面受多個層面的影響，包括患者的家屬及照顧者、醫(yī)務(wù)人員、組織機(jī)構(gòu)及患者自身等。

2.1患者的家屬及照顧者 目前，我國社區(qū)老年患者的照顧者多為其配偶及子女，配偶因年紀(jì)大等原因?qū)颊叩恼疹櫜荒茏龅矫婷婢愕?，其子女中?dú)生子女較多，平時工作繁忙無法提供充足的時間照顧患者。絕大多數(shù)照顧者表示希望得到醫(yī)療機(jī)構(gòu)或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的幫助[21]。而且由于此疾病的長期性，照顧此類患者也是一個漫長的階段，長期家庭照顧者的負(fù)擔(dān)嚴(yán)重，常引發(fā)身心疾病，導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低，嚴(yán)重者甚至發(fā)生抑郁自殺[22]。MCI存在隱匿性，早期癥狀不明顯，不易被照顧者發(fā)覺。有研究表明，部分患者的家屬對認(rèn)知障礙疾病不重視，缺乏認(rèn)知障礙相關(guān)知識，忽略了疾病的早期干預(yù)[23]。身心負(fù)擔(dān)重、疾病的隱匿性、疾病認(rèn)知不足等使患者的家屬及照顧者對患者的干預(yù)積極性不高，無法為患者提供相應(yīng)的疾病知識支持和全面的照顧支持，若患者自身配合度不高將進(jìn)一步加重患者的家屬及照顧者的身心負(fù)擔(dān)。

2.2醫(yī)務(wù)人員 許多衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)人員，甚至是受過診治認(rèn)知障礙等疾病培訓(xùn)的臨床醫(yī)師也對認(rèn)知障礙有誤解，常認(rèn)為其是衰老的正常部分。有研究發(fā)現(xiàn)，社區(qū)醫(yī)師對認(rèn)知障礙的定義、臨床表現(xiàn)、檢查方法、轉(zhuǎn)診等知識的整體了解情況較差，?？婆R床經(jīng)驗(yàn)不足[24]。疾病污名化也是阻礙全科醫(yī)師積極、主動診斷認(rèn)知障礙的一個重要因素。作為患者“守門人”的基層醫(yī)務(wù)人員，其知識技能、服務(wù)質(zhì)量直接影響患者的就診體驗(yàn)，其相關(guān)知識水平差，無法為患者提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)。在MCI患者本身自我效能感缺乏的情況下社區(qū)醫(yī)師也很難積極、主動地了解相關(guān)疾病知識與診療技能。

2.3組織機(jī)構(gòu) 現(xiàn)階段我國醫(yī)療服務(wù)模式存在許多困難和矛盾，如缺乏統(tǒng)一、完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量考核、評估體系；全科醫(yī)師首診制度尚未建立，多年的就醫(yī)習(xí)慣使患者傾向于選擇綜合性醫(yī)院等。有研究發(fā)現(xiàn)，農(nóng)村中老年慢性病患者更易選擇縣級及以上醫(yī)院就診，而不是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院[25]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及社區(qū)服務(wù)中心等初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員是患者的“守門人”，本應(yīng)全面掌握患者疾病的第一手資料，但目前慢病管理重點(diǎn)未轉(zhuǎn)移到初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。雖然目前已有相關(guān)研究對MCI管理體系進(jìn)行了探索，如基于醫(yī)共體平臺對MCI患者實(shí)行三級預(yù)防診療[26]、設(shè)置認(rèn)知障礙管理組[27]、醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式[28]、醫(yī)院-社區(qū)聯(lián)動下MCI照護(hù)模式[29]等，但制定重要政策前需進(jìn)行細(xì)致的調(diào)研，疾病防治管理體系的完善也要經(jīng)歷長期多方面探討，具體落實(shí)到社區(qū)患者層面更是需要時間和精力。

2.4MCI患者 由于生理、心理等方面的特點(diǎn)，男性與女性對該疾病的認(rèn)識水平有不同程度的差異，且對健康管理方面的需求也有所不同。有調(diào)查結(jié)果顯示，相對于中老年男性，女性疾病認(rèn)識水平較低[15]。女性人群對增加記憶檢查的需求更高。鎮(zhèn)雪婷等[30]發(fā)現(xiàn)，MCI患者認(rèn)知管理依從性存在性別差異，并建議醫(yī)務(wù)人員根據(jù)性別特征為MCI個體選定適應(yīng)的認(rèn)知管理項(xiàng)目。相關(guān)研究表明，獨(dú)居、很少參加社區(qū)活動的MCI患者的疾病認(rèn)知度較低，此類患者對疾病的病恥感強(qiáng)烈，對疾病診斷的態(tài)度較消極[15]。相比獨(dú)居老人，非獨(dú)居老人對提升軀體健康的需求更強(qiáng)烈，獨(dú)居、離異均會影響MCI個體參與認(rèn)知管理的積極性。不同性別、生活環(huán)境的患者對疾病有不同程度的認(rèn)知。患者自身對其健康狀況關(guān)注度最高，但由于社區(qū)MCI患者疾病認(rèn)知度不佳，造成其就診率并不高。應(yīng)著力進(jìn)行相關(guān)知識的宣傳，提高M(jìn)CI患者的疾病認(rèn)知度，促進(jìn)其積極、主動地參與到自身的健康管理中。

3 應(yīng)對措施

認(rèn)知障礙的疾病管理需患者的家屬及照顧者、醫(yī)務(wù)人員、組織機(jī)構(gòu)、患者自身的共同努力，而患者自身在其中具有決定性作用?；颊叩募覍偌罢疹櫿呱硇呢?fù)擔(dān)重、醫(yī)務(wù)人員疾病相關(guān)知識掌握欠缺、政策措施尚不完善，如何提高患者自身對疾病的認(rèn)知度、提高其就診率，進(jìn)而預(yù)防、延緩疾病發(fā)展是目前認(rèn)知障礙疾病綜合管理的關(guān)鍵。

3.1減輕患者家屬及照顧者的負(fù)擔(dān)，為患者提供優(yōu)質(zhì)照顧 患者的家屬的疾病認(rèn)知水平在一定程度上影響其照顧質(zhì)量[31]，為社區(qū)MCI患者的家庭照顧者提供長期有效幫助，包括知識與技巧指導(dǎo)、開展多元化的社會支持、加強(qiáng)其社會支持方面的情感體驗(yàn)可有效緩解其照顧壓力[32]。完善患者的家庭照顧者網(wǎng)絡(luò)信息服務(wù)、促進(jìn)患者的家屬之間的相互交流可減輕其精神壓力，為患者提供更優(yōu)質(zhì)的照顧。紐曼健康系統(tǒng)模式、認(rèn)知行為干預(yù)[33]均可改善患者的照顧者的情緒狀態(tài)，促進(jìn)應(yīng)對方式向積極的方向發(fā)展，使患者在一個良性循環(huán)的模式中有質(zhì)量地生活。通過為患者的家屬及照顧者提供知識指導(dǎo)、社會支持，幫助其減輕心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以期為患者提供更優(yōu)質(zhì)的照顧。

3.2培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)務(wù)工作者，為患者提供專業(yè)支持 相關(guān)研究表明，醫(yī)務(wù)人員對認(rèn)知障礙知識的掌握情況并不理想[24]。醫(yī)學(xué)科學(xué)在不斷向前發(fā)展，醫(yī)學(xué)工作者也需不斷地學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)人員的繼續(xù)教育有其必要性和重要性。對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)可在一定程度上改善社區(qū)醫(yī)師對認(rèn)知障礙患者的態(tài)度，提高認(rèn)知障礙篩查率[34]。有研究表明，對社區(qū)醫(yī)師的教育支持應(yīng)集中于流行病學(xué)知識、認(rèn)知障礙行為問題的診斷和管理、提高全科醫(yī)師診療素質(zhì)，以及加強(qiáng)社區(qū)醫(yī)師MCI疾病管理的考核、評估，完善獎懲措施等可提高其疾病管理的積極性。因此，為改善認(rèn)知障礙的早期發(fā)現(xiàn)和管理，在對全科醫(yī)師進(jìn)行培訓(xùn)和教育方面仍有許多工作要做。醫(yī)務(wù)人員在充分掌握認(rèn)知障礙疾病相關(guān)知識的情況下才能為患者提供專業(yè)支持，在基層醫(yī)療服務(wù)層面加強(qiáng)MCI疾病知識的傳播與普及，通過多層次、多維度的健康教育使MCI患者意識到參與認(rèn)知管理的必要性，重建合理的疾病認(rèn)知結(jié)構(gòu)[30]。

3.3探索合理的疾病管理模式，為患者提供政策保障 目前，我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)尚處于發(fā)展階段，慢性病預(yù)防及管理已納入我國基層公共衛(wèi)生服務(wù)工作的范圍內(nèi)，且已形成較為成熟的管理模式，而與高血壓、糖尿病等慢性病比較，認(rèn)知障礙的管理仍有很大的提升空間，其在社區(qū)慢性病管理中的科學(xué)性與健康教育強(qiáng)度尚有待于加強(qiáng)[35]。建議對基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)、鼓勵其積極開展社區(qū)認(rèn)知障礙篩查義診，豐富記憶門診宣傳渠道及方法，合理分配老年活動中心、社區(qū)服務(wù)中心等醫(yī)療資源，不斷探索合理的認(rèn)知障礙管理模式，為認(rèn)知障礙患者提供政策保障。

3.4增強(qiáng)MCI人群自我效能感，提高其自身認(rèn)知管理依從性 通過減輕患者的家屬及照顧者身心負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)務(wù)人員整體醫(yī)療素質(zhì)、促進(jìn)相關(guān)政策措施制定等可為MCI患者提供多方面的支持，而增強(qiáng)患者自我效能感、努力提高其自身管理依從性在MCI管理中具有決定性作用。自我效能由美國著名心理學(xué)專家BANDURA[36]最早提出，指個體對自己能否成功地實(shí)施和完成某個行為目標(biāo)或應(yīng)付某種困難情境的能力判斷、信念或主體自我把握與感受。提高M(jìn)CI患者自我效能感可作為提高認(rèn)知管理依從性的有效途徑，而提高M(jìn)CI患者自我效能可考慮以下幾方面[30]：(1)增強(qiáng)個體參與認(rèn)知管理的成功體驗(yàn)，認(rèn)知管理的干預(yù)成效是MCI個體長期堅持治療的激勵性因素；(2)認(rèn)知管理獲益者現(xiàn)身說教及示范；(3)定期開展認(rèn)知功能評估與反饋，指導(dǎo)患者的家庭成員提供恰當(dāng)支持。應(yīng)充分調(diào)動MCI患者的積極性，增強(qiáng)其自我效能感，從患者自身做起，形成以患者為主、多方面共同努力的綜合管理模式，改善其生活質(zhì)量，進(jìn)而延緩認(rèn)知障礙的發(fā)展。

4 小 結(jié)

MCI患者對疾病認(rèn)知度不佳，包括對疾病基本概念的理解、臨床表現(xiàn)與轉(zhuǎn)歸情況等?；颊呒膊≌J(rèn)知不佳的原因有4個層面——患者的家屬及照顧者、醫(yī)務(wù)人員、組織機(jī)構(gòu)和MCI患者，其中MCI患者自身是關(guān)鍵。通過減輕患者的家屬及照顧者的負(fù)擔(dān)、培養(yǎng)高質(zhì)量醫(yī)務(wù)工作者、探索合理的疾病管理模式等措施、形成以MCI患者為主的綜合干預(yù)是較為理想的方式。但目前相關(guān)研究多針對癡呆患者，對MCI患者的認(rèn)知度調(diào)查研究相對較少，且現(xiàn)有研究很少對其使用的調(diào)查工具信效度進(jìn)行檢驗(yàn)，造成研究結(jié)果可信度不高。因此，需制定一套信效度良好的調(diào)查工具，對MCI患者的疾病認(rèn)知度進(jìn)行多層次、多維度地了解，并分析其影響因素，以期為MCI患者提供針對性的知識指導(dǎo)，加強(qiáng)社區(qū)MCI的宣傳與管理，延緩疾病進(jìn)展，減輕患者的家庭及社會負(fù)擔(dān)。