沈子晨，楊正霞，江海嬌，吳良風，曹衛(wèi)平

(1.皖南醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，安徽 蕪湖 241001；2.鎮(zhèn)江市第四人民醫(yī)院 產(chǎn)科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

新生命的誕生對一個家庭來說通常是幸福的事情，但對產(chǎn)婦而言，分娩本身可能是一種創(chuàng)傷性的經(jīng)歷[1]。有研究表明，多達1/3的女性認為分娩對其心理造成了不同程度的創(chuàng)傷[2]，且有可能發(fā)展為產(chǎn)后創(chuàng)傷后應激障礙(PTSD)[3]。產(chǎn)后PTSD是指產(chǎn)婦受分娩創(chuàng)傷后發(fā)生的延遲性精神病理性反應的應激障礙[4]。其不僅會使產(chǎn)婦產(chǎn)生強烈的消極心理反應，還會像一顆小石子投入水中激起層層漣漪，危及家庭、社會、醫(yī)護人員，甚至會影響后續(xù)的生育意愿[5]。盡管產(chǎn)后PTSD的危害較多，但在產(chǎn)科醫(yī)療中產(chǎn)后PTSD仍未被充分重視，而且與產(chǎn)后抑郁癥不同，產(chǎn)后PTSD并沒有進行常規(guī)篩查[6]。目前，我國關于產(chǎn)后PTSD的研究較少見，在《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》第5版(DSM-5)對產(chǎn)后PTSD診斷標準的修訂后尚無按照最新診斷標準評估其發(fā)生現(xiàn)狀的相關調(diào)查研究。因此，本研究采用唯一符合DSM-5標準的城市分娩創(chuàng)傷量表(City BiTS)對產(chǎn)后女性進行了問卷調(diào)查，旨在了解我國產(chǎn)后PTSD發(fā)生現(xiàn)狀，并探討其影響因素，為今后實施有針對性的護理措施提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1研究對象 2019年6-10月采用方便抽樣法選取江蘇省鎮(zhèn)江市2所三甲醫(yī)院248名產(chǎn)后女性作為研究對象。根據(jù)影響因素分析的樣本量要求，樣本量應為變量數(shù)的10～15倍[7]；同時，考慮到無效樣本、精力等因素最終確定樣本量為260例。

1.1.2納入標準 (1)年齡大于或等于18歲；(2)產(chǎn)后0～12個月；(3)具有正常的溝通能力，能理解本研究問卷內(nèi)容。

1.1.3排除標準 經(jīng)說明本研究目的后拒絕參與本研究者。

1.2方法

1.2.1一般資料調(diào)查 采用自行設計的一般資料調(diào)查表調(diào)查研究對象一般資料，包括年齡、職業(yè)、產(chǎn)次、文化程度、婚姻狀況、分娩類型、產(chǎn)后時間、妊娠期并發(fā)癥、受孕方式，以及嬰兒性別、體重、Apgar評分、是否轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)等。

1.2.2City BiTS評分 City BiTS是2018年倫敦大學AYERS等[6]基于DSM-5中PTSD的最新診斷標準編制，經(jīng)沈子晨等[8]翻譯后修訂，共包含29個條目、2個維度，是用于測量產(chǎn)后PTSD的自評量表。根據(jù)是否經(jīng)歷創(chuàng)傷事件(標準A，0=否，1=是)、相關癥狀出現(xiàn)頻率(標準B～E，0=完全沒有，1=1次，2=2～4次，3=5次以上)、癥狀持續(xù)時間(標準F，0=不足1個月，1=1～3個月，2=3個月以上)、是否存在痛苦和社會功能障礙(標準G，0=否，1=有時，2=是)及癥狀是否與藥物有關(排除標準H，0=否，1=有時，2=是)評定產(chǎn)婦是否存在產(chǎn)后PTSD。同時滿足標準A～E并排除標準H可診斷為產(chǎn)后標準PTSD。標準B～E的總體癥狀評分為0～60分，分數(shù)越高表示PTSD癥狀越嚴重。原量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.925，各維度的Cronbach′s α系數(shù)為0.921～0.916，具有較好的信效度。

1.2.3愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(EPDS)評分 EPDS是國際公認且被廣泛應用的產(chǎn)后抑郁癥篩查量表，其英文原版是COX等[9]于1978年編制形成，香港中文大學LEE等[10]于1998年將其翻譯為中文版量表，共10個條目，采用4級評分，按癥狀嚴重程度分別賦值0～3分(0=從未，1=偶爾，2=經(jīng)常，3=總是)。將總分大于或等于13分作為篩查產(chǎn)后抑郁的臨界值,得分越高表示抑郁程度越嚴重。該量表的信效度較好，Cronbach′s α系數(shù)為0.89。

1.2.4狀態(tài)焦慮量表(STAI-S)評分 STAI-S是狀態(tài)-特質(zhì)焦慮問卷(STAI)的分量表，是由SPIELBERGER等于1983年編制形成，1988年被譯為中文版本[11]。STAI為自評量表，共40個條目，第1～20條目是STAI-S，主要用于反映即刻的或最近某一特定時間的恐懼、緊張、憂慮等體驗或感受，可用來評價應激情況下的焦慮水平。第21～40條目為特質(zhì)焦慮量表(STAI-T)，用于評定經(jīng)常的情緒體驗。有研究表明，產(chǎn)婦以狀態(tài)焦慮為主[12]，所以本研究僅采用STAI-S評估產(chǎn)后女性近期焦慮狀況。條目采用1～4級評分，總分為20～80分，得分越高表示焦慮癥狀越嚴重。將總分大于或等于40分作為產(chǎn)后焦慮癥陽性值。該量表信效度良好，Cronbach′s α系數(shù)為0.920。

1.2.5問卷發(fā)放和收集 經(jīng)醫(yī)院科研倫理審核同意后由研究組成員于2所三甲醫(yī)院產(chǎn)科門診進行問卷的發(fā)放和回收，調(diào)查前向研究對象說明本研究的目的，取得其配合。當場發(fā)放問卷，當場收回。共發(fā)放260份問卷，剔除無效問卷后得到有效問卷248份，有效回收率為95.4%。

2 結 果

2.1產(chǎn)后PTSD發(fā)生現(xiàn)狀 248名產(chǎn)后女性City BiTS總體癥狀得分為0～58分，平均(8.76±11.05)分，20.16%的產(chǎn)后女性認為自己或孩子在分娩時會嚴重受傷，13.71%的產(chǎn)后女性認為自己或孩子在分娩時會死亡，52.42%的產(chǎn)后女性在產(chǎn)后6個月內(nèi)出現(xiàn)癥狀。42.74%的產(chǎn)后女性癥狀持續(xù)在1～3個月，且31.85%的產(chǎn)婦因此感到痛苦。見表1?？傮w而言，26.61%(66/248)的產(chǎn)后女性達到了診斷標準A。64.92%(161/248)的產(chǎn)后女性達到了標準B(再體驗癥狀)，標準C(回避癥狀)陽性率為33.87%(84/248)，標準D(消極認知和情緒)陽性率為33.06%(82/248)，標準E(高度警覺狀態(tài))陽性率為38.31%(95/248)，248名產(chǎn)后女性中無人滿足排除標準H。22名產(chǎn)后女性符合DSM-5中對PTSD的診斷標準A～E并排除標準H，即產(chǎn)后PTSD檢出率為8.87%。

表1 產(chǎn)后PTSD條目分布特征(n=248)

2.2單因素分析 不同婚姻狀況、孕周、分娩類型、受孕方式、妊娠期并發(fā)癥，以及新生兒是否轉(zhuǎn)入NICU產(chǎn)后女性產(chǎn)后PTSD發(fā)生率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 單因素分析[n(%)，n=248]

續(xù)表2 單因素分析[n(%)，n=248]

續(xù)表2 單因素分析[n(%)，n=248]

2.3產(chǎn)后PTSD與產(chǎn)后抑郁、焦慮的相關性 產(chǎn)后抑郁平均總分為(6.36±5.18)分，狀態(tài)焦慮平均總分為(38.02±6.68)分。City BiTS各維度得分及癥狀總分與產(chǎn)后抑郁、狀態(tài)焦慮總分均呈正相關，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 產(chǎn)后PTSD與產(chǎn)后抑郁、狀態(tài)焦慮的相關性(r)

2.4產(chǎn)后PTSD影響因素分析 孕周、分娩類型、是否轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護室、狀態(tài)焦慮、產(chǎn)后抑郁是產(chǎn)后PTSD的影響因素。見表4。

表4 產(chǎn)后PTSD影響因素的二元logistic回歸模型分析

3 討 論

3.1產(chǎn)后PTSD發(fā)生現(xiàn)狀 本研究結果顯示，248名產(chǎn)后女性符合DSM-5對PTSD的所有診斷標準者22名，陽性檢出率為8.87%，略低于美國女性一生的PTSD總體患病率(10.4%)[13]，說明分娩本身作為一種正性應激在一定程度上對產(chǎn)婦的精神心理具有保護作用[14]，但同時也具有一定的心理創(chuàng)傷性，可發(fā)展為產(chǎn)后PTSD。本研究結果顯示，大多數(shù)(52.42%)產(chǎn)后女性癥狀在產(chǎn)后6個月內(nèi)出現(xiàn)，42.74%的產(chǎn)后女性癥狀持續(xù)了1～3個月，且31.85%的產(chǎn)后女性因此感到痛苦，提示受到分娩創(chuàng)傷會長時間影響產(chǎn)后女性的心理狀態(tài)，嚴重降低其生活質(zhì)量。因此，臨床工作者應提高對產(chǎn)后女性的關注度，尤其是在產(chǎn)后6個月內(nèi)應給予有效的心理評估，并通過各種健康宣教方式進行心理疏導，給予良好的社會支持及幫助。四大癥狀群中發(fā)生率最高的是再體驗癥狀，其次是警覺性增高癥狀，與黃雯婧等[15]研究結果一致。再體驗癥狀群中陽性率最高的條目為“一想起分娩就感到緊張或焦慮”，分娩過程中的疼痛，對未知環(huán)境的恐懼，甚至分娩中急轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)均會對產(chǎn)婦造成不同程度的心理創(chuàng)傷，使產(chǎn)婦接觸到分娩相關事物時難以抑制地反復出現(xiàn)痛苦回憶或感到緊張、焦慮。警覺性增高癥狀中陽性率最高的條目為“睡眠質(zhì)量差(不是由于嬰兒的睡眠模式造成的)”，產(chǎn)后女性生理發(fā)生巨大變化，宮縮及傷口疼痛、產(chǎn)后體液重新分布引起的多尿均會影響其睡眠。此外，產(chǎn)后母親角色適應程度、生活環(huán)境變化、對嬰兒和自身健康的擔憂等會加重產(chǎn)后女性的心理負擔，影響其睡眠質(zhì)量。睡眠越差者心理應激強度越高，越容易發(fā)生產(chǎn)后PTSD[16]。

3.2產(chǎn)后PTSD影響因素分析

3.2.1孕周 本研究結果顯示，早產(chǎn)或過期產(chǎn)是發(fā)生產(chǎn)后PTSD的危險因素。早產(chǎn)或過期產(chǎn)對產(chǎn)婦而言是意外的分娩經(jīng)歷，尤其早產(chǎn)經(jīng)歷是嚴重的負性應激事件。產(chǎn)婦在無前期心理準備的情況下宮縮突然發(fā)作，分娩時機提前，使產(chǎn)婦感到自己及胎兒的生命受到威脅[17]。此外，產(chǎn)婦還要承受嬰兒出生即轉(zhuǎn)入NICU、生命體征不穩(wěn)定、死亡風險性較高、經(jīng)濟負擔較重等額外因素，持久的焦慮會使產(chǎn)婦產(chǎn)生失敗感、負罪感等負性情緒，導致產(chǎn)婦遭受嚴重的心理創(chuàng)傷[18]。因此，醫(yī)護人員應重視早產(chǎn)兒母親的心理及情緒變化，及時給予其信息與情感支持，可通過小型講座、質(zhì)性訪談、放松訓練等方式使產(chǎn)婦獲得更多早產(chǎn)兒護理技能，同時，進行心理疏導，從而緩解壓力，降低分娩創(chuàng)傷發(fā)生率。

3.2.2分娩類型 本研究結果顯示，不同分娩類型產(chǎn)后女性產(chǎn)后PTSD發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與自然分娩、計劃剖宮產(chǎn)比較，器械輔助分娩和緊急剖宮產(chǎn)的產(chǎn)后女性更容易發(fā)生產(chǎn)后PTSD，與金微等[19]研究結果一致。產(chǎn)鉗、吸引器等輔助分娩器械被認為是“冰冷”的工具，不僅增加了產(chǎn)婦生理上的疼痛，還會造成嚴重的心理創(chuàng)傷，使其痛苦、無助、感到被侵犯[20]。緊急剖宮產(chǎn)是意外且痛苦的分娩經(jīng)歷，會進一步加重產(chǎn)婦的負性分娩體驗，分娩中的突發(fā)事件或緊急情況使產(chǎn)婦感到恐懼、產(chǎn)程失控，高水平的干預增加了分娩應激強度，造成分娩創(chuàng)傷，甚至發(fā)生產(chǎn)后PTSD。因此應提升產(chǎn)婦分娩的心理準備度，對分娩中可能發(fā)生的緊急情況及會使用到的干預措施進行產(chǎn)前教育，以緩解出現(xiàn)緊急狀況時的恐懼感，在分娩中給予連續(xù)性信息及心理支持，同時，關注產(chǎn)婦的產(chǎn)后心理健康狀況，對不良情緒進行系統(tǒng)的疏導能有效降低分娩創(chuàng)傷發(fā)生率。

3.2.3是否轉(zhuǎn)入NICU 本研究結果顯示，嬰兒出生后轉(zhuǎn)入NICU是產(chǎn)婦發(fā)生產(chǎn)后PTSD的危險因素。轉(zhuǎn)入NICU的患兒往往是伴有并發(fā)癥的高危新生兒，由于母嬰分離，產(chǎn)婦對嬰兒病情的知情程度低，并且沒有決定權，導致產(chǎn)婦常感到無助和焦慮。此外，通過母乳喂養(yǎng)維持高水平的催乳素可有效降低產(chǎn)婦的應激水平[21]，而轉(zhuǎn)入NICU的嬰兒缺乏母乳喂養(yǎng)，導致母親的分娩體驗和角色適應均較差，并且影響母嬰依戀的發(fā)展，從而導致產(chǎn)后PTSD的形成。

3.2.4心理健康狀態(tài) 本研究結果顯示，產(chǎn)后焦慮、抑郁與產(chǎn)后PTSD的發(fā)生呈正相關，產(chǎn)婦焦慮、抑郁得分越高City BiTS得分也越高。原因可能是合并產(chǎn)后抑郁的女性心理更加敏感、脆弱，產(chǎn)生負性分娩體驗的風險更高，而消極的分娩體驗是導致產(chǎn)后PTSD的主要原因[22]。有焦慮性格特質(zhì)的產(chǎn)后女性往往對自己和嬰兒的健康更加擔心，面對困難或意外更易感到沮喪和自責[23]。因此，臨床工作者應加強對孕產(chǎn)婦的心理健康關注，全面評估其心理狀態(tài)，主動溝通，重視產(chǎn)婦的情感需求，同時，做好支持性護理和心理疏導，從而提升產(chǎn)婦的分娩體驗，降低產(chǎn)后PTSD發(fā)生率。

綜上所述，符合DSM-5標準的產(chǎn)后PTSD陽出率為8.87%，超過1/3的產(chǎn)婦至少出現(xiàn)1種癥狀群，且受孕周、分娩類型、是否轉(zhuǎn)入NICU、產(chǎn)后焦慮、抑郁的影響。雖然該疾病發(fā)生率較高，但未能引起足夠的重視。因此，建議臨床工作者制定規(guī)范化產(chǎn)后PTSD的評估及管理流程，高度重視對易受分娩創(chuàng)傷的高危產(chǎn)婦，可借助互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對產(chǎn)婦進行長期隨訪，滿足產(chǎn)婦的支持照護需求，提升其情緒調(diào)節(jié)能力，從而改善其生活質(zhì)量。