周楊，李傳棠，江素珍

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院產(chǎn)科，廣東 廣州 511300

隨著剖宮產(chǎn)率的升高，子宮疤痕缺陷及與剖宮產(chǎn)相關(guān)的其他并發(fā)癥相應(yīng)增多[1]。研究表明，再次剖宮產(chǎn)與異常子宮出血有關(guān)。有文獻(xiàn)報(bào)道，剖宮產(chǎn)疤痕缺陷的發(fā)生率為19.4%～88%，子宮疤痕缺損或憩室與其內(nèi)膜生長(zhǎng)可導(dǎo)致剖宮產(chǎn)后月經(jīng)延長(zhǎng)或異常子宮出血[2]。生物膜就相當(dāng)于“再生醫(yī)學(xué)-自我修復(fù)機(jī)制”中的人工制造的臨時(shí)性基質(zhì)，可促進(jìn)細(xì)胞分裂增殖，誘導(dǎo)分化，完成組織解剖與功能的修復(fù)，新型再生型生物膜與人體生物相容性好。免疫細(xì)胞的聚集是因?yàn)槌霈F(xiàn)炎癥反應(yīng)，加快了自體組織的血管化，從而減輕或避免修補(bǔ)部位出現(xiàn)感染現(xiàn)象[3]。細(xì)胞在分裂、增殖過(guò)程中纖溶酶及激肽釋放酶主動(dòng)釋放，新生成的細(xì)胞及細(xì)胞間質(zhì)填充一個(gè)空間，平衡宿主生成和降解的速度。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕妊娠作為異位妊娠不常見(jiàn)的一種，可引起子宮破裂及難治性大出血危及患者生命[4]。本研究旨在探究疤痕子宮患者再次剖宮產(chǎn)術(shù)中應(yīng)用新型生物膜預(yù)防手術(shù)并發(fā)癥的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2019年5月至2020年12月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院產(chǎn)科收治的71例疤痕子宮產(chǎn)婦的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：①上一次手術(shù)均為腹部橫切口子宮下段剖宮產(chǎn)的產(chǎn)婦；②孕期均無(wú)前置胎盤、胎盤植入、血液系統(tǒng)疾病、妊娠合并子宮肌瘤等嚴(yán)重產(chǎn)科并發(fā)癥；③孕婦年齡22～41歲；④孕婦家庭經(jīng)濟(jì)條件均為當(dāng)?shù)刂械人?家庭年收入10～15萬(wàn)元)；⑤孕婦文化程度均為高中以上學(xué)歷水平；⑥此次產(chǎn)婦均為孕足月、單胎；⑦手術(shù)均由研究者本人操作，研究者為副主任醫(yī)師。排除標(biāo)準(zhǔn)：①首次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦；②患者合并心功能、腦功能及腎功能等重要的臟器損傷。按照是否使用新型生物膜將患者分為對(duì)照組40例(再次剖宮產(chǎn)未使用新型生物膜)和研究組31例(再次剖宮產(chǎn)使用新型生物膜)。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的基線資料比較(±s)

表1 兩組患者的基線資料比較(±s)

項(xiàng)目年齡(歲)孕次(次)產(chǎn)次(次)術(shù)前子宮疤痕厚度(mm)術(shù)中子宮下段最薄處厚度(mm)新生兒體質(zhì)量(g)羊水量(mL)術(shù)中出血量(mL)術(shù)中黏連(例)研究組(n=31)31.15±4.47 2.01±0.82 2.67±0.31 3.85±0.61 3.87±0.51 3112.42±47.91 632.11±86.72 163.87±54.11對(duì)照組(n=40)30.62±4.28 1.98±0.62 2.15±0.25 3.61±0.54 3.34±0.24 3072.52±46.35 618.03±93.52 158.76±67.09 t/χ2值0.712 0.195 0.161 0.172 0.184 0.816 0.216 0.198 0.156 P值0.675 0.498 0.512 0.842 0.598 0.833 0.498 0.533 0.452輕中重25 33術(shù)后T＞38.5℃(例)術(shù)后惡露量(mL)術(shù)后惡露持續(xù)時(shí)間(d)術(shù)后42 d子宮復(fù)舊正常(例)術(shù)后腹痛(例)4 2 5 5 2 8 126.65±53.13 28.98±12.12 31 130.09±65.23 29.78±14.02 40 0.198 0.826 0.276 0.321 0.765 0.457 0.545 0.627 0.458 0.192輕中重7 3 0 10 4 0

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)照組該組患者進(jìn)行常規(guī)處理。具體方法：①常規(guī)消毒貼腹部無(wú)菌薄膜、鋪無(wú)菌孔巾；②常規(guī)開(kāi)腹手術(shù)：依次切開(kāi)腹壁剔除原疤痕、切開(kāi)脂肪、剪開(kāi)筋膜、撕開(kāi)腹直肌、腹膜，探查腹腔，了解黏連情況并分離，剪開(kāi)子宮下段前壁，目測(cè)評(píng)估原疤痕厚度；③常規(guī)吸羊水、取胎、清理宮腔；④用1號(hào)腸線常規(guī)褥式縫合子宮肌漿層；⑤檢查盆腹腔，常規(guī)關(guān)腹。術(shù)后生命體征嚴(yán)密觀察、出血量及子宮的收縮狀況；⑥患者在術(shù)后24 h的臥位為半臥位，惡露排出加快；⑦拔管后盡早排尿，鼓勵(lì)產(chǎn)婦勤翻身，以免壓瘡。遵醫(yī)囑，給予抗生素處理，定期復(fù)查?；颊呔S訪6個(gè)月時(shí)間并回院復(fù)查。

1.2.2 研究組該組患者術(shù)中選用新型生物膜(生產(chǎn)廠家：廣東生物科技有限責(zé)任公司，型號(hào)為30×50 mm；SFDA注冊(cè)號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字2012第3460499號(hào)在再次剖宮產(chǎn)時(shí))?？p合子宮前的常規(guī)操作參照對(duì)照組，隨后具體步驟如下：先用1號(hào)腸線連續(xù)縫合子宮切口，隨后把30 mm×50 mm的新型生物膜沿中間縱軸剪開(kāi)形成兩片15 mm×50 mm的生物膜，兩片膜放置于子宮肌層與漿膜層之間，生物膜的粗糙面朝向子宮肌層，剛好覆蓋全部子宮切口，再將生物膜與子宮漿肌層一起褥式縫合；檢查盆腹腔，常規(guī)關(guān)腹。術(shù)后觀察和處理參照對(duì)照組?；颊呔S訪6個(gè)月時(shí)間并回院復(fù)查。

1.3 觀察指標(biāo)(1)兩組患者術(shù)后6個(gè)月子宮疤痕厚度及患者滿意度。根據(jù)本院自制滿意度調(diào)查量表進(jìn)行評(píng)分，滿分為100。非常滿意：＞90分；基本滿意：70～90分；不滿意：≤70分；滿意度=[(非常滿意+基本滿意)/總例數(shù)]×100%；(2)兩組患者術(shù)后6個(gè)月子宮異常出血及宮腔鏡檢查異常情況；(3)兩組患者術(shù)后典型圖片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后6個(gè)月的子宮疤痕厚度比較研究組產(chǎn)婦術(shù)后6個(gè)月B超檢測(cè)子宮下段肌層最薄處厚度為(8.57±0.73)mm，明顯高于對(duì)照組的(6.21±0.85)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=11.23，P＜0.05)。

2.2 兩組患者的護(hù)理滿意度比較觀察組患者的護(hù)理滿意度為93.55%，明顯高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.286，P=0.016＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的護(hù)理滿意度比較(例)

2.3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月子宮異常出血和宮腔鏡檢查異常情況比較術(shù)后6個(gè)月，研究組患者的異常子宮出血率及宮腔鏡檢查子宮疤痕缺損率明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后6個(gè)月子宮異常出血和宮腔鏡檢查異常情況比較[例(%)]

2.4 兩組患者術(shù)后典型圖片術(shù)后6個(gè)月回院復(fù)查時(shí)，對(duì)照組未使用生物膜者的產(chǎn)婦在再次剖宮產(chǎn)術(shù)后的宮腔鏡下可見(jiàn)明顯子宮疤痕缺陷，研究組患者使用生物膜剖宮產(chǎn)術(shù)后宮腔鏡下見(jiàn)子宮切口愈合良好，未見(jiàn)疤痕缺陷，見(jiàn)圖1和圖2。

圖1 宮腔鏡檢查對(duì)照組圖像，術(shù)后宮腔鏡下見(jiàn)明顯子宮疤痕缺陷(白色箭頭)

圖2 宮腔鏡檢查研究組圖像，術(shù)后宮腔鏡下見(jiàn)子宮切口愈合良好，未見(jiàn)疤痕缺陷

3 討論

術(shù)后剖宮產(chǎn)異常陰道流血中，因子宮疤痕缺損是子宮疤痕妊娠的直接誘因，理論上子宮疤痕缺陷發(fā)生率的降低，有助于減少疤痕妊娠的發(fā)生幾率。剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕缺損約占60%，且為假性流血，是最常見(jiàn)的原因。臨床上患者因子宮異常出血就醫(yī)，又排除了功能失調(diào)性子宮出血、婦科腫瘤等疾病，若患者有剖宮產(chǎn)史，則需考慮其存在子宮剖宮產(chǎn)疤痕缺陷的可能性[5]。CSP不僅是術(shù)后剖宮產(chǎn)存在的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，也可使患者子宮破裂、胎盤植入失敗，嚴(yán)重者可發(fā)生死亡。有部分的學(xué)者認(rèn)為，由于產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)術(shù)后破壞了患者的子宮肌壁，中斷子宮肌層導(dǎo)致竇道形成[6]。CSP也是一種罕見(jiàn)的異位妊娠，發(fā)生率約1/2 000，近10年來(lái)，隨著術(shù)后剖宮產(chǎn)率逐年增加，CSP發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，但仍屬臨床少見(jiàn)病，研究樣本量少，觀察時(shí)間相對(duì)短，因此，未發(fā)現(xiàn)子宮疤痕妊娠，不能確認(rèn)生物膜可降低CSP的發(fā)生率，有待于大樣本、長(zhǎng)時(shí)間的觀察才能得出科學(xué)的結(jié)論[7]。本課題研究分析，理論上推測(cè)生物膜有可能成為預(yù)防疤痕子宮妊娠的一種新方法。本次研究結(jié)果顯示，再次剖宮產(chǎn)使用新型生物膜的患者，子宮疤痕缺損率為25.81%，明顯低于未使用新型生物膜的72.50%；異常子宮出血率為9.68%，明顯低于未使用新型生物膜的30.00%，兩組均未在術(shù)后子宮剖宮產(chǎn)發(fā)現(xiàn)疤痕妊娠。證實(shí)剖宮產(chǎn)時(shí)用生物膜促進(jìn)了切口愈合，降低了術(shù)后月經(jīng)異常的發(fā)生率。但因樣本量少，觀察時(shí)間短，不能得出生物膜可避免或減少子宮疤痕妊娠發(fā)生的結(jié)論，但結(jié)果提示生物膜明顯減少了子宮疤痕缺陷的發(fā)生。

子宮除平滑肌細(xì)胞、纖維細(xì)胞外，還含大量的胞外基質(zhì)。膠原作為胞外基質(zhì)主要成分，包含彈性成分(彈性及膠原纖維等)、黏性分子(蛋白聚糖及硫酸糖氨多糖)以及其他生物各種因子。胞外基質(zhì)的各成分起著非常重要的力學(xué)特征，包括子宮壁屈伸強(qiáng)度及剛度。人類非孕時(shí)子宮肌層的厚度約為0.8 cm，正常情況下，妊娠后子宮平滑肌的不斷增殖與肥大一般＜1.0 cm。足月時(shí)分內(nèi)、外兩層，外肌層縱形的厚度約為1 mm，漿膜下方有一致密層厚約0.25 mm，內(nèi)肌層排列為束狀環(huán)形，內(nèi)外肌層間過(guò)渡帶厚0.5～1.0 mm[8]。子宮下段橫切開(kāi)并向兩側(cè)斯開(kāi)時(shí)，外肌層肌束被橫斷，內(nèi)肌層肌纖維也被橫斷，若子宮肌細(xì)胞的再生愈合不佳，再次妊娠時(shí)因外肌層組織抗拉強(qiáng)度減退而有可能發(fā)生子宮破裂，內(nèi)肌層愈合不良形成缺損或/和憩室可能導(dǎo)致子宮疤痕妊娠，這都是非常嚴(yán)重的術(shù)后剖宮產(chǎn)并發(fā)癥[9]。

患者子宮切口的愈合一般分為3階段，即：纖維瘢痕修復(fù)、成熟及肌化[10]。(1)瘢痕愈合作為第一階段：纖維瘢痕修復(fù)炎癥最先出現(xiàn)，肉芽組織形成需要的時(shí)間一般在術(shù)后3～5 d。細(xì)胞增生達(dá)到頂峰需要的時(shí)間一般約為術(shù)后28 d，傷口內(nèi)的主要成分是膠原纖維。(2)瘢痕愈合第二階段：即瘢痕成熟期，為剖宮產(chǎn)術(shù)后3～6個(gè)月，此期結(jié)締組織大都是切口瘢痕，平滑肌纖維變性，少數(shù)瘢痕肌化。(3)瘢痕愈合第三階段：即瘢痕肌肉化達(dá)，術(shù)后2～3年達(dá)到最佳的狀態(tài)。連接成片的平滑肌細(xì)胞一般切口狀態(tài)愈合良好；排列紊亂且纖維少的平滑肌細(xì)胞一般愈合狀態(tài)不良，鄰近肌壁切口處的肌層厚度明細(xì)厚于子宮峽部，即缺損子宮疤痕形成，鏡下見(jiàn)平滑肌∶膠原比＜80∶20，部分可見(jiàn)玻璃樣及肌肉內(nèi)炎癥變性。診斷疤痕子宮缺陷常用的臨床方法有[11]：宮腔鏡檢查、超聲、核磁共振及造影子宮輸卵管碘油。各種檢查對(duì)比之下，超聲與宮腔鏡最為直觀與經(jīng)濟(jì)，因此，本研究選用此兩種方法檢查得到的結(jié)果應(yīng)該是比較可靠的。剖宮產(chǎn)切口子宮下段愈合缺陷時(shí)，可在宮腔鏡下的直視下看見(jiàn)局部凹陷或楔形凹陷、內(nèi)膜生長(zhǎng)及陳舊積血在凹陷內(nèi)可見(jiàn)，凹陷周圍通常有纖維環(huán)包裹。首次剖宮產(chǎn)時(shí)，子宮切口愈合疤痕形成，可能存在愈合不良部分缺損或形成憩室，二次進(jìn)行剖宮產(chǎn)的患者，子宮切口變薄，不相連甚至撕裂的子宮肌層，術(shù)中無(wú)任何阻力，甚至在切開(kāi)子宮漿膜層的同時(shí)子宮切口自行撕裂；在第三次的剖宮產(chǎn)過(guò)程中可見(jiàn)子宮下段拉伸強(qiáng)度顯著下降[12]。

在降解過(guò)程中不斷減少的植入生物膜的量,保留完好的內(nèi)部結(jié)構(gòu)，叫做“過(guò)渡態(tài)結(jié)構(gòu)”在整個(gè)愈合的過(guò)程中該部位力學(xué)性能的要求一直都會(huì)被滿足。國(guó)內(nèi)對(duì)于該種產(chǎn)品也取得了大量臨床及動(dòng)物的相關(guān)驗(yàn)證。我們所使用的生物膜由廣東生物科技有限公司生產(chǎn)，其膜性材料來(lái)源于豬或牛，經(jīng)交聯(lián)、蛋白修飾及去抗原等多種程序制成，經(jīng)多種工藝處理后，該生物補(bǔ)片是真正意義上的脫細(xì)胞基質(zhì)材料，生物材料機(jī)械強(qiáng)度的理想化和三維組織構(gòu)架的天然性被保留，其穩(wěn)定性強(qiáng)，機(jī)械順應(yīng)性高，對(duì)組織的愈合十分有利，其組織愈合的過(guò)程被形容為“內(nèi)源性的再生過(guò)程”，即缺損再生性修復(fù)組織得以實(shí)現(xiàn)。已經(jīng)過(guò)基礎(chǔ)和臨床試驗(yàn)，充分肯定其臨床有效性及生物安全性，并值得在臨床領(lǐng)域被廣泛推廣應(yīng)用。

有研究證實(shí)，綿羊剖宮產(chǎn)后傷口縫合選擇生物補(bǔ)片，術(shù)后90 d，補(bǔ)片組的子宮瘢痕厚度稍厚于不用補(bǔ)片的對(duì)照組，新生血管顯著增多，提示生物材料有利于切口的愈合。患者再次剖宮產(chǎn)時(shí)切下前次手術(shù)疤痕組織送病檢提示“肌肉縱橫交錯(cuò)，血管豐富，未發(fā)現(xiàn)生物材料”證實(shí)生物膜已被組織完全溶解吸收，促進(jìn)子宮肌細(xì)胞再生并融為自體組織部分，發(fā)揮其生物功能[13]。子宮下段剖宮產(chǎn)橫切口時(shí)，外肌層肌束縱向排列大多數(shù)被橫斷，妊娠期間，由非孕時(shí)不到1 cm的子宮峽部逐漸拉長(zhǎng)形成約10 cm的子宮下段，拉伸強(qiáng)度較大會(huì)使縫合不佳的子宮外肌層斷裂，而較少結(jié)合力堆疊的內(nèi)肌層肌束，可能在子宮增大的過(guò)程中出現(xiàn)肌不連[14]。故加強(qiáng)子宮肌層愈合顯得非常重要。雙層縫合，尤其是加固外肌層，可使?fàn)坷淖訉m收縮力被肌組織抵抗。子宮壁的良好對(duì)合可能避免“有時(shí)內(nèi)膜生長(zhǎng)可在切口凹陷內(nèi)見(jiàn)”的現(xiàn)象[15]。

綜上所述，生物膜可促進(jìn)子宮疤痕切口愈合，減少瘢痕愈合缺陷以及術(shù)后月經(jīng)異常的發(fā)生率。有望成為預(yù)防疤痕子宮妊娠的一種安全、有效的新方法，值得臨床推廣應(yīng)用。