張磊，李韜，李強，代晶，張均智

1.桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院急診創(chuàng)傷外科，廣西桂林 541001；2.桂林醫(yī)學院國際教育學院，廣西桂林 541199

我國開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓（住培）工作起步較晚，直到2014年才得以在全國范圍內全面展開。根據《關于建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓制度的指導意見》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法（試行）》《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓內容與標準》（2020 修訂）的有關要求，急診醫(yī)學既是一門獨立的臨床醫(yī)學專業(yè)學科，具有高度時效性，在有限的時間和臨床資料下，用最短的時間和最快捷的臨床方法，減輕患者的痛苦，挽救患者生命。同時，急診醫(yī)學也是一門多界面的臨床醫(yī)學專業(yè)學科，它與臨床各專業(yè)學科密切關聯(lián)，業(yè)務范圍涉及內科、外科、婦產科、兒科、皮膚科、感染科、麻醉科、醫(yī)學影像科等，又有自身獨特的臨床醫(yī)療范疇，如院前急救、院內急診、急危重癥監(jiān)護等。急診醫(yī)學科是醫(yī)院中重癥患者最集中、病種最多、搶救和管理任務最重的科室，是住培階段的重要環(huán)節(jié)。 為使住培學員更快地適應急診環(huán)境、更好地學習急診理論知識和急救技能，該研究通過開展降階梯思維的教學方式，選取2019年7月—2020年6月在該院急診醫(yī)學科的住培學員84 名，隨機法分為研究組（傳統(tǒng)教學+降階梯思維教學法）和對照組（傳統(tǒng)教學法），對比教學效果，探索其在急診醫(yī)學住培教學中的應用價值。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院急診醫(yī)學科的住培學員84 名為研究對象，隨機法分為研究組和對照組，各42 名。 研究組，男18 名，女24 名；年齡22～27 歲，平均（24.22±0.63）歲。 對照組，男19 名，女23 名；年齡23～28 歲，平均（24.73±0.34）歲。 兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組采用傳統(tǒng)教學法 包括依靠多媒體、急救設備、人體模型等用具集中授課，進行院內和院前急救知識培訓，采用臨床診療規(guī)范流程圖PPT 授課、帶教老師臨床示教等。

1.2.2 研究組采用傳統(tǒng)教學+降階梯思維教學法 在傳統(tǒng)教學法的基礎上，形成降階梯思維的診斷思路，即從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命的或具有潛在致命性的疾病到進展較慢的疾病，依次鑒別的思維方法。在臨床接診患者時，要求住陪學員依次做到以下6 個方面：①利用多參數心電血壓監(jiān)測儀，快速分析、評估患者生命體征（“A-B-C-S”評估，即氣道、呼吸、循環(huán)、神志評估）及體征之間的矛盾特性或指向[1]；②迅速掌握主要癥狀和異常生理指標，進行有針對性的重點體格檢查（CRASH-PLAN）；③迅速建立靜脈通道，完善相關輔助檢查；④根據檢查結果，對病情再次評估，并完善病史采集和全面的體格檢查，觀察病情變化；⑤回答3 個核心問題：該患者有危險嗎？鑒別診斷有哪些？最后診斷是什么？⑥給予救治，追蹤觀察。

1.3 觀察指標

考核內容分為理論考核、技能考核及情景模擬考核3 大部分，采用百分制法。 ①理論考核（100 分）：項目包括急診科常見病、多發(fā)病及急危重癥疾病的診斷和處置流程，采取筆試的形式，從急診住培題庫中隨機抽取；②技能考核（100 分）：項目包括心肺復蘇術、電除顫、氣管插管術、胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、外科清創(chuàng)縫合、傷口止血包扎、骨折小夾板及石膏固定術、脊柱損傷搬運等，由教學秘書依次考核；③情景模擬考核（100 分）：情景模擬設定為應急救治模擬現(xiàn)場，重點考核住培學員的臨床思維方式、操作技能和現(xiàn)場應急能力，由教學主任設計情景模擬場景并擔任主考；④教學滿意度調查：設計滿意度調查問卷，滿意度分為滿意、一般滿意、不滿意，選取項目組所有住培學員作為調查對象，評估該研究實施的效果?？倽M意度=（滿意人數+一般滿意人數）/總人數×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數據處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

研究組技能考核、情景模擬考核成績均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義 （P＜0.05）， 但兩組理論考核成績比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。 研究組滿意度較對照組高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組考核成績比較[（±s），分]

表1 兩組考核成績比較[（±s），分]

組別研究組（n=42）對照組（n=42）t 值P 值理論考核技能考核86.17±2.44 85.56±2.76 1.013＞0.05 87.67±2.59 82.46±3.11 8.343＜0.05情景模擬考核89.01±3.07 81.71±3.24 10.599＜0.05

表2 兩組教學滿意度調查比較[n（%）]

3 討論

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓是醫(yī)學生完成本科階段醫(yī)學教育畢業(yè)后，接受的某一學科規(guī)范化的專業(yè)培養(yǎng)，醫(yī)學生畢業(yè)后培訓的重要性，已在大多數國家醫(yī)學教育中得到認可和積極推廣[2]。 我國開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓工作起步相對較晚，直至2014年9月，國家衛(wèi)生和計劃生育委員會公布了首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地名單后，住培工作才在全國范圍內全面啟動。 當前，抓好住培工作是醫(yī)院人才隊伍建設的關鍵[3]。 急診醫(yī)學是一門時間性、應用性及實踐性很強的臨床醫(yī)學專業(yè)學科，其基本任務是搶救生命、穩(wěn)定病情、緩解癥狀及安全轉診，及時和準確地診斷和治療，可以提高患者的生存概率及延緩病情的進展。但很多臨床相似的癥狀和體征，既可以是輕癥，也可以是重癥，還有可能是病情迅速進展與發(fā)展緩和的疾病的共性體現(xiàn)，需要豐富的臨床經驗才能準確鑒別。 現(xiàn)階段，急診醫(yī)學科住培教學多采用傳統(tǒng)的教學方法如課堂授課、技能操作、病歷討論、臨床見習等方式，住培學員對專業(yè)知識的掌握不夠，理論知識又與臨床實踐脫節(jié)，學習參與度和主動性不夠高，已逐漸無法適應現(xiàn)代臨床教學的要求，因此需要積極尋求新型的教學方法[4-5]。

急診醫(yī)學科是住培階段的重要環(huán)節(jié)，與其他臨床醫(yī)學專業(yè)科室存在較大區(qū)別。①急診患者起病急、病情變化快，在明確疾病診斷前，需要根據接診醫(yī)生的臨床經驗，初步診斷并給予快速、果斷的醫(yī)療干預。帶教老師常忙于接診各種心情焦慮、手足無措的急診患者，沒有多余時間講解具體知識點，需要住培學員自行觀察、學習和領悟。 這種被動地接受相關臨床知識的教學模式，難以激發(fā)住培學員們的學習熱情；②急診醫(yī)學科的疾病譜范圍廣泛，需要接診醫(yī)生必須具備扎實的理論知識、熟練的專業(yè)技能和豐富的臨床經驗，住培學員難以在較短時間內完全熟悉并掌握這些內容, 導致其學習積極性不高，尤其面對患者對自身病情的迫切需求時，住培學員對自己理論知識、專業(yè)技能和臨床經驗的不自信，都容易使他們手足無措、無從下手；③急診醫(yī)學科的工作風險極大，醫(yī)患矛盾特別突出，帶教老師迫于醫(yī)患壓力不愿意放手，住培學員往往很難獲得單獨實踐的機會，在面對各種焦急患者時容易自亂陣腳。 因此，急診醫(yī)學科患者的特點和急診工作的難點，使傳統(tǒng)臨床教學方法不適用于急診醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，對住培學員的理論知識學習、急救技能訓練和臨床思維培養(yǎng)效果不佳。為使住培學員能更快地適應急診環(huán)境、 更好地學習急診理論知識和急救技能，急診醫(yī)學臨床教學需要摸索出適應急診工作性質的教學模式[6]。

“降階梯”是一種借用術語，借用了目前在抗感染療法中的降階梯理論。降階梯治療是近年來提出的針對嚴重細菌感染的全新防治策略，根據病情特點，多家專業(yè)醫(yī)療領域開始研究和進行降階梯治療和思維，逐漸運用于患者，尤其是高危重癥患者的臨床診療。 北京朝陽醫(yī)院的王佩燕教授在2007年首次提出了急診降階梯思維這一理念，是指在對急診臨床工作的癥狀進行鑒別診斷時，采用從嚴重疾病到一般疾病，從迅速致命疾病到進展較慢疾病依次鑒別的思維方式，其目的是爭取救治時間，盡快給予高危重癥患者有效救治[7]。降階梯思維能促使醫(yī)護人員在遇到急危重癥患者時，能準確抓住威脅患者生命的主要矛盾，合理安排急救措施，減少延誤[8]。 降階梯思維法作為一個在急診醫(yī)療領域中被普遍接受的臨床治療新思維，將其應用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓急診醫(yī)學教學實踐中，能進一步提升住培學員的臨床急救技能和臨床思維能力。 近年來，我國急診醫(yī)學業(yè)界逐漸達成共識，認為降階梯思維是急診醫(yī)生臨床思維的基石，是防止漏診錯誤救治的基礎[9]。 降階梯思維是急診醫(yī)學臨床思維的重大創(chuàng)新，并在臨床實踐和住培教學中得到了廣泛應用，并取得了一定效果。 高燁等[9]在青年醫(yī)師及進修醫(yī)師的急診臨床教學中運用降階梯思維，取得了較好效果；丁邦晗等[10]將降階梯思維結合臨床案例的急診思維引導教學法運用于臨床教學中，達到了預期的教學效果；楊貞文等[11]在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓臨床教學中應用急診降階梯思維，達到了住培教學要求的效果。

降階梯思維作為急診醫(yī)生臨床思維的基礎，可明顯降低漏診、誤診的概率[12]，在住培階段能夠培養(yǎng)住培學員良好的臨床思維能力并終身受益，準確的臨床思維可以使住培學員對病情快速地做出恰當判斷，以挽回患者的生命。 因此針對急危重癥患者的特殊性，要求住培學員不用嚴格遵循常規(guī)程序，即按部就班地詳細詢問病史、仔細查看病歷、全面體格檢查和系統(tǒng)開展實驗室檢測，而是應當快速果斷做出決策，給與患者正確、有效的處置方法。通過4 個階段進行教學培訓：第1 階段：采用傳統(tǒng)教學模式，進行集中授課，對院前和院內急救知識培訓，并進行理論考核和技能考核，同時引入降階梯思維，讓住培學員了解其在急診醫(yī)學中的應用；第2 階段：培養(yǎng)住培學員的降階梯思維診斷思路，帶教老師以應急救治為背景，設計不同的情景模擬，應用高仿真多功能醫(yī)學模型，引導住培學員把學到的搶救理論知識與技術綜合運用于一些可以實際模擬的急救病例中，并穿插醫(yī)患交流溝通的內容，在操作中做到理論和實踐相互結合，逐漸形成降階梯思維診斷的理念。 結束后進行情景模擬考核，師生對情景模擬救治的流程展開探討，指出問題和缺陷，分析經驗教訓；第3 階段：在帶教老師“一對一”的引導和監(jiān)督下，住培學員可以作為助手直接參與急危重癥患者的診療工作，帶教老師通過指導住陪學員運用急診降階梯思維，對臨床上典型病癥進行準確判斷和合理應對，分析討論病情風險和主要矛盾，以及進行簡單的技能操作。 診療結束后，帶教老師要求學員將處置過程全程記錄下來，并進行分析總結，反思是否及時判斷出患者的危險因素，是否鑒別出急診重癥及最后是否做出正確的診斷。 通過真實的案例操作，讓住培學員真正意識到降階梯思維在急診救治中的重要性，逐步養(yǎng)成降階梯思維診斷的習慣；第4 階段：經過一段時間的臨床實踐后， 采用分組形式開展例會及滿意度調查，讓住培學員分享他們在此階段參與處理的病例或對疑難病例進行討論，帶教老師進行總結和點評，從而實現(xiàn)教學相長的目的。

降階梯思維可以首先從最危重的病情考慮，避免了思想上雜亂無序，也因此給患者爭取了寶貴的黃金救治時機[13]。 所以，通過降階梯思維教學可以提高住培學員的獨立思考、提出問題、分析問題和解決問題的能力，并充分調動住培學員在急診臨床教學實踐中的主動和積極作用，使他們主動參與急診住培工作中。 降階梯思維的教學方式通過對急診醫(yī)學科中典型病例的分析診斷及帶教老師的引導和探討，讓住培學員在對急診醫(yī)學科的常規(guī)疾病診斷與鑒別診斷的過程中，認識并基本了解復雜的急診醫(yī)學基礎知識，達到臨床教學的要求。

綜上所述，該研究通過開展降階梯思維的教學方式，從結果來看，研究組技能考核和情景模擬考核成績優(yōu)于對照組，滿意度也較高，說明其在急診醫(yī)學教學中有一定的應用價值，值得在具有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓急診基地的醫(yī)院推廣。