國警月

北京市豐臺區(qū)馬家堡社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥劑科，北京 100076

藥物治療和使用的安全性直接影響患者的生命安全和治療效果。藥品發(fā)出后，患者各種原因又回來退藥。原衛(wèi)生部《醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定》指出：“為確?；颊哂盟幇踩?，藥品一經發(fā)出，除醫(yī)方責任外，不得退還”。 但是，在實際的工作中，藥房退藥通常受到多種因素的影響，避免患者投訴，退藥還是會處理的。退藥的發(fā)生對患者的用藥安全構成了安全隱患，主要原因是通常不能對退藥質量進行保證[1]。 藥物銷毀明顯會增加醫(yī)院的日常運營成本。 有必要對藥房退藥問題進行分析和管理，進一步提高患者用藥安全性，管理好醫(yī)療單位的運營成本。 現(xiàn)某社區(qū)衛(wèi)生服務中心藥房2020年5月—2021年5月患者或家屬要求退藥的200 例處方進行統(tǒng)計，分析原因，制定對策，盡最大限度減少退藥現(xiàn)象的發(fā)生，報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

該研究選擇社區(qū)藥房2020年5月—2021年5月發(fā)生的退藥事件200 例。

1.2 統(tǒng)計方法

采用SPPS 23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料用[n（%）]表示。

2 結果

2.1 退藥原因

退藥可分為藥物因素、醫(yī)生因素和患者因素3 個因素，其中藥物因素的占比最高，為43%；其次為患者因素，占比為42.50%；醫(yī)生因素占比最低，為14.50%。 見表1。

表1 藥房200 例退藥事件退藥原因

2.2 退藥類型

門診藥房的藥品返還問題涉及多種藥物，其中消化系統(tǒng)類型藥物占比最高，為40.00%，其次為抗感染類型藥物，占比為20.00%，呼吸系統(tǒng)類型、心腦血管類型和神經系統(tǒng)類型藥物的占比分別為16.50%、13.50%和10.00%。 見表2

表2 退藥類型分析

3 討論

3.1 分析退藥原因

3.1.1 藥物原因 ①ADR 的發(fā)生：ADR 是門診藥房退藥的主要原因，發(fā)生ADR 的原因可以說是比較復雜，容易受到給藥方法、藥物儲存環(huán)境和藥物自身的影響。 這主要包括在輸注過程中由靜脈內藥物引起的注射反應，藥物過敏、神經系統(tǒng)及胃腸道反應[3]。 例如，即使在使用β-內酰胺類抗生素前皮膚測試為陰性，也會出現(xiàn)皮疹。 左氧氟沙星可能會造成患者失眠或是引起中樞反應，還有過敏性皮炎等，舒血寧引起的靜脈炎，依那普利引起嚴重的干咳。經過皮膚測試的藥物具有不同程度的過敏反應，比如內酰胺藥物會讓患者產生皮疹，引起胃腸道反應。 對個體性差異， 性質相對穩(wěn)定且不需要皮膚測試的藥物，除過敏反應外，還會引起蕁麻疹，導致皮膚瘙癢，甚至引起藥物熱，例如喹諾酮類和磺胺類藥物。 ②藥品劑型原因。 天氣炎熱，膠囊劑出現(xiàn)軟化現(xiàn)象，患者退回，藥房回收處理；藥品片劑，不適合老年患者吞咽，更改成顆粒劑；藥品價格上漲，目前所有醫(yī)院的藥品價格均以國家招標價格為準，部分患者將醫(yī)院采購的藥品價格與外部藥房的藥品價格進行比較，也有退藥的情況；藥品原材料，藥品原材料出現(xiàn)問題，曾出現(xiàn)過大規(guī)模召回情況。③有效期問題。 患者備藥時容易儲存硝酸甘油、速效救心丸等，一般藥品到患者手里會出現(xiàn)保質期只有1年的情況，但是患者就是為以防萬一，希望更換為2年有效期或者更久，如果不能更換，患者要求退藥。④特殊人員禁忌。 輸液患者在靜滴硫酸依替米星2 d 后發(fā)現(xiàn)妊娠，要求退藥等。

3.1.2 醫(yī)生因素 ①和患者對接信息差錯： 患者說要6盒，醫(yī)生開成1 盒，患者說要云南白藥氣霧劑，醫(yī)生開成云南白藥膏，患者是醫(yī)?；颊撸t(yī)生開成全自費患者[4]。②處方不適宜或不恰當：診斷/治療過程中病情不明，處方藥不正確，重復用藥，適應證不合理，配伍禁忌藥師發(fā)藥過程中發(fā)現(xiàn)，退回，要求醫(yī)師簽字，退藥。③對患者病史了解不足：醫(yī)生不問，患者不說。 當患者將藥物帶回家時，發(fā)現(xiàn)家里還有未吃完的藥品，為了避免浪費，患者要求退藥。 患者如果對特定藥物會產生過敏反應，醫(yī)生沒注意還繼續(xù)開這種藥，藥師發(fā)藥時詢問，患者才記起，發(fā)生退藥行為。 ④醫(yī)生的處方金額太大。 患者在開具處方時還不太明白清楚藥品無自付和部分自付的區(qū)別，醫(yī)生提前沒有講解，等到繳費后，發(fā)現(xiàn)藥品的自費部分超出自己預期，要求退藥。

3.1.3 患者自己的原因 ①患者在服用藥物之前通常會仔細閱讀藥物使用說明。 患者擔心該藥品的不良反應，拒絕藥物治療，或在藥物治療期間出現(xiàn)正常且可接受的不良反應，強烈要求停藥或換藥[5]。②慢性病的治療過程相對較長， 有些患者在使用幾天后覺得效果不明顯，依從性差，造成他們停用該藥，心理產生抵抗情緒，要求退藥。 ③替家里患者代開藥，回到家后告知，開錯藥物，又要求退藥。

3.2 分析管理策略

3.2.1 加強藥房人員的相關法律意識 藥房人員對藥品安全有一定認識，了解退藥風險，并且需要具備完備藥品知識。 尤其是藥師的專業(yè)水平和專業(yè)知識，需要加強醫(yī)務人員的專業(yè)技能培訓，以掌握用藥質量[6]。增加對醫(yī)生的培訓，及時總結工作經驗，尤其是醫(yī)生的診斷和處方藥的合理性，注意和患者的有效溝通，在處方確定后再次和患者確認信息，由醫(yī)生造成的退費，由醫(yī)生購買相關藥品。

3.2.2 優(yōu)化藥物信息 分發(fā)用藥圖冊，該手冊具有特定的參考屬性，并包括藥品圖片，讓患者分清楚自己要買的藥品廠家，也標注，諸如藥物適應證、不良反應和醫(yī)保報銷后費用之類的信息[7]。 國家食品藥品監(jiān)督管理局藥品說明書的修訂，及時提醒醫(yī)務人員藥品信息，遵守合理用藥規(guī)定，及時指導臨床醫(yī)生使用。 使用最新 的信息數(shù)據(jù)來收集有關各種藥物的最新新聞，并及時獲取相關信息，以確保藥劑師或醫(yī)務人員正確使用藥物。

3.2.3 加強藥房管理，提高藥房滿意度 門診藥房是進入醫(yī)院的窗口，面對缺乏醫(yī)學知識的冷漠消費者責任很重，因此，加強藥房管理至關重要。首先，要有專業(yè)的團隊。對人負責、耐心、細致，該院藥房每周定期清點庫存兩次，補充藥品，發(fā)現(xiàn)不足的藥品可隨時補充。 對于即將到期的藥品，將張貼在藥柜內放置布告欄和警示標簽，用于配藥，用藥時根據(jù)用量和用量計算用藥總量，確保患者用藥1 個月前用完，有效期如果由于損壞或其他原因導致藥品缺貨，缺貨藥品在計算機系統(tǒng)上受到保護，以避免不必要的退貨，貼心的服務和強大的細節(jié)管理藥房滿意度得到有效提升。

3.2.4 建立退藥管理制度，完善退藥流程 該院建立相應的停藥制度，減少不必要的退藥。程序如下：開藥醫(yī)師提出停藥申請，填寫《門診停藥申請登記表》，注明所用藥物、規(guī)格、劑量、停藥、位置，只有在簽署退出條件并獲得批準后才能退出該藥物[9]。 藥房將對退回的藥品進行檢查，核對藥品的種類、數(shù)量、規(guī)格、批號等是否與藥房出具的藥品一致，保證藥品包裝是否完整。 以確保退回藥品的質量和安全未經處理的藥物的特殊儲存（例如冷藏）將不予退還，使用本系統(tǒng)后有效防止隨意退藥。

3.2.5 嚴格執(zhí)行藥品退藥批準程序 對于要退藥的患者，開藥醫(yī)生必須填寫退藥批準書并附上相關的醫(yī)療記錄，該記錄應由部門負責人簽名并由藥劑師批準，財務人員也要簽名。 退藥患者簽字確認[10]。

3.2.6 營造和諧醫(yī)患關系 加強醫(yī)患溝通，致力于建立良好的醫(yī)患關系。讓醫(yī)生和患者相互信任在開處方醫(yī)師應全面了解患者的身體狀況、病史、經濟狀況等，合理用藥，并提供合理具體的用藥說明，規(guī)避藥價因素，過敏反應和禁忌證會導致停藥[11-12]。

3.2.7 提高醫(yī)務人員綜合責任意識和素質意識 加強醫(yī)務人員責任意識和素質綜合培訓，因此，在配藥時，要仔細詢問患者的病史、用藥史過敏史、肝腎功能、經濟狀況等，了解禁忌證，嚴格每一種藥物的不良反應、注意事項等。 同時積極與患者溝通[13]，不斷提高自己的業(yè)務水平和自己的理論和實踐知識，讓患者感到舒適。

中西成藥房在一級社區(qū)中承擔不可缺少的責任，是患者和醫(yī)生之間的紐帶，既要按規(guī)定執(zhí)行管理制度，又要保證患者權益和醫(yī)院的實際利益[14]。 這就要提高藥師的責任心和執(zhí)行力，從而提高醫(yī)師的責任感和工作能力[15-16]。最大程度在找出原因的基礎上降低藥品退藥率，總原則是，未離開發(fā)藥窗口的藥品和發(fā)生不良反應的藥品才能給予退藥，其他的情況下，在能安撫患者，不引起患者投訴的前提下盡量不退藥[17-18]。 如果為避免患者投訴，擴大退藥的范圍，那么退藥的損失由醫(yī)師來承擔。由此來降低社區(qū)中心整體退藥的發(fā)生率。