李旭　文建庭　賀明玉　王帆帆　韓琦　指導　劉健

【摘 要】 類風濕關節(jié)炎高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)多以濕、熱、瘀為特點。劉健教授認為，其高凝狀態(tài)的基本病機為脾虛濕盛，氣血不足，痰瘀互結，治療常采用內(nèi)外合治為法，內(nèi)服中藥健脾化濕、清熱通絡，同時配合外用藥活血通絡止痛，臨床療效滿意。

【關鍵詞】 類風濕關節(jié)炎；健脾化濕；清熱通絡；高凝狀態(tài)；臨床經(jīng)驗；劉健

劉健教授為安徽中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院主任醫(yī)師、博士生導師，國家臨床重點?？骑L濕病科、國家中醫(yī)藥重點學科中醫(yī)痹病學科、國家中醫(yī)藥重點?？骑L濕病科、國家藥物臨床試驗機構風濕病專業(yè)學科帶頭人，安徽省級學術和技術帶頭人，安徽省重點學科中醫(yī)內(nèi)科學科帶頭人。他從事中醫(yī)痹病學臨床、科研及教學工作多年，臨床經(jīng)驗豐富。

類風濕關節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是以對稱性多關節(jié)病變?yōu)橹饕R床特點，以滑膜炎、血管翳形成、血小板活化，及凝血纖溶系統(tǒng)異常為重要病理基礎的慢性全身性自身免疫性疾?。?-2］。在成年人中RA的患病率為0.5%～1%，男女患病比例約為1∶3［3］。RA屬中醫(yī)學“尪痹”“鶴膝風”“歷節(jié)病”范疇。臨床指標也多呈現(xiàn)凝血纖溶異常，體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，符合中醫(yī)學痰瘀互結、脈絡瘀阻的病理特征［4］。早期RA患者濕熱痹阻證女性較多［5］，研究RA不同證型的高凝狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)以濕、熱、瘀為主要表現(xiàn)的實證患者體內(nèi)D-二聚體水平高于以虛為主要表現(xiàn)的患者［6］。

劉健教授以中醫(yī)經(jīng)典理論為基礎，認為脾虛濕盛、氣血不足、痰瘀互結是RA高凝狀態(tài)的基本病機，臨床常采用健脾化濕、清熱通絡之法防治RA高凝狀態(tài)，療效顯著?，F(xiàn)掇菁擷華介紹如下。

1 病因病機

1.1 脾虛濕盛，氣血不足為本 劉健教授認為，RA為本虛標實之證，為內(nèi)外雙重因素協(xié)同作用所致。其中本虛又以脾胃虛弱、內(nèi)生濕濁為發(fā)病的關鍵［7］，《金匱要略》曰：“四季脾旺不受邪?！逼⒅鬟\化水谷精微，在體合肌肉主四肢。若脾氣充健，則外界邪氣不易侵襲。若脾氣虛乏，則其運化功能失職，水谷精微難以化生氣血，則易致營衛(wèi)失和，筋骨血脈失養(yǎng)，外邪著于筋骨而為痹。《脾胃論》曰：“脾病，體重節(jié)痛，為痛痹，為諸濕痹。”《醫(yī)宗金鑒·痹證總括》曰：“脾虛謂氣虛之人病諸痹也?！笨梢娖⑻撛诒宰C的發(fā)展過程中占據(jù)重要地位。脾虛易致氣血生化乏源，運化水液失職，則致內(nèi)生濕邪，濕邪進一步凝聚則為痰飲，阻滯于血脈影響氣血在體內(nèi)正常的生化運行，血停氣滯而成瘀阻之態(tài)。故脾虛濕盛，氣血不足為RA發(fā)展之根本內(nèi)因。

1.2 風、寒、濕、熱、痰、瘀為標 《臨證指南醫(yī)案》曰：“風寒濕三氣，合而為痹，然經(jīng)年累月，外邪留著，氣血皆傷，其化為敗瘀凝痰，混處經(jīng)絡?！眲⒔〗淌谡J為，RA為內(nèi)外合邪所致，脾氣虛乏，營衛(wèi)失調(diào)，氣血不足，風寒濕熱等外邪乘機侵襲，痹阻筋脈肉皮骨，而致患者出現(xiàn)肢體、筋脈、骨節(jié)、肌肉和皮膚等處異常的疼痛、重著及酸脹麻木等感覺，甚至大小關節(jié)屈伸轉側不利、僵腫、變形等癥狀的發(fā)生。脾虛為本，水液失于運化，內(nèi)生濕邪，濕凝成痰，而致痰阻血瘀，阻于脈絡，氣血失和；同時，可與外感風寒濕熱等淫邪相兼致痹，以致病邪互結，纏綿難去，表現(xiàn)為長期慢性疾病。故風、寒、濕、熱為RA常見外因，痰瘀之邪為重要的致病因素，亦為重要的病理產(chǎn)物。研究發(fā)現(xiàn)，痰瘀痹阻與RA患者體內(nèi)的高凝狀態(tài)密切相關，患者血瘀證積分升高，與炎癥指標、細胞因子等密切相關［8］。

2 RA高凝狀態(tài)的證治

RA患者高凝狀態(tài)臨床表現(xiàn)多以濕、熱、瘀為特點，常表現(xiàn)為大小關節(jié)及肌肉的疼痛，肢體乏力，或關節(jié)腫僵變形，屈伸轉側不利，疼痛特點為固定不移，或伴口唇紫暗，舌有瘀點、瘀斑，脈弦澀等表現(xiàn)，同時多伴凝血纖溶系統(tǒng)異常。劉健教授以其“脾虛濕盛，氣血不足，痰瘀互結”的基本病機，治療常采用內(nèi)外合治法，內(nèi)服中藥健脾化濕、清熱通絡，同時配合外用藥活血通絡止痛。

2.1 中藥內(nèi)服法 RA高凝狀態(tài)為本虛標實之證，故以健脾化濕、清熱通絡為大法，扶正、祛邪同施。一則健運脾胃化濕以扶助正氣，本虛為脾虛濕盛，氣血不足，故防治以健脾化濕為本，藥用山藥、薏苡仁、茯苓、白扁豆、黃芪等。二則清熱通絡以祛邪，藥用黃芩、白花蛇舌草、蒲公英等清熱除痹，桃仁、紅花、當歸、川芎等活血通絡。劉健教授依據(jù)多年臨床經(jīng)驗研制復方新風膠囊（專利號ZL201310011369.8）、五味溫通除痹膠囊（專利號ZL201110095704.8）及黃芩清熱除痹膠囊（專利號ZL201110095718.X）治療RA。新風膠囊由黃芪、雷公藤、薏苡仁、蜈蚣組成，其中黃芪、薏苡仁可健運脾胃以扶正，雷公藤、蜈蚣祛風除濕通絡以祛邪，可有效改善RA高凝狀態(tài)患者的關節(jié)疼痛、凝血指標及高凝狀態(tài)［9-10］。臨床數(shù)據(jù)挖掘發(fā)現(xiàn)，新風膠囊可顯著改善RA脾虛濕盛證患者感受，降低免疫炎癥指標［11］。五味溫通除痹膠囊由桂枝、淫羊藿、片姜黃、茯苓、黃芩5味中藥組成，研究發(fā)現(xiàn)，其與健脾化濕通絡中藥聯(lián)合運用可降低RA患者終點事件的發(fā)生［12］。黃芩清熱除痹膠囊由黃芩、薏苡仁、桃仁、梔子、威靈仙5味中藥組成，研究發(fā)現(xiàn)可有效改善RA患者免疫炎癥指標及氧化應激狀態(tài)［13-14］。

2.2 中醫(yī)外治法 外治法根據(jù)患者情況靈活應用，常為中藥湯劑藥渣熏洗，消瘀接骨散、芙蓉膏等院內(nèi)制劑外敷，骨通貼膏等膏藥外貼等。中藥湯劑為依證所出，囑患者藥渣再煎泡浴四肢小關節(jié)，改善局部血運，促進機體代謝。芙蓉膏外敷可達清熱除痹、消腫止痛之效，用于急性期四肢關節(jié)紅腫僵痛。若患者不愿自煎湯藥，另可選用消瘀接骨散外敷，活血消瘀止痛；或依患者情況可選骨通貼膏等膏藥外貼，以通絡止痛。

3 病案舉例

患者，女，67歲，2020年3月1日初診。以反復四肢大小關節(jié)腫痛27年，加重1個月為主訴。患者雙手小關節(jié)尺偏畸形，雙足小關節(jié)屈曲畸形，頸部、雙手足小關節(jié)、雙肘、雙肩疼痛，左膝腫痛，病程中伴口干口苦，耳鳴，頭昏，納寐可，二便調(diào)，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。查類風濕因子307 U·mL^-1，抗環(huán)瓜氨酸肽抗體39 U·mL^-1，C反應蛋白13.54 mg·L^-1，紅細胞沉降率33 mm·h^-1，D-二聚體4.34 mg·L^-1，纖維蛋白原降解產(chǎn)物10.0 μg·mL^-1。西醫(yī)診斷：類風濕關節(jié)炎。中醫(yī)診斷：尪痹，濕熱瘀阻證。治法：健脾化濕，清熱通絡。方藥：天麻15 g、鉤藤15 g、川芎15 g、白芷15 g、薏苡仁20 g、陳皮15 g、豬苓15 g、茯苓15 g、澤瀉15 g、車前草20 g、川厚樸15 g、淮山藥25 g、桃仁15 g、紅花15 g、威靈仙25 g、甘草5 g。14劑，水煎服，每日1劑，分早、晚2次服用。新風膠囊每次3粒，每日3次，口服；黃芩清熱除痹膠囊每次3粒，每日3次，口服。

2020年3月15日二診，患者小關節(jié)腫痛、頸痛較前好轉，仍有耳鳴，原方加藁本15 g。14劑。煎服方法同前。

2020年3月29日三診，患者四肢大小關節(jié)腫痛不適較前明顯改善，在二診方基礎上加蒲公英20 g、黃芩20 g清利濕熱。14劑。煎服方法同前。

之后患者定期門診復診，2020年10月25日復查類風濕因子186.8 U·mL^-1，D-二聚體3.07 mg·L^-1，纖維蛋白原降解產(chǎn)物4.7 μg·mL^-1。處方隨病情變化加減，肢體關節(jié)疼痛明顯，加丹參、路路通；疲勞乏力明顯，加黃芪、太子參；納差，加建神曲、炒麥芽、炒谷芽；寐差，加酸棗仁、首烏藤等?；颊邎猿珠T診復診，遵醫(yī)囑服用中藥，日常生活中注意防寒保暖，疼痛癥狀逐漸改善，生活質(zhì)量明顯提升。

按語：本例患者為老年女性，病程較長，雙手小關節(jié)尺偏畸形，雙足小關節(jié)屈曲畸形，頸部、雙手足小關節(jié)、雙肘、雙肩疼痛，左膝腫痛，結合病史、癥狀、體征可明確診斷為RA，中醫(yī)辨病為尪痹，辨證為濕熱瘀阻證?；颊叱踉\時RA相關指標較高，同時伴有D-二聚體及纖維蛋白原降解產(chǎn)物的升高，且中醫(yī)辨證為濕、熱、瘀，符合RA高凝狀態(tài)表現(xiàn)。治療方中以健脾扶正為本，以茯苓、淮山藥、薏苡仁等健脾化濕，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，茯苓、山藥、薏苡仁等健脾化濕中藥具有免疫調(diào)節(jié)作用，可增強機體抗疲勞能力［15-16］，從而扶助體內(nèi)正氣，以祛外邪；同時佐以健脾理氣、利濕化痰之品，如厚樸、陳皮、蒼術等理氣燥濕以增其功；桃仁、紅花達活血化瘀之功效，可調(diào)節(jié)血液狀態(tài)，發(fā)揮抗炎作用［17］；更配伍威靈仙、路路通等祛風除濕，通絡止痛。諸藥合用，共奏化瘀止痛之效。

4 小 結

劉健教授運用健脾化濕、清熱通絡法防治RA高凝狀態(tài)，扶正、祛邪同施，補益而不凝滯，活血而不傷正，臨床療效滿意，可供諸位醫(yī)家參考。

參考文獻

［1］ 劉健，黃傳兵，范海霞，等.風濕病中醫(yī)臨床實踐［M］.合肥：安徽科學技術出版社，2013：282-297.

［2］ 葛均波，徐永健.內(nèi)科學［M］.8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：808-814.

［3］ JOCHEMS C，LAGERQUIST M，H?KANSSON C，et al.

Long-term anti-arthritic and anti-osteoporotic effects of raloxifene in established experimental postmenopausal polyarthritis［J］.Clin Exp Immunol，2008，152（3）：593-597.

［4］ 劉健，文建庭，萬磊，等.類風濕關節(jié)炎中醫(yī)學病機的分子生物學機制探討［J］.風濕病與關節(jié)炎，2020，9（9）：48-52.

［5］ 王秀芳，趙衍振，樊冰，等.早期類風濕關節(jié)炎患者的臨床特點與中醫(yī)證候分布規(guī)律研究［J］.風濕病與關節(jié)炎，2021，10（8）：6-9.

［6］ 王林，楊惠民，李貞玉，等.類風濕關節(jié)炎中醫(yī)證型與血漿D-二聚體水平的臨床觀察［J］.環(huán)球中醫(yī)藥，2015，8（2）：134-137.

［7］ 劉健.風濕病中醫(yī)臨床思維［J］.中醫(yī)藥臨床雜志，2010，22（9）：753-761.

［8］ 章平衡，劉健，談冰，等.基于Act1/NF-κB信號通路探討類風濕關節(jié)炎患者血瘀狀態(tài)的機制及新風膠囊對其影響［J］.中國中西醫(yī)結合雜志，2016，36（8）：922-928.

［9］ 章平衡，劉健，談冰，等.新風膠囊通過調(diào)節(jié)NF-κB通路改善類風濕關節(jié)炎患者高凝狀態(tài)［J］.免疫學雜志，2016，32（1）：49-55.

［10］ 章平衡，劉健，縱瑞凱，等.基于miR-155/NF-κB信號通路探討新風膠囊改善類風濕關節(jié)炎血瘀證患者肺功能的機制［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2018，33（12）：5609-5615.

［11］ 文建庭，劉健，忻凌，等.新風膠囊改善類風濕關節(jié)炎脾虛濕盛證患者感受的臨床數(shù)據(jù)挖掘［J］.風濕病與關節(jié)炎，2021，10（11）：1-5，34.

［12］ 方妍妍，劉健，萬磊，等.類風濕關節(jié)炎患者健脾化濕通絡方藥應用的隊列研究［J］.中國臨床保健雜志，2018，21（4）：505-509.

［13］ 郭錦晨，劉健，張曉軍，等.黃芩清熱除痹膠囊含藥血清對類風濕關節(jié)炎患者氧化應激及AMPK，F(xiàn)oxO3a蛋白表達的影響［J］.中國中藥雜志，2020，45（13）：3228-3232.

［14］ 孫艷秋，劉健，忻凌，等.黃芩清熱除痹膠囊聯(lián)合新風膠囊改善類風濕關節(jié)炎濕熱證患者免疫炎癥指標的數(shù)據(jù)挖掘研究［J］.風濕病與關節(jié)炎，2020，9（1）：5-9.

［15］ 牟正，薛莉君，王紅利，等.山藥苡仁健脾粉及其拆方的藥理作用研究［J］.中國藥房，2011，22（11）：964-967.

［16］ 馬艷春，范楚晨，馮天甜，等.茯苓的化學成分和藥理作用研究進展［J］.中醫(yī)藥學報，2021，49（12）：108-111.

［17］ 莫瓊，郝二偉，覃文慧，等.平性活血化瘀中藥物質(zhì)基礎與藥理作用的研究進展［J］.中國實驗方劑學雜志，2020，26（1）：205-216.