宮樂(lè)玲 吳婷 陳錦紅

【摘要】“衰其大半而止”出自于《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》篇，為治療婦人妊娠“大積大聚”之證提出的重要指導(dǎo)思想。后世歷代醫(yī)家對(duì)其有不同的解讀，并闡發(fā)出更多的觀點(diǎn)，將其廣泛運(yùn)用于各類(lèi)疾病。歸納整理其發(fā)展思想，盡發(fā)經(jīng)旨之秘，從“扶正袪邪”“養(yǎng)正除積”藥物“久服偏勝”“陰平陽(yáng)秘”四個(gè)方面，試述管見(jiàn)。

【關(guān)鍵詞】黃帝內(nèi)經(jīng);衰其大半而止;養(yǎng)正除積;陰平陽(yáng)秘

【中圖分類(lèi)號(hào)】R228【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號(hào)】1007-8517（2022）04-0008-04

Discussion on the Theroy of‘Treatment is Only Need to Eliminate Most of the Pathogenic Factors

GONG Yueling1WU Yunting2CHEN Jinhong2

1.Fujian University of Traditional Chinese Medicine，F(xiàn)uzhou 350108，China;

2.Xiamen Hospital Affiliated to Beijing University of Traditional Chinese Medicine，Xiamen 361000，China

Abstract：“Treatment is only need to eliminate most of the pathogenic factors” from Plain Questions liuyuanzhengjidalun， which puts forward an important guiding ideology for the treatment of the pregnant women with sthenia pathogenic factors. Later generations of physicians interpreted it differently， expounded more views， and applied it to various diseases. Summarize and sort out its development ideas， and explore the deep meaning of the original text. It is elaborated from four aspects： “fuzheng and quxie”， “surport healthy energy and eliminating pathogenic factor”， “taking the medicine for a long time leads to body weak” and “yin and yang in balance”.

Keywords：Huangdi Neijing; Treatment is Only Need to Eliminate Most of the Pathogenic Factors; Surport Healthy Energy and Eliminating Pathogenic Factor; Yin and Yang in Balance

“衰其大半而止”，語(yǔ)出《素問(wèn)·六元正紀(jì)大論》[1]，其闡述婦人氣血聚于胎元而內(nèi)有積聚邪實(shí)之證的情況下，“大積大聚”損其胎氣，但積聚不除難以安胎;運(yùn)用剽悍滑利之品起而犯之，恐其損其母體及胎元?！鞍蔡ァ迸c“消積”產(chǎn)生矛盾，藥之何如？當(dāng)辨緩急輕重，積聚存內(nèi)，犯其胎元，故其急可攻之，有是證對(duì)是藥，可達(dá)“有故無(wú)殞”，不傷母體及胎元。但猛藥峻攻之下，邪實(shí)“潰不成軍”，需應(yīng)斟酌情況，不忘婦人重身，使藥適至其所，不進(jìn)服藥，勿傷其本，即“衰其大半而止”之意也。后世及歷代醫(yī)家對(duì)“衰其大半而止”各有理解及發(fā)展，本文探析其深意，做以下整理。

1淺譯“衰其大半而止”

婦人妊娠而有大積大聚等邪實(shí)之證，實(shí)邪阻礙妊娠，此時(shí)應(yīng)先攻伐實(shí)邪，袪邪為主，當(dāng)邪氣已去大半，應(yīng)停止袪邪，防止攻邪太過(guò)正氣受損。王冰[1]對(duì)其注曰：衰其大半不足傷害生命機(jī)能，因而衰大半則止藥。若過(guò)者則無(wú)病可攻，毒氣內(nèi)余，毒之正氣，故而曰“過(guò)者死”。

《景岳全書(shū)·積聚》中，張介賓據(jù)此闡發(fā)：“治積之要，在知攻補(bǔ)之宜，而攻補(bǔ)之宜，當(dāng)于孰緩孰急中辨之。凡積聚未久而元?dú)馕磽p者，治不宜緩?！盵2]故治積先知攻補(bǔ)之宜，而后辨其輕重緩急。積聚未損及胎氣，但緩之其可成“燎原之勢(shì)”，故可急攻積聚;若積聚日久，元?dú)庥?，此時(shí)起而攻伐，難及積氣，反損其正氣。

“衰其大半而止”之意，乃辨病勢(shì)攻補(bǔ)之緩急，知正氣之盈虧，不可貿(mào)然猛攻或進(jìn)補(bǔ)。急者攻犯，但“大半”之度，慮其正氣之變化，不可過(guò)于執(zhí)著“攻伐”二字?！爸埂庇蟹ǘ龋ū骊庩?yáng)虛實(shí)。

2“衰其大半而止”與“扶正”“祛邪”

“扶正”與“祛邪”是一對(duì)相互聯(lián)系又可互相轉(zhuǎn)換的對(duì)立關(guān)系。一般情況下，“祛邪”和“扶正”是相互沖突的，不能同時(shí)進(jìn)行。但在特殊的情況下，“扶正”有助于邪氣祛除，“祛邪”有助于保護(hù)正氣。

《醫(yī)宗必讀·積聚》對(duì)治積提出分初、中、末期，根據(jù)邪正雙方的變化，提出三種不同的治療原則[3]。即初期，正氣強(qiáng)而邪未深犯，可攻之;中期，病之漸深，邪正相爭(zhēng)不下，宜攻補(bǔ)兼施;末期，邪犯日久，踞于體內(nèi)，正氣虛損，虛不受攻，需扶正。疾病是動(dòng)態(tài)的發(fā)展，正氣與邪氣的情況也在不停地改變。治積三期的攻補(bǔ)原則更加揭示治病辨證過(guò)程中，務(wù)必注重疾病的發(fā)展變化，以及用藥治進(jìn)退的治療思想，辨變活通的思維。

這與“衰其大半而止”所要延伸的涵義不謀而合，“衰其大半而止”中的“止”，提示停止攻邪的法度。當(dāng)病勢(shì)已去大半，此時(shí)機(jī)體無(wú)法承受攻邪之力，雖為大積大聚等邪實(shí)之證，過(guò)度攻邪將會(huì)進(jìn)一步損傷人體正氣，不可再攻，否則去生更遠(yuǎn)。止之法度，簡(jiǎn)言之“適度攻邪”。然“大半”之度，需慮何時(shí)攻邪，何時(shí)扶正，扶正祛邪之要義何在。

治療推動(dòng)著疾病往不同的方向發(fā)展，墨守一方一則，往往過(guò)于專(zhuān)注病邪，而忽視整體的改變。所以，是“攻”，是“補(bǔ)”，抑或“攻補(bǔ)兼施”，何時(shí)轉(zhuǎn)變，何時(shí)停止，需抓住當(dāng)前主要矛盾，辨證施治。

3“衰其大半而止”與“養(yǎng)正除積”

后世根據(jù)《素問(wèn)》指出的“衰其大半而止”的理論，發(fā)展出“養(yǎng)正積自消”的治療原則。何謂“養(yǎng)正積自消”？養(yǎng)正積自除，是停止攻邪之后，邪氣已成一盤(pán)散沙。此時(shí)對(duì)于機(jī)體而言，在疾病過(guò)程中不斷損耗的正氣，更需在喘息之余迅速集結(jié)力量，從而使積聚不攻自破。

當(dāng)攻積大半之時(shí)，《醫(yī)宗必讀·積聚》認(rèn)為可予以“甘溫助脾”[3]，可使殘余的積聚不攻自消，若攻盡無(wú)遺，“其不遺人夭映者鮮”[3]，清代沈金鰲在《雜病源流犀燭》對(duì)言之亦然，其曰“俾脾土健運(yùn)，積聚自消”[4]?！墩垭怕洝穭t提到若攻盡實(shí)邪，正邪兩敗俱傷，此時(shí)正氣虛損，機(jī)體羸弱，正氣再難進(jìn)補(bǔ)[5]。故攻伐病深之邪，只需攻治大半，不必盡攻，余邪可通過(guò)扶固脾胃元?dú)?，?shí)榮衛(wèi)，則余邪自消[6]。

4“衰其大半而止”與“久服偏勝”

藥物之“毒”，廣義而言是藥物整體所能發(fā)揮的全部藥效，包括毒性和藥效的雙重含義;狹義而言，指的是藥物的毒性。用藥治療疾病不得不考慮藥物對(duì)人體的作用，有是證對(duì)是藥，利用藥物糾正陰陽(yáng)失和，補(bǔ)偏救弊。

《素問(wèn)·至真要大論》曰：“久而增氣，物化之常也，氣增而久，夭之由也。”[1]所以用藥表現(xiàn)藥效抑或是毒性，除了與辨證施治的準(zhǔn)確有關(guān)以外，還與服藥長(zhǎng)短有關(guān)。隨著治療的深入，藥效不斷增強(qiáng)，乃治療所需;而日久藥氣愈增，超其所需，則出現(xiàn)藥物毒性?！度彘T(mén)事親》中言：“凡藥皆有毒也，非止大毒、小毒謂之毒。”[7]不單單是屬于大毒和小毒的藥才是毒藥，甘草、人參等藥，在久服或藥不對(duì)證之下，也可以變成傷人之毒藥，謂之“久服偏勝”[7]。故不止峻猛剽悍之品易傷人正氣，平淡補(bǔ)益之藥亦然。其“勝”乃超出、勝過(guò)之意。“久服偏勝”是指久服或多服藥物，使藥性不斷累積，超過(guò)治療所用的劑量，在治療之余，亦傷其正氣，使原本的制約失去平衡。

除此之外，中藥講究性味功效，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》中言“味傷形，氣傷精”[1]，指的是雖然藥物之氣、味能調(diào)養(yǎng)人的精氣、形神，但用得太過(guò)，則損耗人的精氣、形神。故而引起“久服偏勝”。

再者，從方藥施治的角度而言，湯藥不可過(guò)服。如《傷寒論》中對(duì)于桂枝湯的服用方法，其言若一服汗出疾病即愈，不必再服，再服大汗易傷津液，腠理開(kāi)而邪氣復(fù)來(lái)。再如運(yùn)用大承氣湯“急下存陰”，通因通用、釜底抽薪之時(shí)，腑實(shí)熱結(jié)已下，不用再服，以免誤傷津液。此三者亦為“久服偏勝”之道，“衰其大半而止”之深意。

在《素問(wèn)·五常政大論》中對(duì)用藥治病提出相對(duì)應(yīng)的原則，其認(rèn)為，凡用藥治病，不必凈盡無(wú)遺，大毒治病去六成，常毒去七成，小毒去八成，無(wú)毒之藥去九成。余邪通用食膳調(diào)養(yǎng)即可，不要誤傷正氣[1]。故而治病應(yīng)考慮用藥分寸，不論用藥有毒與否、峻猛緩和與否，當(dāng)以“衰其大半而止”為原則，不能過(guò)度用藥。

5“衰其大半而止”與“陰平陽(yáng)秘”

人體自身在正常情況下，維持著陰陽(yáng)的動(dòng)態(tài)平衡。疾病發(fā)生的根本病機(jī)是陰陽(yáng)失衡，從而出現(xiàn)陰陽(yáng)的偏勝偏衰，故中醫(yī)講究治病求本。正如《素問(wèn)·生氣通天論》言：“陰平陽(yáng)秘，精神乃治?！盵1]因此，在治療疾病的過(guò)程中，應(yīng)追求以陰陽(yáng)平衡為目的，糾正陰陽(yáng)失衡，去除體內(nèi)亢盛的邪氣，使陰陽(yáng)重新達(dá)到平衡。當(dāng)機(jī)體的病勢(shì)已去大半，存留的邪氣難以復(fù)起，正氣在與邪氣相爭(zhēng)之后，尚未恢復(fù)，但體內(nèi)的狀態(tài)即將或已達(dá)到“陰平陽(yáng)秘”的狀態(tài)時(shí)，需“衰其大半而止”，通過(guò)顧護(hù)后天之本，調(diào)暢情志，人體自身便可自我調(diào)節(jié)及適應(yīng)，余邪自退。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，“大半”之勢(shì)是機(jī)體內(nèi)陰陽(yáng)即將重歸平衡的階段，如同大戰(zhàn)敵兵之后，重拾山河，當(dāng)以輕徭薄賦、休養(yǎng)生息，而非苛捐雜稅、大興國(guó)建。故而“衰其大半而止”的理論，更強(qiáng)調(diào)謹(jǐn)察病機(jī)，求其陰陽(yáng)平衡，講究“止法”有據(jù)，進(jìn)退有度。從更高的角度而言，其追求不偏不倚的中庸之道。

6病案舉隅

患者某某，女，36歲，2019年9月1日以“停經(jīng)53天，間斷漏紅、腰酸1天”為主訴入院。病史概述：患者平素月經(jīng)規(guī)律，15歲，6-7/27-31天，lmp：2019年6月6日。停經(jīng)1月余自測(cè)尿妊娠試驗(yàn)陽(yáng)性，停經(jīng)后無(wú)毒物、放射性物質(zhì)接觸史及不良服藥史，1天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陰道間斷流血，色鮮紅，量約1/2片護(hù)墊，伴腰酸不適，就診我院門(mén)診，查彩超提示宮內(nèi)早孕伴囊周積液（積液范圍38 mm×23 mm）。辰下癥見(jiàn)：少量陰道流血，色紅，伴腰酸，無(wú)腹痛。查體：神清，生命征平穩(wěn)，舌稍黯苔薄黃，舌下Ⅰ度迂曲，脈弦滑尺脈弱。婦檢：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，見(jiàn)少量紅色分泌物;宮頸光，口閉，未見(jiàn)明顯液體流出;未內(nèi)診。診斷：胎動(dòng)不安（腎虛血熱證）。治以補(bǔ)腎固沖安胎，涼血活血，科內(nèi)經(jīng)驗(yàn)方苧根合劑加減，具體如下：苧麻根15 g，蓮子15 g，白芍15 g，桑寄生30 g，黃芩片10 g，續(xù)斷10 g，黑豆30 g，阿膠5 g。5劑，水煎內(nèi)服，早晚各1次。

2019年9月5日陰道出血減少，腰酸緩解，續(xù)同前方。2019年9月11日陰道又見(jiàn)流血，護(hù)墊及擦紙反復(fù)見(jiàn)紅色夾褐黑色分泌物，復(fù)查彩超提示孕囊周邊積液（積液范圍45 mm×20 mm），積液較前增多，在原方基礎(chǔ)上加丹參（顆粒劑），先少予5 g分2次沖于原湯藥中，患者出血較前無(wú)變化，丹參加量至10 g，暗黑色分泌物較前增多，維持丹參10 g用量1周，密切關(guān)注患者陰道出血情況，暗黑色分泌物量多1天后逐漸減少至消失，期間無(wú)鮮紅色分泌物。2019年9月23日陰道出血止3天，復(fù)查彩超提示孕囊周邊積液（積液范圍24 mm×7 mm），慮其瘀血已去大半，當(dāng)補(bǔ)腎固沖，安胎為要，故去丹參，以原方補(bǔ)腎涼血安胎。此后出院，門(mén)診隨診，未再出血，出院后1周復(fù)查彩超，囊周積液已消。

按語(yǔ)：妊娠之病，當(dāng)以“治病與安胎并舉”，遵《內(nèi)經(jīng)》“有故無(wú)殞亦無(wú)殞”之道。此例中瘀血頑積于胞宮，擾動(dòng)胎元，是謂“有故”，取丹參活血祛瘀之功，消瘀而止血。從小劑量慢慢化之，漸至常規(guī)劑量以觀其效。當(dāng)積血去半，補(bǔ)腎固沖以養(yǎng)正去積。

7討論

“衰其大半而止”[1]溯本起源是治療婦人妊娠“大積大聚”之時(shí)，妊娠和攻伐積聚之間雖有矛盾，但積聚停滯進(jìn)一步損害妊娠，需治病與安胎并舉，故“其可犯也”，能“有故無(wú)殞”。但當(dāng)邪氣已去大半，切不可一味攻邪，忘乎妊娠之本，應(yīng)以安胎為要，顧護(hù)正氣，不必盡攻。簡(jiǎn)言之，不拘于妊娠，勿忘于妊娠。故臨床上多組矛盾同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，應(yīng)遵循“急則治其標(biāo)，緩則治其本”的原則，審察緩急，把握攻法使用的時(shí)機(jī)。在運(yùn)用“祛邪”與“扶正”時(shí)，謹(jǐn)察陰陽(yáng)之變化，根據(jù)邪正陰陽(yáng)消長(zhǎng)變化及趨勢(shì)，分清主次，做到祛邪不傷正，扶正不留邪，以平為期，“衰其大半而止”，從整體的角度看待疾病，靈活變通，使正氣漸復(fù)，陰陽(yáng)調(diào)和。

后世所發(fā)展的“養(yǎng)正積自除”理論，更加表示了后人對(duì)“適度攻邪”的理解，對(duì)正氣的重視?！按蟀搿钡某叨仁侵委煹霓D(zhuǎn)折點(diǎn)，如何掌握轉(zhuǎn)折的時(shí)機(jī)便變得更加重要。而對(duì)于養(yǎng)正積自除的理論，更加針對(duì)于邪氣已衰，正氣將復(fù)之勢(shì)，而對(duì)于邪正相持不下之局，是不合適的，此時(shí)屬于張子和的治積中期[3]，應(yīng)攻補(bǔ)兼施。

在臨證之時(shí)，處理扶正與祛邪的關(guān)系之時(shí)，不易分清扶正與祛邪的時(shí)機(jī)和力度，常常錯(cuò)失治療的機(jī)會(huì)，難以制定準(zhǔn)確的治療方案。故需要認(rèn)識(shí)正邪關(guān)系，結(jié)合張遠(yuǎn)哲根據(jù)古籍對(duì)于正邪的描述，將正邪在患者機(jī)體的癥狀反應(yīng)，大致分為以下七種：一是正氣抗邪，正邪相爭(zhēng)，機(jī)體反應(yīng)劇烈;二是正氣衰弱，無(wú)力與邪氣相爭(zhēng)，機(jī)體應(yīng)答不明顯;三是邪氣無(wú)法引起機(jī)體反應(yīng)，正氣極弱;四是邪氣極盛，正氣猝不及防，以致卒病;五是邪氣微弱，機(jī)體反應(yīng)不明顯;六是正邪相合，未見(jiàn)明顯癥狀，難以辨識(shí)邪氣性質(zhì);七是和為正氣，不和則為邪氣[1，8]?；趯?duì)正邪關(guān)系的理解，人之正氣是抵御外邪的根本，無(wú)論邪氣強(qiáng)弱與否，正氣是機(jī)體保護(hù)的屏障，充盛的正氣可復(fù)起祛邪、鼓邪外出;無(wú)論疾病如何，應(yīng)時(shí)刻兼顧正氣，分清治病之攻與守。

久服湯藥、過(guò)度攻伐，不僅蓄積藥毒，損傷正氣，還將疾病與機(jī)體視為“死水”。過(guò)度治療，更將疾病與機(jī)體分別論處，治病而不治人。臨證多變，尋陰陽(yáng)變化之所在，不拘于一方，“大半而止”，不執(zhí)于一理，不限于一法。其“止”一字更提醒后人，嚴(yán)謹(jǐn)辨識(shí)，隨證治之。

“衰其大半而止”雖原是針對(duì)“大積大聚”之證，但在臨床的發(fā)展中，不斷用于各類(lèi)疾病，作為治療思想貫穿始終。其亦引發(fā)人類(lèi)對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，當(dāng)病邪無(wú)法盡除，病勢(shì)已去大半，人體重新達(dá)到一個(gè)平衡，這個(gè)平衡不一定是機(jī)體完全健康時(shí)的平衡，而是與疾病抗衡的過(guò)程中自身形成的新平衡，人與疾病和諧共處，形成“人-疾病”的整體觀。這跟近年來(lái)臨床療效評(píng)價(jià)的理念從以“疾病為核心”，最大限度的殺傷腫瘤的治療模式正向以“患者為核心”，謀求最好生活質(zhì)量的人性化治療模式轉(zhuǎn)變，突出“以人為本，帶瘤生存”的觀念不謀而合[9]。

張介賓提出了治病之道，運(yùn)針行藥施治于內(nèi)，神應(yīng)于中。治病當(dāng)詳辨病機(jī)，謹(jǐn)察陰陽(yáng)，不斷臨證總結(jié)。治病之道在乎“神之使”，此乃后人不斷前進(jìn)的方向。

參考文獻(xiàn)

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（收稿日期：2021-07-02編輯：劉斌）

作者簡(jiǎn)介：宮樂(lè)玲（1996-），女，漢族，碩士研究生在讀，研究方向?yàn)閶D科疾病的臨床研究。E-mail：455049825@qq.com

通信作者：吳涢婷（1979-），女，漢族，博士，副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師，研究方向?yàn)閶D科疾病的臨床、教學(xué)、科研。E-mail：61611875@qq.com