廖美艷 簡婷

【摘要】目的：研究品管圈活動對血液科 PICC 新置管患者功能鍛煉落實率及不良反應發(fā)生率的應用。方法：選取本院2018年 7月至2019年 1月實行品管圈活動前置管患者49例作為品管圈實施前組，查找導致血液科 PICC 新置管患者功能鍛煉落實率低的原因，制定對策并實施有效措施，形成標準化作業(yè)實施于日常工作。選取同期實行品管圈活動后置管患者53例，比較品管圈實施前后血液科 PICC新置管患者功能鍛煉落實率。結果：品管圈實施后血液科 PICC新置管患者功能鍛煉落實率為94.3%，高于實施前的70.1%;實施后血液科 PICC新置管患者導管相關并發(fā)癥發(fā)生率為7.5%，低于實施前的36.7%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：品管圈活動可提高血液科新置管患者功能鍛煉落實率，降低血液科新置管患者 PICC相關性并發(fā)癥的發(fā)生率，提高護理質量，值得臨床推廣。

【關鍵詞】品管圈; PICC功能鍛煉;血液科;生存質量;自護能力

【中圖分類號】R473.73? 【文獻標識碼】A? 【文章編號】2096-5249（2022）14-0195-04

品管圈是通過形成管理小組采取科學性、系統(tǒng)化措施，以較低成本取得更理想的效果，達到質量管理和質量改進目標[1-2]。經外周靜脈置入的中心靜脈導管是指由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈等）置管，使導管尖端位于上腔靜脈或下腔靜脈[3]，是血液科接受化療治療的患者主要給藥渠道，由于患者置管期間受到的影響因素較多，較容易形成相關并發(fā)癥，如 PICC 相關性血栓、機械性靜脈炎、血栓性靜脈炎等。研究表明[4]，功能鍛煉可促進上肢血液回流有效降低血栓發(fā)生率，濕熱敷可降低機械性靜脈炎的發(fā)生率，而臨床上常由于護士宣教不到位、血液腫瘤患者因身體、心理等不良影響，存在不配合或不能有效、及時配合完成功能鍛煉的情況。故提高 PICC 置管患者功能鍛煉落實率，對降低置管后并發(fā)癥發(fā)生率有積極的意義[5-6]。2018年本院對 PICC 新置管患者采取品管圈管理，以提高 PICC 新置管患者功能鍛煉落實率，從而降低置管并發(fā)癥發(fā)生率，現報告如下。

1? 對象與方法

1.1? 研究對象

選取本院2018年 7月至2019年 1月實行品管圈活動前置管患者49例作為品管圈實施前組，并選取同期實行品管圈活動后置管患者53例為品管圈實施后組。實施前組中男/ 女為22/27，年齡（36.49±4.39）歲;病程（4.29±1.03）月。實施后組中男/ 女=25/28，年齡 （37.57±4.36）歲;病程（4.26± 1.04）月。兩組患者的年齡、性別、病程等一般資料無相關性（P>0.05）。

納入標準：患者參與研究活動前，經病理診斷確診為符合 PICC置管要求患者，且依從性較高;除血液病外，未見其他器質性病變;具備基礎表達與反饋能力[5]。

排除標準：合并惡性腫瘤、急危重癥疾病者;肝腎功能不全或精神分裂癥、抑郁癥患者;拒不配合或無法順利置管者。

1.2? 方法

1.2.1? 主題確立與計劃擬定

科室由七名護士成立品管圈小組，其中有2名主管護師，2名護師，3名護士為小組成員，組織召開圈員會議，采用頭腦風暴的方法提出活動可選主題，根據選題分析重要性、迫切性以及可行性等，對各個選題進行評分，最終確定主題為“提高血液科 PICC 新置管患者功能鍛煉落實率”為活動主題。進一步制定活動計劃表，主要包含計劃、現狀、目標、對策以及效果等內容。

1.2.2? 現況調查

收集本院2018年 7月至2019年 1月新置管患者資料及功能鍛煉的情況，分析導致PICC 新置管患者功能鍛煉率低的原因。采用自制“血液科 PICC 新置管患者功能鍛煉落實率影響因素查檢表”檢查評估，內容包括患者文化程度、溝通能力、管床護士有無宣教、管床護士是否全面宣教、護士是否及時評估，組長是否評估、患者病情、管床護士交是否到位、患者是否遺忘、患者功能鍛煉次數是否足夠10項內容，抽取20例 PICC 患者展開調查，統(tǒng)計 PICC 新置管患者功能鍛煉率低的形成因素。按照數據確認各個因素發(fā)生率，形成柏拉圖（見圖1）。其中，患者不重視、管床護士未及時評估、管床護士宣教不全面、患者功能鍛煉次數不夠、組長未評估、患者不理解累計占79.59%，根據二八定律，將主要因素作為改進的方向[6]。

1.2.3? 原因分析與目標設置

圈成員運用頭腦風暴方法從患者因素、護士因素、環(huán)境因素、設備因素、方法因素五個方面分析原因，根據調查結果制作魚骨圖（見圖2），共個31末端因素。從措施效果、可行性、安全性等確認主要因素[7]，最終確定主要因素有：管床護士未及時評估患者功能鍛煉落實情況;管床護士對需功能鍛煉患者宣教不全面;培訓計劃存在缺失，無功能鍛煉專項培訓計劃表與流程;患者不理解，未行功能鍛煉;護士對患者病情不了解，不清楚患者為新置管，漏宣教，漏評估。根據公式計算目標值為實施品管圈管活動后血液科 PICC 新置管患者功能鍛煉落實率提升至91.5%。

1.2.4? 制定對策并實施

根據原因制定改進對策并落實。（1）更改 PICC 功能鍛煉評價表，增加評估的頻率。（2）指定健康宣教人員，班次明確落實，建立組長審核監(jiān)督機制。（3）制作關于 PICC 防脫管、PICC 維護、PICC 功能鍛煉指導卡片發(fā)放給需健康宣教的患者加深理解。（4）拍攝健康宣教視頻，制作二維碼，可讓患者掃碼學習功能鍛煉，同時將視頻在大廳滾動播放。（5）在病友會中加入功能鍛煉健康小講座，現場講解、宣教，為患者答疑解惑。（6） 全員培訓并考核對 PICC 新置管患者功能鍛煉健康宣教流程以及注意事項，納入新入職護士培訓計劃。（7） 通過二級或三級查房形式，對管床護士進行考核。（8） 作為科室?guī)Ы膛R床路徑帶教重點之一，要求帶教老師培訓授課“如何對 PICC 置管患者功能鍛煉正確健康宣教”課程。（9）改善患者濕熱敷時，穿病號服的方式，提高患者的舒適度。（10）建立護理記錄模版，及時書寫患者未功能鍛煉的原因;將 PICC 新置管患者床號、姓名寫黑板提醒。修改書面交班本，賦予其提醒護士所需健康宣教的功能。通過采取以上措施，在持續(xù)進行的收集完成率查檢中，血液科 PICC 新置管患者功能鍛煉落實率提升至94.3%。這說明措施有效，予以持續(xù)實施，并將改善后的新流程納入標準化。

1.2.5? 自護能力調查

護理人員在日常護理過程中，需密切關注患者生活狀況。包括是否出現疼痛感、是否擁有健康心態(tài)、是否能夠正常的與他人溝通等。對于生存質量偏低的患者，護理人員應當對其實施針對性指導，從身心健康雙重護理層面上，對患者進行心理安撫。這包括與其進行深度溝通，為其播放純音樂、病房內擺放綠植、肢體按摩等，這些行為應當視患者實際情況而定。最為主要的是，關注患者的心理健康，在其出現不適感或疑惑時，護理人員應立即展開分析，以便患者保持積極心態(tài)，妥善應對各種難題，必要時還可聯合心理科醫(yī)師、康復科醫(yī)師，對患者進行個性化訓練，改善患者生存現狀。同時，護理人員還需觀察患者情緒表現，將心情低落、冷漠、不愛言語患者作為重點護理對象，提高整體護理水準。

1.3? 評價指標

（1）有形成果。調查患者功能鍛煉的落實情況，依據“血液科PICC 新置管患者功能鍛煉落實率影響因素查檢表”的內容對患者進行檢查，統(tǒng)計功能鍛煉發(fā)生率以及并發(fā)癥情況。堵管率測評標準：觀察患者PICC 置管后是否出現堵管現象，并做好記錄。生存質量評分，以健康調查簡表（SF-36）對患者的生存質量予以分析，從生理功能、生理職能、軀體疼痛、活力、社會功能、情感職能、精神健康、總體健康分別打分，分數越高，其生存質量越優(yōu)。目標達成率=（改善后- 改善前）/（目標值- 改善前）×100%;進步率=（改善后- 改善前）×100%改善前柏拉圖（見圖1）;原因分析魚骨圖（見圖2）。

（2）無形成果。由圈員進行各方面能力自我評價，合計8項，1～5分/項，合計40分，分數高代表能力更好，活動成長率=（活動后評分-活動前評分）/活動前評分×100%。護理滿意度：為兩組患者發(fā)放本院自制的信效度優(yōu)良的百分制滿意度調查問卷，若分數高于60分，則為滿意，反之視為不滿意;滿意度=滿意人數/總人數×100%。

1.4? 統(tǒng)計學方法

數據采用 SPSS 22.0軟件進行處理。行獨立樣本 t 檢驗，以（x（—）± s ）表示;計數資料行χ 2檢驗，用[n （%）]表示。以 P <0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1? 有形成果

通過開展以上措施，于2018年 7月至2019年 1月實行品管圈活動后新置管患者53例進行調查，功能鍛煉落實率為94.3%（50/53）;本次品管圈活動目標達成率為 113.1%[（94.3%-70.1%）/（91.5%-70.1%）×100%]，進步率為34.5%[（94.3%-70.1%）/70.1%×100%]。

品管圈活動前后導管相關并發(fā)癥發(fā)生率比較，有統(tǒng)計學差異（P<0.05），見表1。

2.2? 無形成果：7名圈成員活動能力評分

在7 名護理成員進行調查時，活動前成員活動能力評分明顯低于活動后，見表2。

2.3? 對比兩組患者活動后滿意度與堵管率

實施前與實施后比較，患者實施后的滿意度為98.11%，顯然高于實施前;實施后堵管率3.77%，明顯低于實施前24.49%（ P <0.05），見表3。

2.4? 對比兩組患者護理前后生存質量評分對比

實施前患者的生存質量評分略低于實施后評分，組間數據比對有差異（P<0.05），見表4。

3? 討論

通過本次品管圈活動前期查檢發(fā)現，在臨床工作中常常因為護士的評估不夠全面、宣教不夠到位以及患者不能理解功能鍛煉的重要性等因素導致其功能鍛煉落實率低，從而導致患者的PICC 相關并發(fā)癥發(fā)生率高。此次品管圈活動進一步完善了PICC 置管患者功能鍛煉落實流程，責任明確到具體人員，每班次明確落實，建立組長審核監(jiān)督機制，優(yōu)化宣教方式，采取更高效、便捷方法實施健康宣教，與實施前的24.49%堵管率與36.7%并發(fā)癥率比較，實施品管圈后，不易出現并發(fā)癥與堵管現象，致使實施品管圈后有50例患者能夠實現功能鍛煉，功能鍛煉落實率為94.3%，高于實施前的70.1%，實施后血液科PICC 新置管患者導管相關并發(fā)癥發(fā)生率有所降低，有效提高了護理質量，減輕了患者痛苦。

實施后組與實施前組數據比對中，患者的護理滿意率98.11%明顯高于69.39%。表明品管圈活動能夠適當提升患者滿意度，建立協調的護患關系。從以往調查中發(fā)現，患者若對護理人員的護理態(tài)度及其行為表示不滿，極易產生不良情緒，或是發(fā)生投訴事件，對于患者與護理人員而言均有一定不利影響。據相關新聞報道中還曾發(fā)生過患者持刀傷人時間，嚴重破壞了護患關系，削弱雙方信任感[7]。而品管圈活動是圍繞患者病癥特征，秉承著以患為本的原則，為其帶來人文關懷，從而在心理安撫、情感調動上，建立密切的信任關系，由此規(guī)避不必要的麻煩，促使患者在良好的護理環(huán)境下實現病情好轉。另外，于堵管率測定上實施前24.49%，實施后3.77%。因 PICC 置管操作中堵管現象的出現極易危及患者安全，故此若能應用品管圈活動，可在某種程度上減少堵管率，維護患者休養(yǎng)安全。從血液科患者臨床表現與生活自理情況上觀察，在未實施品管圈前，他們本身的生存質量評分要遠低于健康人。而在實施后雖然暫時不能完全達到正常人生存質量標準，但卻能夠在原有基礎上得到提高，借此改善患者生存質量，使之對生活保持積極樂觀態(tài)度。因此，品管圈活動的應用對于 PICC 新置管患者而言，既能優(yōu)化護理效果，使其對現有護理成果表示滿意，降低堵管危險，又能對其生存質量的提升產生積極影響。作為血液科患者，因其病癥較重，在其置管后很容易減弱原有的生存積極性。品管圈可以指引護理人員在日常護理工作中充分認識到護理行為與患者生存質量的關聯性，而后搭配著標準化穿刺護理手段，促使患者早日適應醫(yī)院內生存環(huán)境，防止受疾病折磨喪失生活斗志。只有患者在護理人員輔助下，重拾生活信心，才能逐步提高個人健康水平，促進疾病良性恢復[8]。

品管圈活動改變了傳統(tǒng)的護理觀念，加強了主動服務意識。實踐證明，品管圈活動是改善工作質量的新方法，提高了圈員的主觀能動性，通過圈員主動參與護理管理讓護士自主性提升，促使護士在工作中主動發(fā)現問題，展開問題分析，主動處理問題，充分發(fā)揮其主動性和創(chuàng)造性，讓團隊凝聚力得以提升，從而提高護理團隊的整體素質，有利于護理程序的不斷優(yōu)化與完善，提高護理質量。

綜上所述，此次應用于提高血液科PICC 置管后功能鍛煉落實率中的 QCC 活動是有效可行的，但如何在護理工作中長期保持和優(yōu)化，還需要依賴于持續(xù)性的改進和完善。而在今后，我們可將 QCC 活動融入于日常工作。通過不斷發(fā)現、分析、解決問題，不斷優(yōu)化護理程序，以達到護理質量持續(xù)改進的目的，從而使患者獲得更加優(yōu)質的護理服務。

參考文獻

[1]陳小麗，劉春雨，韓瀟，等. 品管圈在 PICC 置管術后并發(fā)癥應用效果的 Meta 分析[J].重慶醫(yī)學，2018，47（ 9）：1221-1224.

[2]汪四花，林芬，沈國霞. 品質管理活動在病房用藥安全質量管理中的應用[J].中華護理雜志，2011，46（ 1）：60-62.

[3]靜脈治療護理技術操作規(guī)范[J].中國護理管理，2014，14（ 1）：1-4.

[4]Yi XL，Chen J，Li J，et al.Risk factors associated withPICC-related upper extremity venous thrombosis in cancer patients[J].ClinNurs，2013（ 23）：837-843.

[5]董方方. PICC 置管前靜脈血栓評估表的編制及測評[D].河南大學，2018.

[6]殷榮華，汪生梅，蔡義紅. 量化 PICC 功能鍛煉操在PICC 置管病人中的應用[J].護理研究，2017，31（ 29）：3712-3714.

[7]鐘穎. 濕熱敷預防 PICC 機械性靜脈炎的效果[J].世界最新醫(yī)學信息文摘，2015，1（ 86）：68-69.

[8]林歡，孫春紅，樊婷，等. 品管圈活動降低血液病患者PICC 并發(fā)癥[J].護理學雜志，2015，30（ 1）：33-36.

（收稿日期：2021-06-14）