閆琴琴 吳雪

摘要：目的 為醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范頭孢菌素類(lèi)藥物皮試的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)提供參考。方法 調(diào)取2018年4月—2019年3月（實(shí)施前）、2019年4月—2020年3月（實(shí)施后）各病區(qū)使用過(guò)頭孢菌素的病例，對(duì)兩組皮試率及過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生情況進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果? ? 實(shí)施皮試管理規(guī)定后，全院頭孢菌素皮試率由97.81%下降至70.71%，前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），其中臨床藥師重點(diǎn)參與宣教干預(yù)的婦、產(chǎn)、兒科病區(qū)皮試率分別從99.91%降至6.58%、98.9%降至8.13%、100%降至17.37%。說(shuō)明書(shū)明確規(guī)定需皮試的品種用量較前下降33.28%。兩組過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率并無(wú)明顯差異（P＞0.05）。結(jié)論? ? 為保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，頭孢菌素類(lèi)藥物皮試亟待規(guī)范。建議取消頭孢普遍篩查，做好詳細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史和防范救治措施更為重要。

關(guān)鍵詞：頭孢菌素；皮試；過(guò)敏反應(yīng)

中圖分類(lèi)號(hào)：R978.1? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A

Comparison of skin test before and after the implementation of the regulations on the skin test of cephalosporins in a hospital

Yan Qin-qin and Wu Xue

（Department of Pharmacy， the 924th Hospital of PLA Joint Service Support Force， Guilin 541002）

Abstract Objective To provide references for medical institutions to standardize the implementation of standard cephalosporin drug skin test. Methods From April 2018 to March 2019 （before the implementation） and from April 2019 to March 2020 （after the implementation）， the data of patients who had received cephalosporin in each ward were collected. The skin test and the occurrence of allergic reactions in the two groups were analyzed retrospectively. Results After the implementation of the skin test management regulations， the skin test rate of cephalosporin in the whole hospital decreased from 97.81% to 70.71%， and the difference was statistically significant （P<0.01）. The skin test rate in the gynecology， obstetrices， and pediatrics wards mainly involved in the direct education intervention decreased from 99.91% to 6.58%， 98.9% to 8.13%， and 100% to 17.37%， respectively. The specification clearly stipulated that the amount of varieties to be skin tested was 33.28% lower than before. There was no significant difference in the incidence of allergic reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion In order to ensure medical quality and safety， skin test of cephalosporins should be standardized urgently. It is recommended to cancel the universal cephalosporin screening， and it is more important to inquire about the history of allergy and provide preventive treatment measures.

Key words Cephalosporin; Skin test; Allergic reaction

頭孢菌素類(lèi)藥物因其抗菌譜廣、組織穿透力強(qiáng)、不良反應(yīng)少等特點(diǎn)廣為臨床應(yīng)用。使用頭孢菌素類(lèi)藥物前是否需要進(jìn)行皮膚過(guò)敏試驗(yàn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“皮試”），目前國(guó)內(nèi)外仍尚有爭(zhēng)議?！吨腥A人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》（2015版）中對(duì)此未做明確規(guī)定，不同廠家藥品說(shuō)明書(shū)的要求也表述各異，從而造成不同醫(yī)院、同一醫(yī)院不同病區(qū)之間頭孢菌素皮試執(zhí)行的情況差異較大。目前美國(guó)和歐洲大部分國(guó)家不進(jìn)行皮試[1]。日本2004年學(xué)術(shù)組織建議停用頭孢菌素等抗菌藥物皮試[2]，2009年回顧過(guò)敏反應(yīng)統(tǒng)計(jì)后再次肯定不做皮試決定。頭孢菌素皮試的影響因素較多，皮試液的品種、濃度、配制、操作規(guī)范等沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，因此頭孢菌素皮試預(yù)測(cè)價(jià)值極低[3-4]。目前頭孢類(lèi)藥物皮試假陽(yáng)性率、假陰性率均高，皮試符合率僅小于30%[5]。因此，常規(guī)進(jìn)行頭孢菌素類(lèi)藥物皮試的意義不大。

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院從2019年4月起發(fā)布并實(shí)施《藥物皮膚過(guò)敏試驗(yàn)管理規(guī)定》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“皮試管理規(guī)定”），對(duì)頭孢類(lèi)藥物是否需要皮試做了明確規(guī)定。本文對(duì)比分析自皮試管理規(guī)定實(shí)施前后1年各病區(qū)頭孢菌素皮試率下降情況，以及過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生情況，旨在為規(guī)范頭孢菌素皮試提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院皮試管理規(guī)定如下：（1）有以下情況者需皮試：①本院現(xiàn)有品規(guī)藥品說(shuō)明書(shū)明確要求進(jìn)行皮試的，如：頭孢噻肟、頭孢米諾、頭孢甲肟；②既往有明確β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)史的患者；③既往有頭孢菌素過(guò)敏史的患者，因臨床情況確需使用時(shí)，應(yīng)盡量選用化學(xué)結(jié)構(gòu)側(cè)鏈差異大的其他頭孢以減少或避免交叉過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，且使用前應(yīng)用擬用藥品做皮試；皮試和使用前應(yīng)知情告之并請(qǐng)患者填寫(xiě)相關(guān)知情同意書(shū)。（2）說(shuō)明書(shū)中無(wú)要求的，皮試不列為常規(guī)[6]。

以2018年4月—2020年3月在中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院住院并使用頭孢菌素類(lèi)針劑的患者為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。

1.2 方法

1.2.1 分組

將研究對(duì)象分為兩組。干預(yù)前組：皮試管理規(guī)定發(fā)布實(shí)施前1年即2018年4月—2019年3月的樣本數(shù)；干預(yù)后組：皮試管理規(guī)定發(fā)布實(shí)施后1年即2019年4月—2020年3月的樣本數(shù)。干預(yù)方法：臨床藥師進(jìn)行以下幾方面宣教：①認(rèn)識(shí)皮試的局限性；②詳細(xì)詢(xún)問(wèn)過(guò)敏史比皮試更重要，甄別真假過(guò)敏；③做好處置速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)的充分準(zhǔn)備。從美康合理用藥信息支持系統(tǒng)分別提取上述兩組使用過(guò)頭孢菌素類(lèi)針劑的樣本數(shù)，以及其中進(jìn)行皮試的樣本數(shù)。計(jì)算皮試率（皮試率=行皮試樣本數(shù)/使用過(guò)頭孢菌素類(lèi)針劑樣本數(shù)×100%）。統(tǒng)計(jì)兩組說(shuō)明書(shū)明確規(guī)定需皮試的品種的用量。

排除標(biāo)準(zhǔn)：去除使用過(guò)注射用頭孢噻肟、注射用頭孢米諾鈉、注射用鹽酸頭孢甲肟3種說(shuō)明書(shū)要求皮試的樣本。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)分析

統(tǒng)計(jì)兩組過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生樣本數(shù)，數(shù)據(jù)主要來(lái)自醫(yī)護(hù)人員上報(bào)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。發(fā)生在給藥后數(shù)分鐘到1 h的統(tǒng)計(jì)為速發(fā)型過(guò)敏，大于1 h的為遲發(fā)型。對(duì)兩組過(guò)敏反應(yīng)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選擇統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料以n（%）形式表示，采用卡方（χ2）兩組數(shù)據(jù)皮試率、過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率予以檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后兩組皮試率對(duì)比

實(shí)施皮試管理規(guī)定后全院總體皮試率下降，與實(shí)施前對(duì)比，差異明顯，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表1）。干預(yù)后醫(yī)生盡量選擇說(shuō)明書(shū)不要求皮試的品種，要求皮試品種用量下降（表2）。

2.2 兩組過(guò)敏反應(yīng)比較

收集干預(yù)前后兩組頭孢過(guò)敏不良反應(yīng)共32例，男性11例，女性21例，年齡最小者9個(gè)月，最大72歲。過(guò)敏史：1例有磺胺類(lèi)藥物過(guò)敏史，22例無(wú)過(guò)敏史，9例不詳。使用藥物為：頭孢美唑2例，頭孢哌酮舒巴坦2例，頭孢曲松5例，頭孢他啶2例，頭孢噻肟10例，頭孢呋辛2例，頭孢甲肟1例，頭孢唑肟2例，頭孢唑林3例。過(guò)敏反應(yīng)表現(xiàn)均主要為：皮疹瘙癢、蕁麻疹29例，寒顫發(fā)冷2例，面部潮紅心慌胸悶1例。兩組過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異（P＞0.05）（表3）。

3 討論

實(shí)施皮試管理規(guī)定后，中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院頭孢菌素皮試率較實(shí)施前下降27.1%。其中婦、產(chǎn)、兒科下降均達(dá)80%以上，尤其產(chǎn)科除一些有既往過(guò)敏史的患者予以皮試外，其余患者均不再行皮試，皮試率下降達(dá)93%。這與中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院臨床藥師多次在婦產(chǎn)兒等科室進(jìn)行皮試相關(guān)宣教工作密切相關(guān)。通過(guò)對(duì)各科室皮試率統(tǒng)計(jì)分析，仍有部分病區(qū)皮試開(kāi)展高達(dá)100%，這主要與醫(yī)護(hù)人員對(duì)頭孢過(guò)敏反應(yīng)認(rèn)識(shí)欠缺，對(duì)過(guò)敏史判斷草率，認(rèn)為進(jìn)行皮試可以規(guī)避醫(yī)患糾紛，進(jìn)行自我保護(hù)有關(guān)。臨床藥師應(yīng)重點(diǎn)加強(qiáng)用藥宣教，提高醫(yī)、護(hù)、藥等專(zhuān)業(yè)人員對(duì)頭孢過(guò)敏反應(yīng)的認(rèn)識(shí)。

不同于青霉素類(lèi)藥物，頭孢菌素過(guò)敏反應(yīng)機(jī)制目前尚未完全闡明，并且藥物皮試僅能預(yù)測(cè)速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)，對(duì)遲發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)不具備預(yù)測(cè)價(jià)值[3]。本文兩組的過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生例數(shù)并無(wú)明顯差異，說(shuō)明減少皮試并未導(dǎo)致過(guò)敏不良反應(yīng)的增加。干預(yù)前組發(fā)生速發(fā)型過(guò)敏反應(yīng)者中，90%的患者用藥前曾進(jìn)行過(guò)皮試且皮試結(jié)果均為陰性，由此也可以反映出頭孢皮試的假陰性率較高，皮試結(jié)果對(duì)過(guò)敏與否的預(yù)測(cè)價(jià)值有限。頭孢皮試的普遍篩查將大幅縮窄患者治療選擇，尤其是兒童，本身能選擇的品種少。皮試假陽(yáng)性必然導(dǎo)致不必要的高檔廣譜、不良反應(yīng)多的抗生素的濫用，如碳青霉烯類(lèi)、糖肽類(lèi)以及喹諾酮類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)等。同時(shí)增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)以及增加護(hù)士工作量。

對(duì)于使用前是否需要皮試，有些藥品說(shuō)明書(shū)表述不明確，如注射用鹽酸頭孢甲肟說(shuō)明書(shū)示“建議在注射前做皮膚過(guò)敏反應(yīng)試驗(yàn)”，此表述臨床難以把握，且容易產(chǎn)生糾紛。另外同一藥品不同廠家對(duì)皮試的要求也不一樣，我國(guó)市場(chǎng)上銷(xiāo)售的幾十種注射用頭孢曲松鈉制劑說(shuō)明書(shū)中，部分規(guī)定需要進(jìn)行皮試，部分則并未做常規(guī)要求。為便于臨床應(yīng)用，中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九二四醫(yī)院也將說(shuō)明書(shū)是否明確皮試作為修改抗菌藥物目錄的一項(xiàng)參考標(biāo)準(zhǔn)，如采取將頭孢甲肟品種剔除目錄，引進(jìn)上海羅氏頭孢曲松等措施。

本研究也存在局限性：①因本次研究樣本較少，尤其是不良反應(yīng)，可能有些無(wú)相關(guān)記錄或未上報(bào)導(dǎo)致統(tǒng)計(jì)不全。可收集多地區(qū)多家醫(yī)院樣本數(shù)據(jù)，評(píng)價(jià)頭孢類(lèi)藥物皮試的利與弊，從而明確頭孢是否需要皮試的臨床實(shí)踐。②對(duì)頭孢菌素類(lèi)之間交叉過(guò)敏未作相關(guān)研究。③因?yàn)闂l件限制，未對(duì)相關(guān)藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)進(jìn)行過(guò)多評(píng)價(jià)。

頭孢菌素去皮試目前在全國(guó)多家醫(yī)院形成制度，國(guó)家有關(guān)部門(mén)也將發(fā)布β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素皮膚試驗(yàn)指導(dǎo)原則。另外國(guó)家應(yīng)加強(qiáng)規(guī)范頭孢菌素類(lèi)藥物生產(chǎn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范藥品說(shuō)明書(shū)的制定。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也可根據(jù)自身情況制定皮試管理規(guī)定，以規(guī)范頭孢菌素類(lèi)藥物的皮試執(zhí)行，保障患者用藥安全及醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療行為的合法性。

參 考 文 獻(xiàn)

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