張曉榮

(山西省保德縣人民醫(yī)院,山西 忻州 036600)

咳嗽變異性哮喘是臨床常見的呼吸系統(tǒng)疾病之一,又稱為過敏性咳嗽,以咳嗽為主要表現(xiàn),且大多不伴有喘息及氣促等癥狀,但存在氣道高反應(yīng)性[1]。該病大多見于兒童,研究表明,兒童慢性咳嗽中咳嗽變異性哮喘占17.0%～40.1%[2]。因該病尚無診斷金標(biāo)準(zhǔn),且常以反復(fù)咳嗽為主要表現(xiàn),常被誤診為反復(fù)上呼吸道感染等疾病,該病若得不到及時的診斷與有效的治療,則阻礙患兒的成長[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療兒童咳嗽變異性哮喘以激素、支氣管擴(kuò)張劑等為主,雖短期見效快,但存在不良反應(yīng)較多、停藥后易復(fù)發(fā)等缺點,患兒家屬有諸多顧慮[4]。中醫(yī)學(xué)以整體觀念及辨證論治為指導(dǎo)原則,治療兒童咳嗽變異性哮喘取得相對滿意的臨床效果。筆者臨床應(yīng)用小青龍湯加減聯(lián)合孟魯司特鈉治療風(fēng)寒襲肺型兒童咳嗽變異性哮喘取得了較好的臨床療效,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年12月至2021年2月山西省保德縣人民醫(yī)院兒科門診治療的風(fēng)寒襲肺型咳嗽變異性哮喘患兒60例,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和治療組,每組30例。對照組男15例,女15例,平均年齡(9.14±2.14)歲,平均病程(6.89±2.16)個月。治療組男16例,女14例,平均年齡(9.24±2.26)歲,平均病程(7.21±2.37)個月。兩組患兒一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有比性。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批(審批號:BD20181202)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷參照《兒童支氣管哮喘診斷與防治指南(2016年版)》制定:咳嗽持續(xù)＞4周,常在運動、夜間和/或凌晨發(fā)作或加重,以干咳為主,不伴有喘息；臨床無感染征象,或經(jīng)較長時間抗生素治療無效；抗哮喘藥物診斷性治療有效；排除其他原因引起的慢性咳嗽；支氣管激發(fā)試驗陽性和/或最大呼氣流量(PEF)日間變異率(連續(xù)監(jiān)測2周)≥13%；個人或一、二級親屬過敏性疾病史檢測陽性。以上第1～4項為診斷基本條件[5]。②中醫(yī)診斷及證型標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)兒科臨床診療指南·小兒咳嗽變異性哮喘(制訂)》《中醫(yī)兒科常見病診療指南》制定[6-7]。主癥:咳嗽,呈陣發(fā)性嗆咳,以夜間、晨起明顯；次癥:咯痰清稀,噴嚏,鼻塞,流清涕,咽癢,小便清長,大便溏??；舌脈:舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈浮緊,指紋紅。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷及證型標(biāo)準(zhǔn)；發(fā)病年齡6～14歲；近3個月未進(jìn)行其他藥物治療；患兒家屬知情同意,并簽署同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有精神障礙者；伴有發(fā)熱、腹瀉等疾病者；對本次研究藥物過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組 給予孟魯司特鈉片治療。孟魯司特鈉片(魯南貝特制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20083330)每日睡前口服5 mg,連續(xù)治療4周。

2.2 治療組 在對照組基礎(chǔ)上給予小青龍湯加減。組成:麻黃、桂枝、白芍、法半夏、炙甘草各6 g,細(xì)辛、干姜、五味子各3 g。若食欲不振,則加焦神曲、焦山楂等促進(jìn)消化、增強(qiáng)食欲；若咳嗽較為嚴(yán)重,則加白前、款冬花止咳；若大便稀薄,則加麩炒白術(shù)、茯苓健脾化濕。每日1劑,250 mL水煎,分早、中、晚分服。連續(xù)治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo) ①中醫(yī)證候積分:參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》,主癥(咳嗽)按照無、輕、中、重計0、2、4、6分,次癥(咯痰清稀,噴嚏,鼻塞,流清涕,咽癢,小便清長,大便溏薄)按照無、輕、中、重計0、1、2、3分[8]。②實驗室指標(biāo):血清免疫球蛋白E(IgE)、白細(xì)胞介素-4(IL-4)水平。治療前后抽取空腹靜脈血2 m L,2 000 r/min離心15 min,分離血清,采用特異蛋白分析儀分析血清IgE,采用酶聯(lián)免疫法測定IL-4水平。

3.2 中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》制定。痊愈:療效指數(shù)≥90%；顯效:療效指數(shù)70%～＜90%；有效:療效指數(shù)30%～＜70%；無效:療效指數(shù)＜30%。療效指數(shù)＝(治療前中醫(yī)證候積分－治療后中醫(yī)證候積分)/治療前中醫(yī)證候積分×100%?？傆行剩?痊愈例數(shù)＋顯效例數(shù)＋有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料若符合正態(tài)分布時以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用t檢驗；不符合正態(tài)分布時采用非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗,等級資料用秩和檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 結(jié)果

(1)中醫(yī)證候積分比較 治療前,兩組患兒中醫(yī)證候積分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患兒中醫(yī)證候積分均低于治療前(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組風(fēng)寒襲肺型咳嗽變異性哮喘患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

表1 兩組風(fēng)寒襲肺型咳嗽變異性哮喘患兒治療前后中醫(yī)證候積分比較(分,±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前積分 治療后積分治療組 30 15.54±3.79△ 6.12±1.48△▲對照組 30 16.13±4.12 10.26±2.79△

(2)實驗室指標(biāo)比較 治療前,兩組患兒血清Ig E、IL-4水平比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；治療后,兩組患兒血清IgE、IL-4水平均低于治療前(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組風(fēng)寒襲肺型咳嗽變異性哮喘患兒治療前后血清免疫球蛋白E及白細(xì)胞介素-4水平比較(±s)

表2 兩組風(fēng)寒襲肺型咳嗽變異性哮喘患兒治療前后血清免疫球蛋白E及白細(xì)胞介素-4水平比較(±s)

注:與本組治療前比較,△P＜0.05；與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

組別 例數(shù) 時間 血清免疫球蛋白E(IU/m L) 白細(xì)胞介素-4(ng/m L)治療組 30 治療前 90.45±16.36 442.29±80.28治療后 62.34±12.46△▲ 55.28±9.39△▲對照組 30 治療前 91.51±17.38 435.18±82.37治療后 75.38±13.17△ 97.71±15.27△

(3)中醫(yī)證候療效比較 治療組總有效率為90.00%,高于對照組的73.33%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組風(fēng)寒襲肺型咳嗽變異性哮喘患兒中醫(yī)證候療效比較[例(%)]

4 討論

兒童咳嗽變異性哮喘的發(fā)病機(jī)制目前尚未明確,目前多認(rèn)為與典型支氣管哮喘的發(fā)病機(jī)制有相似之處,如與氣道相關(guān)炎癥、患兒過敏體質(zhì)、變態(tài)反應(yīng)及神經(jīng)等有關(guān)[9],還與遺傳、環(huán)境、感染及理化因素等密切相關(guān)[3]。孟魯司特鈉是臨床常用的藥物之一,可拮抗氣道內(nèi)嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)浸潤,減輕支氣管痙攣,減少相關(guān)炎癥物質(zhì)分泌,緩解變異性哮喘臨床癥狀,但長期應(yīng)用可能會有耐藥性,且停藥后易反復(fù)[10]。

中醫(yī)學(xué)中并無兒童咳嗽變異性哮喘病名的記載,其可歸屬于“咳嗽”“風(fēng)咳”范疇。該病病位在肺,肺位居上焦,五行屬金,為嬌臟,主氣,司呼吸,外合皮毛,開竅于鼻,若肺功能正常,則呼吸順暢。與成年人相比,兒童形氣未充,衛(wèi)氣較弱,易感受六淫之邪,且六淫常傷肺。六淫之風(fēng)邪最易侵襲上焦,為百病之長,常和寒、熱等其他病邪合力侵襲人體,形成風(fēng)寒、風(fēng)熱等證?！夺t(yī)學(xué)入門》云:“風(fēng)乘肺咳,則鼻塞聲重,口干喉癢,語未競而咳?！比麸L(fēng)邪侵襲肺,則使肺失宣降,進(jìn)而導(dǎo)致氣道攣急,同時風(fēng)邪犯肺日久,則痰濕內(nèi)生,使痰阻于肺,引發(fā)相關(guān)癥狀。風(fēng)寒襲肺證是兒童咳嗽變異性哮喘的常見證型,臨床以陣發(fā)性咳嗽、噴嚏、鼻塞、流清涕等癥狀為主,與風(fēng)邪“驟發(fā)驟止”的特點相符。臨床多以解表散寒、溫肺化飲、止咳平喘為原則。故本研究在孟魯司特鈉治療基礎(chǔ)上給予小青龍湯加減。

小青龍湯出自《傷寒論》,由麻黃、芍藥、細(xì)辛、炙甘草等藥物組成,具有解表散寒、溫肺化飲、止咳平喘功效。研究顯示,小青龍湯具有抗炎、抑菌、抑制病毒等諸多作用,已廣泛應(yīng)用于臨床,尤其在呼吸系統(tǒng)方面[11]。該方以麻黃、桂枝為君藥,可解表散寒,麻黃宣發(fā)肺氣、平咳喘,《滇南本草》載麻黃可“治鼻竅閉塞不通……肺寒咳嗽”,研究顯示麻黃有抗菌抗炎作用[12]；桂枝溫化里飲,《本草備要》載桂枝可“溫經(jīng)通脈,發(fā)汗解肌”,研究表明桂枝有抗炎抗菌、抗病毒作用,同時對體溫還具有雙向調(diào)節(jié)作用[13]。干姜、細(xì)辛為臣藥,助君解表散寒以祛寒,溫肺化飲以止咳,同時干姜可燥濕消痰,具有抗炎解熱、抗氧化等作用[14]；細(xì)辛可祛風(fēng)散寒、通竅止痛、溫肺化飲,有鎮(zhèn)痛、抗炎、止咳、平喘等作用,常用于治療呼吸系統(tǒng)疾病[15]。五味子、白芍及半夏為佐藥,君臣均為性溫發(fā)散之品,且兒童咳嗽變異性哮喘的病因病機(jī)在于“痰”,故取五味子斂肺止咳,以防肺氣升發(fā)太過,研究顯示,五味子主要成分成木脂素具有較好的治療哮喘的生物活性,還可降低IL-4、IL-5水平[16]；白芍養(yǎng)血,同時反佐溫?zé)嶂幮?有提高免疫力、抗炎等藥理作用[17]；半夏燥濕化痰,具有鎮(zhèn)咳祛痰、抗炎抗菌及抗氧化等作用,在呼吸系統(tǒng)疾病較為常用[18]。炙甘草為使藥,調(diào)和諸藥。小青龍湯藥物雖僅有8味,但配伍嚴(yán)謹(jǐn),構(gòu)思巧妙,散中有收,開中有合,可使風(fēng)寒得解,痰飲得祛,諸癥自消。本研究結(jié)果顯示,治療后兩組患兒中醫(yī)證候積分均低于治療前(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05),治療組總有效率高于對照組(P＜0.05)。IL-4可使Th0細(xì)胞轉(zhuǎn)化為Th2,使免疫失衡,還能刺激IgE的釋放,加重炎性反應(yīng)；同時,IL-4為重要的促纖維化因子,能促進(jìn)氣道重塑,降低肺功能[19]。血清IgE可促進(jìn)炎癥遞質(zhì)的形成,通過刺激血管及神經(jīng)末梢等引發(fā)變態(tài)反應(yīng),引起呼吸道痙攣而出現(xiàn)咳嗽[19]。本研究結(jié)果顯示,治療后,兩組患兒血清IgE、IL-4水平均低于治療前(P＜0.05),且治療組低于對照組(P＜0.05)。本研究結(jié)果與谷寬等[20]研究結(jié)果一致。

綜上所述,采用小青龍湯加減聯(lián)合孟魯司特鈉治療風(fēng)寒襲肺型兒童咳嗽變異性哮喘,可改善患兒中醫(yī)臨床癥狀(咳嗽、咯痰清稀、噴嚏等),降低血清IgE及IL-4水平等實驗室指標(biāo),可在臨床推廣應(yīng)用。