姜淑文 孟凡婷 陳景霞

食管癌是常見的消化道腫瘤之一，位居我國癌癥發(fā)病率第6位[1]，其發(fā)生與人們的生活環(huán)境、飲食習慣、遺傳等因素有關[2]。目前，食管癌多提倡綜合性療法，包括手術治療、化學治療、放射治療、內(nèi)鏡治療、免疫療法等，而早期進行根治性手術切除是當前食管癌的主要治療手段[3]。食管癌術后需要留置各種管道，如胃腸減壓管、胃腸營養(yǎng)管、胸腔閉式引流管等。各種管道發(fā)揮各自的作用，其共同目的是減少術后并發(fā)癥，促進患者早日康復。因此，術后各種管道管理是臨床護士的重要工作任務[4]。非計劃性拔管是指患者術后留置導管因外部因素導致意外脫出或未按計劃提前或延后性拔管，亦或因為患者或家屬不重視自行拔管等[5-6]。非計劃拔管后需要重新置管，會導致吻合口二次傷害。因此，食管癌術后非計劃拔管是臨床上亟待解決的問題。為此，我科成立品管圈，針對食管癌術后非計劃拔管的現(xiàn)狀進行分析，制訂整改措施，并組織實施，取得了良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月在本院胸外科住院治療的食管癌患者54例作為對照組，其中男35例，女19例；年齡47～70歲，平均（53.4±3.9）歲。選取2020年3—12月開展品管圈護理方案的食管癌患者49例作為觀察組，其中男32例，女17例；年齡48～71歲，平均（53.6±3.8）歲。納入標準：自愿參加；生命體征穩(wěn)定；均留置胃腸減壓管和胃腸營養(yǎng)管。排除標準：病情不穩(wěn)定患者；有精神障礙或語言溝通障礙患者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組患者入院后給予常規(guī)入院宣教及相關疾病知識講解，遵醫(yī)囑給與藥物治療及各項檢查，嚴格按照醫(yī)囑要求實施各項護理。

針對觀察組患者，組建專門的品管圈，制訂具體、詳細的干預措施，具體如下。

1.2.1 組圈 采取自愿報名的方式，由胸外科8名醫(yī)護人員組成品管圈小組，其中圈長1名，輔導員1名，圈員6名。

1.2.2 主題選定 全體圈員通過頭腦風暴擬定六條待選主題，然后根據(jù)共識標準法，從重要性、迫切性、圈能力3個方面綜合考慮進行打分，選出本次活動主題為降低食管癌術后非計劃拔管發(fā)生率。本次選題對患者、科室、醫(yī)院而言，均有重要意義。根據(jù)選定主題，繪制甘特圖，擬定活動計劃。

1.2.3 目標設定 通過對對照組的回顧性研究，得出食管癌術后非計劃拔管的現(xiàn)狀值為24.1%，根據(jù)改善重點80%和圈能力68%計算出，目標值（%）=現(xiàn)狀值—改善值=現(xiàn)狀值—（現(xiàn)狀值×改善重點×圈能力）[7]=24.1%－（24.1%×80%×68%）=11.0%。

1.2.4 解析 小組成員對對照組患者進行調(diào)查、回顧，從人、物、法、環(huán)四個方面進行原因分析，制作魚骨圖，圈選出10個要因，然后進行現(xiàn)場真因驗證，最終得出4條真因：護士知識欠缺；健康教育效果不佳；導管固定不牢固；注入食物顆粒太粗致堵塞。

1.2.5 對策擬定與實施 針對所選真因，制訂相應的對策，圈員采用五分法選出最有效、最可行的對策，明確具體實施時間、責任人，并進行效果評價。

1.2.5.1 加強護士知識培訓 對護士進行導管護理相關理論知識培訓、護患溝通方式培訓、導管護理操作培訓。每周進行1次集中知識講座，請專業(yè)的導管護理老師給予具體操作指導，培訓結束進行考核，并將考試成績納入績效考核中。

1.2.5.2 加強健康宣教 根據(jù)患者意識、自理能力、文化水平等實際情況制訂個性化的護理計劃，選擇合適的宣教方式。如文化水平較高的年輕患者，給予發(fā)放宣教手冊，便于患者自己學習導管護理相關知識；對一些文化水平低、理解力差的老年患者，我們制作宣教圖片、宣教視頻等幫助其了解導管維護的重要性，掌握導管相關知識。術后疼痛不適是引起患者自行拔管的重要原因，因此疼痛宣教尤為重要。術前對患者及其家屬進行規(guī)范化疼痛相關知識宣教，如采用圖片或視頻講解疼痛產(chǎn)生的原因、疼痛強度及減輕疼痛的方法。召開座談會，邀請病情相似的病友講解自己戰(zhàn)勝疾病的過程，給予積極的心理暗示，降低患者對術后疼痛的恐懼感，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，同時提高患者及其家屬對術后疼痛的自我管理能力[8]。對患者有效的知識宣教，使患者了解了導管維護的目的及重要性，從根本上提高患者對術后導管的認知，使患者能夠自覺配合導管護理。

1.2.5.3 改進固定方法，對導管進行有效固定 加強導管固定的穩(wěn)定性是預防非計劃拔管的重要措施，因此，我們在固定導管的方法上進行了優(yōu)化。選用透氣性較好的3M彈力加壓固定膠帶進行管道固定，增加患者的舒適度。首先將膠帶剪成Y字形，一端固定于鼻部，另一端纏繞固定胃管，用另一彈力膠帶用高舉平臺法呈“U”字形固定胃管在面頰部、耳部，然后采用加寬膠帶在鼻部進行二次固定。各組員學習積極性高，訓練刻苦，大大提高了導管固定的牢固性及舒適性。

1.2.5.4 規(guī)范腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程 重新修訂腸內(nèi)營養(yǎng)支持流程，形成標準，全員培訓并嚴格執(zhí)行。腸內(nèi)營養(yǎng)液在注入之前要充分攪拌均勻并稀釋至流質(zhì)狀，避免食物中較大顆粒堵塞導管。食物注入前后均需用37℃左右的溫水或生理鹽水沖洗管道防止食物殘渣粘于管壁導致堵塞。輸入的營養(yǎng)液溫度38～40℃，避免過冷過熱，營養(yǎng)液輸入期間每4小時沖管1 次；若輸注過程中有阻力或速度變慢，應立即予脈沖式?jīng)_管直至通暢。

1.3 觀察指標

1.3.1 統(tǒng)計品管圈開展前后患者的非計劃拔管發(fā)生率 非計劃拔管發(fā)生率=單位時間內(nèi)非計劃拔管例數(shù)/單位時間內(nèi)總例數(shù)×100%。

1.3.2 患者滿意度調(diào)查問卷 出院當天發(fā)放患者滿意度調(diào)查問卷，調(diào)查患者對住院期間護士的滿意度情況。該問卷共有10個項目（如護士主動講解導管護理相關知識、護士巡視病房及時等），對護士服務態(tài)度、護理知識講解、護理操作水平等方面進行3級評分：滿意（2分）、基本滿意（1分）和不滿意（0分），每份問卷滿分為20分?；颊邼M意度=所有問卷所得總分/（20×問卷數(shù)）×100%。問卷是在圈員監(jiān)督下發(fā)放并及時收回，收回率100%。問卷Cronbach's α系數(shù)為0.81。

1.3.3 品管圈活動開展前后圈員的無形成果比較 品管圈開展前后，圈員采用五分法對自己團隊凝聚力、溝通能力、活動參與度、解決問題的能力、專業(yè)知識、QCC手法運用六方面能力進行評價，最高分為5分，最低分為1分，分數(shù)越高，能力越強。

1.4 統(tǒng)計學處理

應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析與處理數(shù)據(jù)。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者非計劃拔管發(fā)生率比較

品管圈活動后，統(tǒng)計出觀察者患者術后非計劃拔管發(fā)生率為4.1%，低于設定目標11.0%，目標達成，目標達標率為152.7%。觀察組患者的術后非計劃拔管發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者非計劃拔管發(fā)生率比較[例（%）]

2.2 兩組患者滿意度比較

開展品管圈后，觀察組患者住院期間對護士服務的滿意度為98.8%，明顯高于對照組的72.4%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者滿意度比較

2.3 品管圈活動開展前后圈員的無形成果比較

品管圈開展以后，圈員的團隊凝聚力、溝通能力、活動參與度、解決問題的能力、專業(yè)知識、QCC手法運用6方面的能力均得到顯著提高。

3 討論

食管癌在我國發(fā)病率高、病死率高，國家癌癥登記中心在2018年發(fā)布中國各癌癥發(fā)病排位，其中有數(shù)據(jù)顯示，2014年中國食管癌排名為第6位，在死亡人數(shù)和病死率排名中為第4位[9]。目前，食管癌的治療最常用，也是最有效的手段是手術治療，而術后護理，特別是管道護理決定了手術療效及預后[10]，但在臨床工作中，食管癌術后非計劃拔管時有發(fā)生，由此導致患者預后緩慢，并發(fā)癥增加，患者滿意度降低。如何降低非計劃拔管發(fā)生率成為我們每位醫(yī)護人員需要深入思考的問題。

品管圈即品質(zhì)管理圈，其由工作內(nèi)容相同、相近的人們自動自發(fā)組成的一個小團體（一般6～8人），其分工合作、集思廣益，針對特定的問題，尋求有效的解決辦法，從而使工作效率提高[11]。品管圈是一種科學的、有效的、系統(tǒng)的管理方式，通過文獻資料的查閱，結合現(xiàn)場進行的數(shù)據(jù)收集，采用頭腦風暴，運用魚骨圖進行原因分析、從而制訂有針對性的整改措施，以此來達到我們所期望的目標[12]，提升管理質(zhì)量。該管理方式已經(jīng)廣泛應用于臨床，并取得了滿意效果。

3.1 品管圈護理模式能夠降低食管癌患者術后非計劃拔管發(fā)生率

針對食管癌術后非計劃拔管發(fā)生率高這一現(xiàn)象，我科醫(yī)護人員自愿組建品管圈，并積極開展圈活動。采用回顧性研究，全體圈員發(fā)揮集體智慧，對2019年發(fā)生非計劃拔管的患者展開分析，結合文獻資料，尋找產(chǎn)生這一現(xiàn)象的原因，繪制魚骨圖，然后抽絲剝繭，尋得根本原因。從問題的根本原因入手，圈員采用頭腦風暴，制訂整改措施，最終選取可行性高、效果好的四項措施實施于觀察組患者。結果顯示，實施品管圈護理措施后的食管癌患者非計劃拔管發(fā)生率明顯降低，只有4.1%，低于對照組（P＜0.05）。由此表明，針對食管癌術后患者積極實施品管圈護理措施，能夠有效降低非計劃拔管發(fā)生率，提高導管護理質(zhì)量，減少護理不良事件發(fā)生，提高護理安全。

3.2 品管圈護理模式能夠提高患者滿意度

食管癌患者由于手術創(chuàng)傷和心理應激因素，術后往往會出現(xiàn)焦慮、抑郁、煩躁、對生活失去信心等情緒波動，對術后恢復十分不利[13]。同時，患者術后會出現(xiàn)多種不適癥狀，如進食困難、咳嗽痰多、入睡困難、自主神經(jīng)紊亂等[14]，為護理帶來了一定難度，導致患者滿意度較低。運用品管圈可以針對工作中的突出問題，細化工作流程，提高工作效率，以患者為中心，根據(jù)患者的需求，采取適宜的措施，不斷調(diào)整工作方式，為患者提更供細致的、更具針對性的護理服務[15]。研究結果顯示，實施品管圈護理措施后，患者對護理服務的滿意度明顯提高，達到98.8%，高于對照組（P＜0.05）。由此表明，品管圈活動能夠提高食管癌患者滿意度，融洽護患關系，減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

3.3 品管圈活動能夠提升護理人員綜合能力

通過本次品管圈活動，圈員的團隊凝聚力、溝通能力、活動參與度、解決問題的能力、專業(yè)知識、QCC手法運用6方面的能力均得到了很大提高，其中QCC手法運用一項，通過醫(yī)院QCC手法培訓和本次品管圈實踐，提升幅度最大；其次，通過對策實施，本圈的團隊凝聚力大幅提高。

綜上所述，品管圈活動能夠降低食管癌患者術后非計劃拔管發(fā)生率、提高患者滿意度，提升護理人員綜合能力，值得廣泛應用與推廣。