張碩，王佳卉，武童，盧少明，馬增香

山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院女性生殖科，濟(jì)南 250021

卵巢儲備功能減退（DOR）是 指 因 年齡、代謝、遺傳、自身免疫、醫(yī)源性、毒性和感染性等因素導(dǎo)致卵母細(xì)胞數(shù)量及質(zhì)量下降，同時伴有抗苗勒管激素（AMH）水平降低、竇卵泡數(shù)減少、卵泡刺激素（FSH）水平升高，出現(xiàn)排卵障礙、內(nèi)分泌紊亂、不孕等癥狀的一種育齡期女性常見內(nèi)分泌疾?。?-2］。AMH 由竇前卵泡和小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，反映了功能性卵巢儲備［3］，目前被認(rèn)為是評估卵巢儲備功能的最佳指標(biāo)。關(guān)于DOR 尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，博洛尼亞標(biāo)準(zhǔn)將AMH 水平0.5~1.1 ng/mL 作為卵巢儲備試驗異常的特征。甲狀腺自身免疫性疾?。═AI）在育齡婦女中最為常見，其中橋本甲狀腺炎等甲狀腺相關(guān)疾病是與早發(fā)性卵巢功能不全（POI）相關(guān)的常見自身免疫性疾病，在初次診斷為POI 的女性中TAI 占14%~32.7%。甲狀腺過氧化物酶抗體（TPOAb）和甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）是甲狀腺自身免疫的基本標(biāo)志［5］。有報道顯示，在POI 女性中至少有一種器官特異性自身抗體，其中抗甲狀腺自身抗體最為常見（占20%）。因此，2017 年歐洲人類生殖與胚胎學(xué)會共識建議對原因不明的POI女性應(yīng)進(jìn)行促甲狀腺激素（TSH）和TPOAb 評估。目前，關(guān)于DOR 與TAI 的關(guān)系尚未明確。有研究表明，特發(fā)性低卵巢儲備的婦女TPOAb 陽性率更高［6］；而另有研究未能確定低卵巢儲備與自身免疫性甲狀腺功能減退或抗體之間的任何關(guān)系，認(rèn)為低卵巢儲備與TAI 之間缺乏相關(guān)聯(lián)系［7］。本研究在除外已知損害卵巢功能的原因（醫(yī)源性、遺傳性及除TAI以外的其他自身免疫性疾病）后將DOR 定義為特發(fā)性DOR，并對育齡期婦女特發(fā)性DOR 是否與TAI 有關(guān)進(jìn)行了探討。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2014 年 5 月—2021 年 1 月于山東大學(xué)附屬生殖醫(yī)院行首次助孕治療而就診的患者 348 例，年齡 21～40 歲，其中低育齡（21～30 歲）140 例、中育齡（31～35 歲）138 例、高育齡（36～40歲）70 例。依據(jù)AMH 水平將患者分成兩組，其中正常卵巢儲備（AMH 1.1～6 ng/mL）284 例（NOR 組），特發(fā)性DOR（AMH＜1.1 ng/mL）64 例（DOR 組）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已知原因（醫(yī)源性、遺傳性及除TAI 以外的其他自身免疫性疾?。?dǎo)致卵巢儲備減退者；②接受三代試管助孕，即行植入前遺傳診斷或植入前遺傳篩查者；③接受供卵者；④女方既往曾檢測出染色體及基因異常者；⑤多囊卵巢綜合征（PCOS）、有TAI 以外的其他自身免疫性疾病史者；⑥有卵巢手術(shù)、放化療病史者；⑦有甲狀腺腫瘤或手術(shù)史，近3個月服用甲狀腺相關(guān)藥物治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 實驗室檢測 所有患者同一天檢測AMH 及甲狀腺功能五項。AMH 采用超靈敏酶聯(lián)免疫吸附試驗（Kangrun Biotech）進(jìn)行檢測。游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、TSH、TPOAb 和TGAb 通過自動化學(xué)發(fā)光免疫測定法（Roche Diagnostics）進(jìn)行檢測。批內(nèi)和批間變異系數(shù)分別為＜10%和＜15%。

1.2.2 TAI 的定義及甲狀腺功能異常的判定 甲狀腺功能各指標(biāo)正常值參考范圍：TSH 為0.27～4.2 μIU/mL，F(xiàn)T3 為 3.1～6.8 pmol/L，F(xiàn)T4 為 12～22 pmol/L，TPOAb 為 0～34 IU/mL，TGAb 為 0～115 IU/mL。 TPOAb＞34 IU/mL 為 TPOAb 陽 性 ，TGAb ＞115 IU/mL 為 TGAb 陽性。TAI 定義為存在TPOAb 和（或）TGAb 陽性患者。根據(jù)患者血清TSH 和FT4 水平對甲狀腺功能減退進(jìn)行分類：亞臨床甲狀腺功能減退癥（SCH）定義為TSH 升高（＞4.2 μIU/mL）和 FT4（12～22 pmol/L）正常，臨床甲狀腺功能減退癥定義為TSH 升高（＞4.2μIU/mL）和 FT4降低（＜12 pmol/L）。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計軟件。計量資料不符合正態(tài)分布以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法進(jìn)行分析。采用二分類Logistic 回歸分析評估影響卵巢功能的相關(guān)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組年齡、BMI、甲狀腺功能指標(biāo)比較 兩組BMI、TSH、FT3、FT4、TPOAb、TGAb 水平比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P均＞0.05）。DOR 組年齡高于NOR 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組年齡、BMI、甲狀腺功能指標(biāo)比較［M（P25，P75）］

2.2 兩組總體甲狀腺功能異常情況 DOR 組診斷SCH 8 例、TAI 21 例，TPOAb 陽性 14 例、TGAb 陽性17 例，SCH、TAI 患病率及TPOAb、TGAb 陽性率分別為 12.5%、32.8%、21.9%、26.6%。NOR 組診斷SCH 42 例、TAI 73 例，TPOAb 陽性 45 例、TGAb 陽性59 例，SCH、TAI 患病率及TPOAb、TGAb 陽性率分別為14.8%、25.7%、15.8%、20.8%。兩組SCH、TAI患病率及TPOAb、TGAb 陽性率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P均＞0.05）。

2.3 兩組不同年齡段患者甲狀腺功能異常情況 348例患者中，低育齡 140 例，其中 DOR 組 17 例、NOR 組123 例；中育齡 138 例，其中 DOR 組 26 例、NOR 組112 例；高育齡 70 例，其中 DOR 組 21 例、NOR 組 49例。在低育齡及高育齡患者中，DOR 組與NOR 組甲狀腺功能指標(biāo)比較均無統(tǒng)計學(xué)差異（P均＞0.05）。在中育齡患者中，DOR 組TSH 水平低于NOR 組，DOR 組 TPOAb 陽性率高于 NOR 組（P均＜0.05）。見表2~4。

表2 兩組低育齡患者甲狀腺功能指標(biāo)、TAI患病率及TPOAb、TGAB陽性率比較

表3 兩組中育齡患者甲狀腺功能指標(biāo)、TAI患病率及TPOAb、TGAb陽性率比較

表4 兩組高育齡患者甲狀腺功能指標(biāo)、TAI患病率及TPOAb、TGAb陽性率比較

2.4 中育齡患者卵巢功能的影響因素 采用二分類Logistic回歸分析評估年齡、TSH水平、TPOAb對中育齡患者卵巢功能的影響，結(jié)果顯示在調(diào)整年齡和TSH水平因素后，TPOAb 陽性患者發(fā)生DOR 的風(fēng)險增加（OR=3.387，95%CI：1.223～9.381），TPOAb 陽性是影響中育齡患者卵巢功能的獨(dú)立因素。見表5。

表5 中育齡患者卵巢功能影響因素的Logistic回歸分析

3 討論

特發(fā)性DOR 是育齡期女性不孕的重要原因之一，可進(jìn)一步發(fā)展為卵巢早衰［8］。有研究顯示，自身免疫性甲狀腺疾病患者一種或兩種自身抗體異常和（或）甲狀腺功能減退，可能影響卵巢功能。本研究在排除遺傳性、醫(yī)源性及TAI 以外的其他自身免疫性疾病等導(dǎo)致的卵巢儲備功能受損的已知原因后，發(fā)現(xiàn)在中育齡（31～35 歲）女性中特發(fā)性卵巢儲備功能減退與TPOAb 陽性率增高有關(guān)，與TGAb 和甲狀腺激素?zé)o關(guān)。一項對775 例無任何甲狀腺疾病或卵巢功能障礙的育齡婦女隨訪12年隊列研究顯示，卵巢儲備較低的婦女TPOAb 水平較高，且該抗體水平隨時間延長呈不斷增高趨勢。WANG 等［9］研究表明，單純性TPOAb 陽性可能對28~35 歲不孕女性有更大的影響。本研究發(fā)現(xiàn)，在31~35 歲的女性群體中DOR 組TPOAb 陽性率高于NOR 組。通過二元Logistic 回歸模型調(diào)整可能影響卵巢功能的其他因素（如年齡、TSH水平）后，TPOAb陽性對于卵巢功能的影響仍較明顯，此與CHEN 等［6］研究結(jié)果一致。表明TPOAb 陽性對卵巢功能可能有不完全依賴于年齡及甲狀腺功能的獨(dú)立影響，建議對31~35 歲的特發(fā)性卵巢功能減退人群檢查TPOAb陽性情況。

研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺自身抗體在甲狀腺自身免疫性疾病患者的所有卵泡液樣本中均可檢測到，但在無甲狀腺自身免疫性疾病患者中不存在［10］。研究顯示，TAI 女性卵巢卵泡液中存在抗甲狀腺抗體，血清抗體水平與卵泡液自身抗體水平之間呈較強(qiáng)正相關(guān)，TPOAb 和TGAb 可能在成熟期通過血液-卵泡屏障并導(dǎo)致?lián)p害成熟卵母細(xì)胞的細(xì)胞毒性環(huán)境的形成［11］。但有研究顯示，甲狀腺自身免疫主要?dú)w因于TPOAb。TPOAb 是一種甲狀腺特異性抗原，主要通過浸潤淋巴細(xì)胞破壞甲狀腺組織，從而導(dǎo)致自身免疫性甲狀腺疾病。目前在多數(shù)關(guān)于甲狀腺疾病及其對生殖影響的研究中，因為TGAb檢測對TAI診斷方面不如 TPOAb 敏感，TAI 的定義主要基于 TPOAb 的存在，TPOAb 抗體水平升高已被確定為TAI 的最敏感標(biāo)志［12］。但 TAI 患者如僅通過 TPOAb 檢測則可能存在遺漏，故本研究仍對不同卵巢儲備間TGAb水平及陽性率進(jìn)行觀察，結(jié)果顯示特發(fā)性卵巢儲備下降與TGAb水平或陽性率無關(guān)。

本研究僅評估了甲狀腺自身免疫與卵巢儲備的關(guān)系，并未評估總體自身免疫情況，TPOAb 異常可能是導(dǎo)致免疫系統(tǒng)激活對卵巢組織造成損害的一小部分原因［13］。有研究報道，TAI 與 Th1 免疫、NK 細(xì)胞免疫有關(guān)，TAI 女性患者存在非器官特異性抗體（如抗dsDNA 抗體、抗單鏈DNA 抗體等），在有生殖失敗病史且患TAI 的女性中，還應(yīng)考慮評估其他自身免疫性疾病。TAI 對生殖的影響主要是由于免疫失調(diào)而不是簡單的內(nèi)分泌疾病，應(yīng)對生殖失敗且患有TAI 的女性進(jìn)行免疫學(xué)評估［14］?；颊叽嬖谧陨砻庖咝约膊〉那闆r下，人類卵巢是自身免疫性攻擊的目標(biāo)，從而導(dǎo)致卵巢功能障礙。TPOAb 可能是影響多個器官的全身自身免疫的一部分，從而對卵母細(xì)胞產(chǎn)生破壞性影響。研究顯示，在TPOAb 或TGAb陽性患者中，血清AMH與TSH水平呈負(fù)相關(guān)，并因此認(rèn)為甲狀腺功能障礙可能會加劇卵巢儲備下降［15］。目前，甲狀腺功能障礙對卵巢儲備影響的相關(guān)機(jī)制主要有：①TSH 與FSH 構(gòu)象相似，有共同的α亞單位，TSH 可直接作用于卵巢及卵母細(xì)胞，TSH 水平升高會損害卵泡發(fā)育及卵巢儲備功能［16］；②甲狀腺激素直接參與和影響卵巢雌激素的代謝，也可通過FSH 和黃體生成素的分泌調(diào)節(jié)卵巢的功能，甲狀腺激素通過促使性激素結(jié)合球蛋白水平增加來調(diào)節(jié)血液循環(huán)中的性激素活性［17］；③已證實人類卵母細(xì)胞中有甲狀腺激素受體表達(dá)，提示甲狀腺激素可能對卵母細(xì)胞有直接作用，甲狀腺激素過多或分泌不足均可影響卵泡發(fā)育，導(dǎo)致竇卵泡數(shù)目減少，降低卵巢的儲備能力。

本研究結(jié)果顯示，低育齡和高育齡女性中均未發(fā)現(xiàn)不同卵巢儲備患者TSH 水平比較有統(tǒng)計學(xué)差異；中育齡 DOR 組 TSH 水平低于 NOR 組，DOR 組TPOAb 陽性率高于NOR 組，但兩組FT4 水平比較也未見統(tǒng)計學(xué)差異。這可能是由于甲狀腺自身免疫先于甲狀腺功能障礙，血清TPOAb 先于TSH 升高所致［18］，正如大多數(shù)橋本甲狀腺炎病例被認(rèn)為是甲狀腺功能減退的早期階段。本研究中育齡女性兩組間在經(jīng)過調(diào)整年齡和TPOAb 陽性率后TSH 水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異，提示TSH 水平不是卵巢儲備功能的獨(dú)立影響因素。有研究報告，補(bǔ)充FT4 不能改善SCH 不孕患者受損的卵巢功能，但SCH 中橋本甲狀腺炎患者的 AMH 水平卻在 FT4 治療后顯著升高［19］，這表明以抗甲狀腺抗體陽性為特征的TAI更多地參與了AMH水平的降低。

綜上所述，31~35 歲女性特發(fā)性DOR 與TPOAb陽性有關(guān)。在此年齡階段，相比于TSH 水平，可能代表激活免疫系統(tǒng)的TPOAb 陽性對卵巢功能的影響更加明顯。提示臨床醫(yī)生對于尋求助孕治療的育齡期女性，如有不明原因的卵巢儲備功能減退，進(jìn)行甲狀腺功能和抗體檢測十分必要。但本研究存在以下不足：①有報道PCOS 患者合并TAI 的風(fēng)險會增加，本研究為避免PCOS 患者高水平AMH 掩蓋人群中TAI 對卵巢儲備的影響而排除了PCOS 患者；②本研究甲狀腺功能減退患者均為SCH 患者，對臨床甲狀腺功能減退與卵巢功能的關(guān)系未進(jìn)行分析。