馬蕾蕾，王貴峰，盧家忠

1 阜陽市第二人民醫(yī)院心血管二科，安徽阜陽 236000；2 安徽省第二人民醫(yī)院職業(yè)衛(wèi)生實驗室

急性ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）是冠狀動脈不穩(wěn)定斑塊破裂、糜爛、侵蝕和內皮損傷基礎上繼發(fā)血栓形成而導致的急性心肌缺血性壞死，其梗死面積較急性非ST段抬高型心肌梗死更大，血管狹窄更多、更嚴重，部分患者在靜脈溶栓或經皮冠狀動脈介入治療后仍會出現(xiàn)主要不良心血管事件（MACE），影響患者預后［1-2］。以低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）升高為主的血脂異常是動脈粥樣硬化（AS）性心血管疾病發(fā)生發(fā)展的關鍵因素［3］。前蛋白轉化酶枯草桿菌蛋白酶9（PCSK9）是一種絲氨酸蛋白酶，能結合并促進低密度脂蛋白受體（LDLR）降解而導致LDL-C 水平上調［4］。血管內皮功能障礙和炎癥在AS 斑塊形成和發(fā)展中發(fā)揮關鍵作用［5］。血管性血友病因子（VWF）是一種多聚體糖蛋白，當血管內皮受損時可釋放大量VWF 入血，并啟動炎癥發(fā)生［6］。已有研究報道，血漿 PCSK9、VWF 水平在STEMI 患者中顯著升高［7-8］。但關于二者與STEMI患者MACE 的關系報道較少。為此，我們探討了血漿 PCSK9 聯(lián)合 VWF 水平預測 STEMI 患者 MACE 的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2021年5月阜陽市第二人民醫(yī)院收治的164 例STEMI 患者為STEMI組，符合《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［9］診斷標準。納入標準：①符合STEMI 診斷標準；②年齡≥18 歲；③患者或其家屬知情研究，并簽署同意書；④臨床資料完整。排除標準：①既往血管旁路手術治療或經皮冠狀動脈介入治療史者；②近期接受外科手術治療者；③不能接受隨訪者；④合并惡性腫瘤者；⑤合并肝、腎等重要臟器功能損害者；⑥合并先天性心臟病者；⑦合并免疫系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病者。其中男119 例、女45 例，年齡38～86（65.52 ± 12.12）歲；體質量指數(shù) 19～28（24.31 ± 2.73）kg/m2；基礎疾?。焊哐獕?9 例，糖尿病43例，高脂血癥97例；病變支數(shù)：單支24例，雙支105 例，多支 35 例；KILLIP 分級［10］：Ⅰ級 26 例，Ⅱ級127 例，Ⅲ級 9 例，Ⅳ級 2 例。另選取同期 67 例體檢健康者為對照組，其中男48 例、女19 例，年齡27～88（66.28 ± 12.28）歲；體質量指數(shù) 19～27（24.22 ±2.64）kg/m2。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05），本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 基礎資料收集 收集STEMI 患者基礎資料，包括性別、年齡、體質量指數(shù)［體質量（kg）/身高（cm）2］、吸煙史（≥1支/天，連續(xù)≥6個月）、病史、發(fā)病至就診時間、疾病類型、病變支數(shù)、KILLIP 分級、血脂四項（TC、TG、HDL-C、LDL-C）、住院用藥以及彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號：BS-280）測定的入院后6 h內左心室射血分數(shù)（LVEF）。

1.2.2 血漿 PCSK9、VWF 檢測 采集 STEMI 組入院后次日和對照組體檢時空腹靜脈血6 mL，枸櫞酸鈉抗凝，3 000 r/min 離心10 min（離心半徑8 cm），分離血漿置于-80 ℃冰箱中待檢，72 h內通過ELISA法檢測血漿PCSK9、VWF。試劑盒購自北京百奧萊博科技有限公司，所有操作嚴格按照試劑盒說明書進行。

1.2.3 冠狀動脈造影 STEMI 患者選用飛利浦FD20 血管造影機行冠狀動脈造影，常規(guī)穿刺股動脈或橈動脈，多角度和多體位照射血管，左、右冠狀動脈至少投照 5 個與 2 個體位，采用 Gensini 積分［11］評價冠狀動脈狹窄程度。冠脈狹窄程度：＜25%、25%～＜50%、50%～＜75%、75%～＜90%、90%～＜99%、99%～100%分別計1、2、4、8、16、32 分；病變部位：小分支計0.5 分，右冠狀動脈、左回旋支中或遠段、左前降支遠段計1 分，左前降支中段計1.5 分，左前降支或回旋支近段計2.5 分，左主干計5 分。根據(jù)Gensini 積分（狹窄程度及病變部位的聯(lián)合積分）將STEMI 患者分為輕度狹窄組（0～＜18 分，n=49）、中度狹窄組（18～＜41 分，n=75）、重度狹窄組（≥41 分，n=40）。

1.3 隨訪 STEMI 患者入院后參考《急性ST 段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［9］接受治療，治療后隨訪6 個月，統(tǒng)計MACE 發(fā)生情況，包括支架內血栓、血運重建、再次心肌梗死、再發(fā)心絞痛、全因死亡等。根據(jù)是否發(fā)生MACE 分為MACE 組和非MACE組。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS28.0 統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料以例（%）表示，比較采用χ2或Fisher 檢驗。計量資料經Shapiro-Wilk 檢驗，正態(tài)分布以表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗，多組比較采用單因素方差分析，偏態(tài)分布以M（P25，P75）表示，兩組間獨立樣本比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskal-Wallis檢驗，組間兩兩比較Bonferroni校正。Spearman 分析 STEMI 患者血漿 PCSK9、VWF 水平與Gensini評分的相關性；多因素Logistic回歸分析影響STEMI患者MACE發(fā)生的因素；采用受試者工作特征（ROC）曲線分析血漿PCSK9、VWF水平對STEMI患者MACE發(fā)生的預測價值，曲線下面積（AUC）比較采用Z檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組血漿 PCSK9、VWF 水平比較 STEMI 組血漿 PCSK9 水平為 50.47（31.59，65.55）ng/mL，血漿 VWF 水平為（265.74 ± 95.33）ng/mL，對照組血漿 PCSK9 水平為 19.52（15.34，27.26）ng/mL，血漿VWF 水平為（168.85 ± 85.39）ng/mL，STEMI 組血漿PCSK9、VWF水平均高于對照組（t/Z分別為-9.019、9.410，P均＜0.01）。

2.2 不同冠脈病變程度STEMI 患者血漿PCSK9、VWF 水平比較及相關性分析 輕度狹窄組、中度狹窄組、重度狹窄組血漿PCSK9、VWF水平依次升高（P均＜0.05），見表1。相關分析顯示，STEMI 患者血漿PCSK9、VWF 水平與Gensini 評分呈正相關（r分別為0.578、0.614，P均＜0.01）。

表1 不同冠脈病變程度STEMI患者血漿PCSK9、VWF水平比較

2.3 STEMI 患者MACE 發(fā)生的影響因素分析 隨訪6個月，164例STEMI患者MACE發(fā)生率為19.51%（32/164），其中3 例支架內血栓、9 例血運重建、6 例再次心肌梗死、11例再發(fā)心絞痛、3例全因死亡。以表2單因素分析項目為自變量，是否發(fā)生MACE（是=1；否=0）為因變量，建立多因素Logistic 回歸模型。結果顯示，發(fā)病至就診時間、Gensini 積分、PCSK9、VWF為MACE發(fā)生的獨立危險因素，LVEF為MACE發(fā)生的獨立保護因素（P均＜0.05）。見表3。

表2 影響STEMI患者MACE發(fā)生的單因素分析

表3 影響STEMI患者MACE發(fā)生的多因素Logistic回歸分析

2.4 血漿PCSK9、VWF水平對STEMI患者MACE發(fā)生的預測價值 ROC 曲線分析顯示，PCSK9 預測STEMI 患 者 MACE 發(fā)生 的AUC為 0.781（95%CI：0.710～0.842），最佳截斷值為69.04 ng/mL，靈敏度為59.38%，特異度為88.64%；VWF 預測STEMI患者 MACE 發(fā)生的AUC為 0.795（95%CI：0.725～0.854），最佳截斷值為323.15 ng/mL，靈敏度為75.00%，特異度為 85.61%；PCSK9 + VWF 預測STEMI 患 者 MACE 發(fā) 生的AUC為 0.863（95%CI：0.801～0.912），靈 敏 度 為 84.37%，特 異 度 為73.48%。PCSK9 + VWF 預測 STEMI 患者 MACE 發(fā)生的AUC大于 PCSK9、VWF 單獨預測（Z分別為2.434、2.110，P均＜0.05）。見圖1。

圖1 血漿PCSK9、VWF水平預測STEMI患者MACE發(fā)生的ROC曲線

3 討論

STEMI 是急性冠脈綜合征的嚴重類型，在全球范圍內具有極高的致殘和致死風險。目前隨著區(qū)域協(xié)同救治體系的逐漸完善和經皮冠狀動脈介入治療的廣泛使用，患者殘疾和死亡風險大幅度降低，但早期再灌注率仍較低，且再灌注患者仍有較大概率出現(xiàn)MACE。據(jù)報道，我國STEMI 患者再灌注比例為86.3%，30 d 內再入院率和病死率分別為0.6%、2.7%，隨著時間延長，MACE 風險增加［12］。準確預測STEMI 患者MACE 發(fā)生對改善患者預后有重要意義。

AS斑塊破裂、糜爛、侵蝕導致冠狀動脈急性、持續(xù)、完全閉塞，血供急劇減少或中斷，心肌細胞缺血、損傷、壞死是STEMI 發(fā)生的主要原因，而血脂異常是AS 形成的主要原因［3］。血脂是血清中的膽固醇、甘油三脂和類脂等的總稱，血脂異常通常指高脂血癥，以LDL-C 升高為主要表現(xiàn)，LDL-C 能通過血管內皮進入血管壁，在內皮下層被修飾為氧化型LDL，被巨噬細胞吞噬后形成泡沫細胞，構成AS斑塊的脂質核心，因此LDL-C 是STEMI 發(fā)生、發(fā)展的重要原因［13］。研究顯示，LDL-C 升高是我國心血管疾病發(fā)生和死亡的主要危險因素［14］。PCSK9為前蛋白轉化酶家族蛋白酶家族一員，因其能結合LDLR 抑制其重復利用，增加血液中LDL-C 水平導致血脂異常而被廣泛關注［4］。本研究結果顯示，與對照組比較，STEMI 組血漿 PCSK9 水平升高，與既往報道［7］一致。本研究結果顯示，輕度、中度、重度狹窄組血漿PCSK9水平依次升高，與Gensini 評分呈正相關，說明STEMI患者血漿PCSK9水平隨著冠脈病變程度加重而升高，分析原因是PCSK9 水平升高能與LDL-C 競爭性結合LDLR 而上調LDL-C 水平，促進AS 發(fā)展，導致冠狀動脈持續(xù)閉塞，增加冠脈病變程度。本研究結果顯示，血漿PCSK9 水平升高為MACE 發(fā)生的獨立危險因素，分析原因是血漿PCSK9 水平越高，STEMI 患者冠脈病變程度越嚴重，梗死面積更大，MACE 的發(fā)生風險越高。研究發(fā)現(xiàn)，早期應用PCSK9 抑制劑能增加STEMI 患者心肌再灌注量，改善心功能并降低 6 個月內 MACE 的發(fā)生率［15］。ROC曲線分析顯示，PCSK9 預測 STEMI 患者 MACE 發(fā)生的AUC為0.781，說明血漿PCSK9水平可作為STEMI患者MACE發(fā)生的預測指標。

血管內皮細胞功能障礙為AS發(fā)生的始動因素，而炎癥參與 AS 發(fā)生、發(fā)展全過程［16］。VWF 是一種以單體形式形成的多聚糖蛋白，生理狀態(tài)下大部分由血管內皮細胞合成，為血管基底膜黏附與血小板主要黏附蛋白，在內皮細胞受刺激、損傷或機體應激狀態(tài)下可大量釋放入血管內皮和血液。因此，血漿VWF 水平升高反映血管內皮細胞功能受損，同時VWF 還能結合血小板和膠原纖維，在血管破裂時血小板以VWF為中介黏附于膠原纖維形成血栓，發(fā)揮止血作用，其介導的血小板初始黏附是炎癥發(fā)生的初始階段［17-18］。VWF還能通過β2整聯(lián)蛋白、P選擇素糖蛋白配體1 介導的白細胞黏附，在AS 形成過程中加速炎癥反應，促進AS 斑塊破裂，導致STEMI 發(fā)生［19-20］。本研究結果顯示，與對照組比較，STEMI組血漿VWF水平升高，分析與STEMI患者血管內皮受損，導致內皮細胞中大量VWF釋放入血有關，與既往報道一致［8］。本研究結果還顯示，輕度、中度、重度狹窄組血漿VWF水平依次升高，與Gensini評分呈正相關，說明STEMI患者血漿VWF水平隨著冠脈病變程度加重而升高。分析是VWF 水平升高反映血管內皮受損更嚴重，同時VWF 水平升高亦會增強AS 形成過程中的炎癥反應，增加冠狀動脈狹窄程度。本研究結果顯示，血漿VWF 水平升高為MACE 發(fā)生的獨立危險因素，分析原因是血漿VWF 水平越高，STEMI 患者血管內皮受損越嚴重和炎癥反應越強，冠脈損傷越嚴重，MACE 的發(fā)生風險越高。ROC 曲線分析顯示，VWF 預測STEMI 患者MACE 發(fā)生的AUC為 0.795，說明血漿 VWF 水平可作為 STEMI 患者MACE 發(fā)生的預測指標，且PCSK9 + VWF 預測STEMI患者MACE發(fā)生的AUC為0.863，顯著大于單一指標預測，說明聯(lián)合檢測血漿PCSK9、VWF 水平能提升STEMI患者MACE發(fā)生的預測價值。

綜上所述，STEMI 患者血漿 PCSK9、VWF 水平升高，二者與冠狀動脈狹窄程度密切相關，可作為STEMI 患者MACE 發(fā)生的預測指標，二者聯(lián)合能提升MACE 發(fā)生預測價值。但MACE 發(fā)生影響因素眾多，且本研究樣本量較少，還需進一步擴大樣本研究。