李鐵軍，康 錦，鄭鐵鋼，文華軍，薛 楊，李永樂(lè),劉愛(ài)文,呂志勇，魯志平

(1.中國(guó)人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院骨科，河北 張家口 075000;2.內(nèi)蒙古自治區(qū)商都縣醫(yī)院骨科，內(nèi)蒙古 商都 013450)

感染是骨折內(nèi)固定術(shù)治療中最為棘手的并發(fā)癥，發(fā)病率較高，相關(guān)研究表明，骨折內(nèi)固定術(shù)后感染發(fā)病率5%～20%[1]，骨不連發(fā)生率3%～7%[2]，存在療程長(zhǎng)、費(fèi)用高、痛苦大等諸多問(wèn)題。骨折術(shù)后出現(xiàn)感染時(shí)骨折多尚未穩(wěn)定，如果為了治療感染取出內(nèi)固定物，勢(shì)必造成骨折移位，而保留內(nèi)固定有可能感染無(wú)法得到有效控制，無(wú)論何種治療方式，均可能造成不良后果，甚至肢體畸形或嚴(yán)重功能障礙。我們?cè)谂R床上發(fā)現(xiàn)部分內(nèi)固定術(shù)后發(fā)生感染的患者經(jīng)有效控制感染、保留內(nèi)固定，雖時(shí)有竇道開(kāi)放溢液、鋼板暫時(shí)外露等問(wèn)題，但骨折最終可達(dá)到一種骨質(zhì)量相對(duì)較低的愈合，取出內(nèi)固定后通過(guò)骨的進(jìn)一步強(qiáng)化及感染徹底控制，也可取得滿意臨床效果?；诖?，我們?cè)趪?yán)格掌握適應(yīng)癥的前提下對(duì)31例骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者分別采取去除內(nèi)固定物和在“低毒力感染”狀態(tài)下保留內(nèi)固定物的治療方法，評(píng)估在“低毒力感染”狀態(tài)下保留內(nèi)固定物治療骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的可行性及整體療效，總結(jié)該手術(shù)方法操作要點(diǎn)、經(jīng)驗(yàn)及策略，探討該方法的臨床實(shí)際意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011-07—2017-10月中國(guó)人民解放軍陸軍第八十一集團(tuán)軍醫(yī)院收治的31例骨折內(nèi)固定術(shù)后感染患者，其中19例為外院轉(zhuǎn)入患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①體溫升高；②局部癥狀：紅腫熱痛及切口滲出等感染癥狀；③實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞(WBC)、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)均為陽(yáng)性，同時(shí)滿足這三項(xiàng)指標(biāo)的患者高度提示感染，即使均為陰性時(shí)，仍有19.6%的潛在感染[3]；④滲出物和(或)病灶取出物經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌或病理檢查結(jié)果支持感染；⑤清創(chuàng)術(shù)中可見(jiàn)壞死、液化組織或膿液流出。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重神經(jīng)、血管損傷致術(shù)后功能障礙；②感染致軟組織大面積壞死、缺損，需皮瓣轉(zhuǎn)移或?qū)嵤┢渌桥c軟組織重建；③依從性較差。其中男27例，女4例；年齡18～51歲，平均33歲；損傷類(lèi)型：閉合性骨折29例，開(kāi)放性骨折2例(入院為開(kāi)放性骨折，經(jīng)治療轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性骨折后行內(nèi)固定手術(shù))；損傷部位：肱骨2例(內(nèi)固定物均為鋼板)，尺橈骨3例(內(nèi)固定物均為鋼板)，股骨8例(髓內(nèi)釘7例，鋼板1例)，脛腓骨中上段7例(髓內(nèi)釘5例，鋼板2例，內(nèi)髓內(nèi)釘和鋼板混用1例)，Pilon骨折11例(內(nèi)固定物均為鋼板)；感染發(fā)生在術(shù)后5～9 d，平均7 d。依據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況，并征得患者及家屬同意后選擇治療方案，其中采用去除內(nèi)固定物治療方法的患者18例，采用在“低毒力感染”狀態(tài)下保留內(nèi)固定物治療13例。2組患者性別、年齡、傷因、損傷類(lèi)型、損傷部位、感染發(fā)生時(shí)間、感染情況等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后完善常規(guī)檢查，給予糾正貧血、低蛋白血癥等對(duì)癥治療，取分泌物行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，并經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素控制感染，早期及時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果行敏感抗生素全身(靜脈)及局部(慶大霉素與萬(wàn)古霉素)聯(lián)合應(yīng)用。

1.2.2 去除內(nèi)固定物手術(shù)方法

將原內(nèi)固定材料完整取出后徹底清除感染及壞死組織，以等滲鹽水、過(guò)氧化氫、碘伏稀釋液反復(fù)沖洗，置管做持續(xù)灌洗引流，Ⅰ期全層關(guān)閉切口，并采用外固定支架固定骨折斷端。術(shù)后以等滲鹽水加慶大霉素持續(xù)沖洗。待感染控制后(實(shí)驗(yàn)室檢查及細(xì)菌培養(yǎng)均陰性)，17例再次行植骨加內(nèi)固定手術(shù)，1例給予在外架固定下單純植骨。

1.2.3 保留內(nèi)固定物治療過(guò)程

采取“低毒力感染”狀態(tài)下保留內(nèi)固定物的治療方法，治療過(guò)程大致分四個(gè)階段：

第一階段(急性感染控制期)：主要針對(duì)早期嚴(yán)重急性期感染的有效控制，為內(nèi)固定保留創(chuàng)造條件。早期及時(shí)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果行敏感抗生素全身(靜脈)及局部(慶大霉素與萬(wàn)古霉素)聯(lián)合應(yīng)用并積極擴(kuò)創(chuàng)(多次、徹底清除壞死及炎性組織)、置管低濃度抗生素灌洗、負(fù)壓封閉引流(VSD)治療，力爭(zhēng)早期迅速而有效地在嚴(yán)重骨破壞形成前控制炎癥，保留內(nèi)固定至切口滿意愈合后出院。

第二階段(低毒力感染期)：出院后感染輕微而頻繁復(fù)發(fā)確認(rèn)為低毒力感染。在院外長(zhǎng)期處于自行控制感染階段，反復(fù)出現(xiàn)骨折局部及內(nèi)固定涉及區(qū)域輕微紅腫、疼痛，甚至竇道形成、間斷性少量滲出等，過(guò)程中患者無(wú)明顯全身性反應(yīng)。此階段時(shí)間較長(zhǎng)，患者需定期(每月1次)來(lái)院復(fù)查、攝片，主要觀察骨折局部表現(xiàn)、骨折愈合及破壞情況，同時(shí)指導(dǎo)患者進(jìn)行正規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，以期不影響患肢功能恢復(fù)。該階段重點(diǎn)是在控制慢性感染不破壞骨修復(fù)的緩慢進(jìn)程基礎(chǔ)上最大限度恢復(fù)功能，是低毒力感染階段，同時(shí)也是危險(xiǎn)的骨愈合階段。

第三階段(內(nèi)固定取出及感染徹底治療期):主要為內(nèi)固定取出手術(shù)及術(shù)后感染徹底控制措施。經(jīng)歷第二階段后13例患者基本達(dá)到取出內(nèi)固定標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)固定取出后徹底擴(kuò)創(chuàng)，包括竇道完整切除、炎性瘢痕組織去除及鋼板下、釘孔內(nèi)炎性組織徹底刮除，給予大量等滲鹽水沖洗。同時(shí)行病理檢查及細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)，術(shù)后均通過(guò)釘孔達(dá)髓腔留置沖洗引流管1～3周，稀釋抗生素液持續(xù)緩慢沖洗(慶大霉素8～16 U+等滲鹽水500 mL)，拔管前負(fù)壓引流1～3 d。

第四階段(骨應(yīng)力強(qiáng)化及功能恢復(fù)期)：內(nèi)固定取出后骨強(qiáng)化訓(xùn)練與重建塑形及適應(yīng)性功能恢復(fù)，包括床上肌肉舒縮力量訓(xùn)練及骨折部直向應(yīng)力強(qiáng)化訓(xùn)練、床上被動(dòng)漸至主動(dòng)關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、扶拐下地貼墻靜立等直向應(yīng)力訓(xùn)練及扶拐下地部分負(fù)重至完全負(fù)重行走，整個(gè)功能恢復(fù)及骨強(qiáng)化過(guò)程須嚴(yán)格把握漸進(jìn)性，一般按周期3個(gè)月計(jì)劃進(jìn)行。

1.3 療效評(píng)價(jià)

所有患者定期來(lái)院復(fù)查，行X線檢查。觀察患者骨折愈合時(shí)間、骨折愈合質(zhì)量、關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥等。

1.3.1 骨折愈合的X線評(píng)價(jià)

根據(jù)Samantha X線評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]評(píng)價(jià)骨愈合：無(wú)骨形成表現(xiàn)計(jì)0分，有少量骨形成表現(xiàn)計(jì)1分，明顯的骨形成表現(xiàn)計(jì)2分，至少有一側(cè)皮質(zhì)有骨連接計(jì)3分，骨缺損處有均勻密度的骨連接但骨折端仍可辨別計(jì)4分，骨缺損處完全被均勻密度的骨質(zhì)連接、骨折端模糊計(jì)5分，骨缺損處完全被新生的骨質(zhì)連接、塑形良好計(jì)6分。

1.3.2 鄰近關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

采用Paley等[5]方法評(píng)價(jià)鄰近關(guān)節(jié)功能：①是否有疼痛；②行走時(shí)是否有跛行；③鄰近關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬攣縮>5°；④關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較受傷前減少>20°；⑤是否能進(jìn)行日常活動(dòng)。優(yōu)：無(wú)疼痛或輕微疼痛，行走時(shí)無(wú)跛行，關(guān)節(jié)攣縮在5°以內(nèi)，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較受傷前減少20°以內(nèi)，能進(jìn)行正常的日?；顒?dòng)；良：無(wú)疼痛或輕微疼痛，日?；顒?dòng)稍有影響，②～④項(xiàng)中出現(xiàn)其中任何一項(xiàng)；可：無(wú)疼痛或輕微疼痛，日常活動(dòng)大部分有影響，②～④項(xiàng)中出現(xiàn)其中任何2～3項(xiàng)；差：持續(xù)疼痛，無(wú)法完成正常日?；顒?dòng)，可能存在②～④項(xiàng)中任何1項(xiàng)或幾項(xiàng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

31例患者均獲隨訪13～41個(gè)月，平均19.5個(gè)月，全部患者感染無(wú)復(fù)發(fā)、骨折愈合良好。

2.1 骨折愈合時(shí)間、Samantha X線評(píng)分、住院總費(fèi)用比較

2組平均骨折愈合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組Samantha X線評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；A組住院總費(fèi)用108534.47～174591.74元，平均(15.1±2.1)萬(wàn)元，B組18507.94～38140.19元，平均(2.5±0.7)萬(wàn)元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。

表1 2組患者骨折愈合時(shí)間、Samantha X線評(píng)分、住院總費(fèi)用比較

2.2 Paley關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)

A組優(yōu)5例，良3例，可7例，差3例，優(yōu)良率44%；B組優(yōu)7例，良4例，可2例，優(yōu)良率為85%；B組優(yōu)良率高于A組(χ2=5.13，P<0.05)。

2.3 并發(fā)癥

A組中2例外固定架針道感染致外固定架松動(dòng)，給予拆除外架行牽引固定，經(jīng)針道引流、換藥等感染控制，未復(fù)發(fā)。B組1例病程時(shí)間較長(zhǎng)患者，在第二階段低毒力感染期行X線檢查發(fā)現(xiàn)骨質(zhì)破壞嚴(yán)重，給予清創(chuàng)、取出內(nèi)固定物并行石膏固定，感染控制后行單純植骨術(shù)，愈合良好。2組患者并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.1，P>0.05)。

3 討 論

骨科置入術(shù)后感染是較為嚴(yán)重和復(fù)雜的手術(shù)并發(fā)癥，是骨折不愈合的一個(gè)重要因素，目前針對(duì)感染及感染后骨折不愈合已有眾多規(guī)范化治療指南[6]，而對(duì)于慢性感染狀態(tài)下骨折愈合治愈的報(bào)道較少。因其病程較長(zhǎng)且缺乏證據(jù)性有效措施，常是“穩(wěn)定內(nèi)置物存在下的等待與觀察”，有時(shí)依據(jù)現(xiàn)代影像學(xué)手段獲得局部骨及軟組織血運(yùn)、死骨及早期骨痂形成等信息嘗試指導(dǎo)治療，但都處于研究階段，并沒(méi)有規(guī)范化指導(dǎo)意見(jiàn)，更多的是一旦確認(rèn)“感染”存在即早期采取取出內(nèi)置物的治療措施。目前，內(nèi)固定術(shù)后急性感染或內(nèi)固定術(shù)骨折愈合后感染均有推薦或建議的標(biāo)準(zhǔn)治療方案,比較激進(jìn)的共識(shí)[7]是：早期盡快擴(kuò)創(chuàng)取出內(nèi)固定材料，甚而廣泛切除感染波及的骨及周邊組織，按“低度惡性腫瘤”處理。這種對(duì)骨感染的認(rèn)識(shí)應(yīng)用于臨床，顯然是對(duì)感染更為安全有效的治療手段，同時(shí)可能因隨著“Ilizarov牽張技術(shù)”[8]及“Masquelet生物膜技術(shù)”[9]的應(yīng)用與發(fā)展，對(duì)骨缺損與骨不連的治療不再是難題。

Rittmann等[10]早在1973年就證實(shí)感染存在的情況下骨折也能愈合。因其愈合機(jī)制不清及無(wú)法把握的后果，沒(méi)有相關(guān)報(bào)道或作為臨床治療方法而被推薦，概念應(yīng)用混亂不統(tǒng)一。目前的研究表明，內(nèi)固定存在的慢性感染狀態(tài)，細(xì)菌主要以休眠期耐藥的“細(xì)菌生物膜”形式存在[11]，破壞性低下，不至于使骨折愈合狀態(tài)轉(zhuǎn)向不愈合或可預(yù)防其轉(zhuǎn)向不愈合，命名為“低毒力”更為恰當(dāng)。本研究中，13例患者保留內(nèi)固定，在慢性低毒力感染狀態(tài)下骨折均愈合良好，Samantha X線評(píng)分平均4.6分，雖然低于去除內(nèi)固定組的5.1分，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。保留內(nèi)固定組平均13個(gè)月愈合，而去除內(nèi)固定組平均需6.8個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明骨折在慢性低毒力感染狀態(tài)下也能愈合，但可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。目前對(duì)于骨折術(shù)后感染及感染性骨不連的治療已達(dá)成共識(shí)，同時(shí)也有不少公認(rèn)的治療方法，但是許多患者難以承擔(dān)昂貴的治療費(fèi)用，尤其是取出置入物的治療方案成本較高[12]，美國(guó)人工關(guān)節(jié)感染治療每例耗費(fèi)超過(guò)5萬(wàn)美元[13]，我國(guó)雖無(wú)這方面統(tǒng)計(jì)，但總費(fèi)用也較高，給社會(huì)和家庭帶來(lái)巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究中，13例患者采用在“低毒力感染”狀態(tài)下保留內(nèi)固定物的治療方法住院總費(fèi)用為18 507.94～38 140.19元，平均25 324.07元，遠(yuǎn)低于取出內(nèi)固定物治療方案的成本。骨折術(shù)后早期感染，骨折尚不穩(wěn)定，取出內(nèi)固定后只能采用石膏、牽引或更換外固定架等臨時(shí)制動(dòng)，由于感染治療周期較長(zhǎng)，需較長(zhǎng)時(shí)間外固定，石膏、牽引易造成骨折不愈合、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥；外固定架存在針孔感染、外固定針?biāo)蓜?dòng)等不足，特別是股骨位置深在，肌肉附著多，外固定極可能影響髖、膝關(guān)節(jié)功能，且大腿外固定嚴(yán)重影響患者日常生活，所以保留內(nèi)固定物的治療措施對(duì)于整體治療更加有利。本研究結(jié)果表明，保留內(nèi)固定物治療組功能恢復(fù)優(yōu)于去除內(nèi)固定物治療組，優(yōu)良率高(P<0.05)，但保留內(nèi)固定治療骨折術(shù)后感染存在很大風(fēng)險(xiǎn)，一旦感染不能控制將給患者帶來(lái)極大的痛苦和精神負(fù)擔(dān)[14]。本研究中2組都有并發(fā)癥出現(xiàn)，但例數(shù)較少且沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與研究例數(shù)少有關(guān)，需要進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果表明，保留內(nèi)固定物治療對(duì)于整體治療更加有利，但把握適應(yīng)證非常重要：①臨床慢性感染穩(wěn)定：竇道具有明顯反復(fù)性，短暫膿液溢出后感染趨于穩(wěn)定，無(wú)明顯全身炎性表現(xiàn)及發(fā)作時(shí)局部炎性表現(xiàn)相對(duì)較輕而不劇烈；②外觀不存在長(zhǎng)時(shí)間大段骨與內(nèi)固定外露，影像學(xué)骨折部位不存在大段死骨及范圍較大的骨密度減低破壞區(qū)；③內(nèi)固定力學(xué)環(huán)境一直處于穩(wěn)定狀態(tài)。采用這種治療方法最大困難就是控制感染復(fù)發(fā)，第一次清創(chuàng)是否徹底非常重要[15]，術(shù)中一定要確定感染范圍，如果實(shí)在難以確定，可按“低度惡性腫瘤”切除范圍處理，不能留下死角，同時(shí)須嚴(yán)密觀察患者全身及局部狀況、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及患肢X線片骨質(zhì)變化情況等，在不得已情況下隨時(shí)終止，改用取出內(nèi)固定物治療。

綜上，采用在“低毒力感染”狀態(tài)下保留內(nèi)固定物的方法治療骨折內(nèi)固定術(shù)后感染可取得滿意療效。本研究之處，如：本研究為回顧性分析，樣本量小，隨訪時(shí)間短，同時(shí)在“低毒力感染”狀態(tài)下骨折愈合后何時(shí)取出內(nèi)固定物，在去除內(nèi)固定物治療方法中第二次何時(shí)更換為內(nèi)固定，如隨訪時(shí)間延長(zhǎng)，去除內(nèi)固定后是否會(huì)出現(xiàn)再骨折或更換內(nèi)固定出現(xiàn)感染復(fù)發(fā)，尚存不足，有待進(jìn)一步深入研究。