郭偉聰，高曉莉，溫 杰，周向昭

(1.河北北方學(xué)院研究生學(xué)院，河北 張家口 075000;2.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院皮膚科，河北 張家口 075000)

1 病例介紹

患者男，53歲。因軀干及四肢色素異常伴瘙癢30余年就診于河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院皮膚科?；颊?0年前無明顯誘因背部及四肢伸側(cè)出現(xiàn)散在分布片狀色素沉著斑，無自覺癥狀，未予治療。隨后色素沉著斑逐漸增多和擴大，彌漫成片，皮損出現(xiàn)色素減退斑伴輕微瘙癢?；颊呒韧w健，無傳染病及慢性疾病史。家族史：患者三代其父親、弟弟有相同皮損。體格檢查：一般情況好，智力正常，身高165 cm，各系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：背部及四肢伸側(cè)可見彌漫分布褐色色素沉著斑，部分彌漫成片，其間可見米粒至黃豆大小色素減退斑，無水皰、皮膚萎縮、毛細(xì)擴張等，面部、雙側(cè)掌跖皮膚未受累(圖1)。實驗室檢查及輔助檢查：血常規(guī)、免疫全項、肝功能、腎功能未見異常。背部皮損組織病理示：表皮角化過度，真皮乳頭可見灶性嗜伊紅樣物質(zhì)，真皮淺層血管周圍散在淋巴細(xì)胞浸潤(圖2)；剛果紅染色陽性(圖3)。診斷：色素異常性皮膚淀粉樣變。治療：口服阿維A膠囊50 mg·d-1，治療30 d后，瘙癢明顯減輕，治療60d后色素沉著較前改善(圖4)，目前仍在隨訪中，患者病情穩(wěn)定。

背部可見彌漫分布褐色色素沉著斑，部分彌漫成片，其間可見米粒至黃豆大小色素減退斑。

表皮角化過度，真皮乳頭可見灶性嗜伊紅樣物質(zhì)，真皮淺層血管周圍散在淋巴細(xì)胞浸潤。

圖3 背部皮損組織病理剛果紅染色陽性

圖4 背部可見彌漫分布褐色色素沉著斑變淡

2 討 論

色素異常性皮膚淀粉樣變(amyloidosis cutis dyschromica,ACD)是Morishima等[1]于1970年首次報告并命名的一種罕見原發(fā)性皮膚淀粉樣變的亞型，該病主要臨床特點為軀干、四肢可見彌漫性分布的點狀、網(wǎng)狀色素沉著，伴色素減退斑點，無丘疹，一般不累及手足部位；無自覺癥狀或僅有輕度瘙癢；組織病理檢查可見真皮乳頭處淀粉樣物質(zhì)沉積；常在青春期前發(fā)病[2-3]。有文獻(xiàn)報道本病可合并系統(tǒng)性硬化癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎等結(jié)締組織疾病[4]。本例患者青年發(fā)病，結(jié)合患者臨床表現(xiàn)及病理檢查和剛果紅染色結(jié)果可明確診斷。

ACD發(fā)病機制尚不明確，可能與遺傳因素、免疫學(xué)和紫外線誘導(dǎo)的角質(zhì)形成細(xì)胞損傷等有關(guān)。Mahon等[5]對48例ACD病例流行病學(xué)和臨床特征的研究中發(fā)現(xiàn)，這些病例多數(shù)為亞洲血統(tǒng)，37例(77%)有家族史。與散發(fā)性ACD病例相比，家族聚集性的發(fā)生提示了遺傳因素的作用。Qiao等發(fā)現(xiàn)ACD患者具有相似的蛋白譜，其細(xì)胞角蛋白標(biāo)記物CK34βE12和CK5/6呈強陽性表達(dá)，這一發(fā)現(xiàn)表明，ACD的淀粉樣蛋白可能來源于角質(zhì)形成細(xì)胞[2]。體外研究表明，黑素細(xì)胞GPNMB下調(diào)可誘導(dǎo)角質(zhì)形成細(xì)胞凋亡[6]。2018年Yang的研究證實ACD發(fā)病與GPNMB突變相關(guān)，GPNMB是一種高度糖基化I型跨膜糖蛋白，與PMEL17同源，在炎癥調(diào)節(jié)中發(fā)揮重要作用，并參與了ACD的發(fā)病機制[7]。到目前為止，在GPNMB上已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了14個與ACD相關(guān)的基因突變位點，即5個(35.7%)移碼突變，4個(28.6%)無義突變，4個(28.6%)錯義突變，1個(7.1%)剪接位點突變[8]。而GPNMB突變導(dǎo)致ACD的機制仍需進(jìn)一步研究。

ACD須與其他色素異常疾病鑒別，如遺傳性色素異常、著色性干皮病和皮膚異色病樣淀粉樣變(poikilodermaloid cutaneous amyloidosisi)等。前兩種情況在皮膚中不顯示淀粉樣蛋白沉積，可通過組織病理鑒別。而皮膚異色病樣淀粉樣變的臨床表現(xiàn)與ACD高度相似，且可見淀粉樣物質(zhì)沉積于真皮乳頭處，但除色素減退與色素沉著斑外，皮膚異色病樣淀粉樣變還有皮膚萎縮、毛細(xì)血管擴張、苔蘚樣丘疹、光敏現(xiàn)象、身材矮小、掌跖角化等特點。本例患者無皮膚萎縮、無毛細(xì)血管擴張、無苔蘚樣丘疹，身高正常，因此本病例可排除皮膚異色病樣淀粉樣變。

ACD屬于代謝異常性皮膚病，尚無標(biāo)準(zhǔn)治療的方法。治療方案主要基于病例報告，1970-01—2022-03月中國知網(wǎng)及PubMed收錄的相關(guān)研究表明，應(yīng)用10%尿素和他扎羅汀外用及口服抗氧化劑(維生素E和C)治療，ACD患者皮損沒有顯著改善；口服阿維A、維胺酯治療，ACD患者皮損得到顯著改善[2,5,9-19]。

本患者給予阿維A 50mg·d-1，連續(xù)治療60d后，瘙癢明顯緩解，色素沉著較前改善，顏色變淡。結(jié)合文獻(xiàn)研究和病理特點，目前認(rèn)為維A酸類藥物可以誘導(dǎo)受損角質(zhì)細(xì)胞凋亡，防止變性角質(zhì)形成細(xì)胞轉(zhuǎn)化為淀粉樣蛋白，也可刺激巨噬細(xì)胞吞噬沉積的淀粉樣蛋白[10]，從而減少淀粉樣蛋白沉積，維A酸類藥物可能是治療ACD的有效藥物。