文/劉翠葉

急性心肌梗死（AMI）具備高致殘率、高死亡率特征，其發(fā)病率正在逐年升高，對人們身心健康、生活質量影響較大，同時增加家庭與社會的壓力。AMI是患者存在冠狀動脈粥樣硬化疾病，由于多種因素發(fā)生血管堵塞、血流中斷而造成嚴重且長時間的心肌缺血缺氧致壞死，屬于急性冠狀動脈綜合征（ACS）嚴重類型之一。本病治療的根本在于將已經閉塞的冠脈重新疏通，恢復血液供給，抑制半暗帶進展，縮小梗死面積，維持體征穩(wěn)定，保障患者生存。

1 溶栓治療

溶栓治療顧名思義就是溶解血栓的治療方法，即在AMI發(fā)病早期對患者應用具有溶解血栓作用的藥物，開展溶解血栓治療，將冠狀動脈打通，讓心肌重新恢復血液灌注的方法。在臨床中，根據藥物的使用途徑可以分為冠狀動脈內溶栓與靜脈內溶栓。冠脈溶栓是指經動脈將導管置入冠脈后給予藥物輸入，使冠脈血栓溶解。但冠脈溶栓需要對患者實施動脈插管，會在一定程度上延長救治時間，因此目前臨床常用靜脈溶栓實施溶解血栓治療，動脈溶栓只應用在介入診治中并發(fā)冠脈血栓。靜脈溶栓無須插管，從而避免插管為患者增加痛苦，縮短救治時間。靜脈溶栓簡單快捷，絕大多數醫(yī)院均可實施，甚至可以在救護車中實施，臨床應用十分廣泛。

1.1 適應證

相鄰導聯(lián)ST段抬高≥2個，或病史提示AMI伴左束支傳導阻滯，發(fā)?。?2h，年齡＜75歲；ST段顯著抬高，心肌梗死患者＞75歲，慎重權衡利弊后可考慮；ST段抬高型心梗發(fā)病12～24h患者，但仍有進行性缺血性胸痛、廣泛ST段抬高患者可考慮。

1.2 禁忌證

既往出血性腦卒中史，缺血性腦卒中或腦血管事件＜6月；中樞神經系統(tǒng)損傷或顱內腫瘤或畸形；活動性內臟出血＜2～4周；疑似主動脈夾層；入院時血壓＞180/110mmHg或嚴重慢性高血壓史；當前使用治療劑量抗凝藥物或出血傾向；頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇或心肺復蘇＞10min史＜2～4周；外科大手術＜3周；在不能壓迫大血管穿刺術史＜2周；非ST段抬高型心肌梗死。

1.3 常用藥物

該藥是最早使用的第一代溶栓劑。SK是由c鏈B溶血鏈球菌在培養(yǎng)中分泌的蛋白質，有一定抗原性，應用前需要實施過敏試驗。劑量一般為150萬U+100mlNS，靜脈輸入時長30～45min。

該藥為第一代溶栓藥物，源于成人新鮮尿液，屬于自然溶酶原激活劑，也是醫(yī)院臨床常用溶栓藥物，在治療心梗時應用范圍較為廣泛。該藥具備作用快、強度高、血栓復發(fā)率低、無變態(tài)反應等優(yōu)勢。具備激活纖維蛋白溶解系統(tǒng)，將纖維蛋白溶液酶原轉化為纖溶酶的功效。劑量一般為150萬U+100mlNS，靜脈輸入時長30min。速率前快后慢，10min輸入2/3總量，20min輸入1/3總量，規(guī)范用藥劑量和給藥方法能夠保證最佳治療效果。若超速輸入UK會造成低血壓，慢速輸入會影響療效。配置藥液時避免用力搖晃，以防產生氣泡抽吸不盡對使用劑量產生影響，致使溶栓治療不理想。藥液配置后要立即使用，不能有酸性藥液合用，蛋白沉淀劑、生物堿也會使酶活性降低，因此也不應合用。

即重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA），是第二代溶栓劑，粘蛋白的一種，可以選擇性地將血栓中與纖維蛋白結合的纖溶酶原激活，使其轉化為纖溶酶，產生溶解血栓效果。由于rt-PA對全身纖溶活性作用不明顯，因此不易造成出血。用法是在輔助抗凝同時，先靜脈輸入15mg，隨后靜滴50mg30min，最后靜滴35mg60min，總劑量100mg。

是第三代溶栓藥物，變異于re-PA。用法為10U+5mlNS，靜推＞2min，間隔30min再次靜推10U+5mlNS。

2 靜脈溶栓護理

2.1 心理護理

AMI通常發(fā)病突然，患者沒有準備便驟然發(fā)病，患者心理將受到較大沖擊。患者發(fā)病后，在臨床會出現(xiàn)胸悶、胸痛、心律失常等癥狀，嚴重時還會導致患者立即休克，對其生存質量產生較大負面影響。因此患者會出于對疾病的恐懼而表現(xiàn)出焦慮、抑郁、緊張、擔憂等負面心理，擔心自己的疾病會給家庭帶來負擔和麻煩。因此，護理人員需要及時了解患者家庭背景、病史、病情等信息，針對患者的情緒表現(xiàn)給予合適的情緒緩解操作。通過向患者介紹AMI相關知識、治療情況等，增加患者對疾病與治療的了解，可以向患者舉例治療效果優(yōu)良、預后良好的案例，增強患者的自信，使患者產生對抗疾病的勇氣與決心。在與患者溝通時，護理人員的語氣應該溫柔、態(tài)度應該專業(yè)、講解應該耐心，及時回答患者的問題，盡量緩解其焦慮、抑郁心理，拉近護患關系，提高患者信任度與依賴感，保證療護依從性，提高治療效果。

2.2 溶栓前準備

在溶栓治療前，醫(yī)護人員需要嚴格掌握溶栓治療的適應證與禁忌證，同時完善患者的相關檢查，如血常規(guī)、凝血四項等。在溶栓治療前，要讓患者保證絕對臥床休息，取平臥位或半臥位，并予以高流量同樣和建立靜脈通路，連接心電監(jiān)護，給予止痛藥物，采血以完善檢查；同時對患者生命體征以及相關指標密切監(jiān)護與準確記錄。為患者提供舒適的治療環(huán)境，適當調節(jié)溫度與濕度，避免患者在治療時出現(xiàn)不適。在治療前需要準備好相關藥物與儀器，保證藥物與器械的消毒無菌，避免院內感染。護理人員需要掌握心律失常的緊急處理常規(guī)、各種搶救儀器的使用方法、急救藥物的用量與用法，做好隨時除顫、起搏心臟準備，保障醫(yī)護配合質量，提高手術成功率。

2.3 靜脈通路準備

溶栓治療的目的是以最快速度解除冠脈閉塞讓血液流動，因此選擇合適的靜脈通路具有重要意義。原則上應選擇近心端相對又粗又直的上肢靜脈，通常在同側上肢建立2條靜脈通路，1條通路應用靜脈留置針，保證藥物及時按時輸入；另一條通路可根據血管情況靈活選擇，方便多渠道補液與加用補液藥物。而另一側上肢需要用來專門監(jiān)測BP與血氧飽和度SaO2。在溶栓中需要加強對靜脈通路的管理，注意觀察穿刺部位，保證針頭在血管內，避免發(fā)生藥液外漏，預防輸液管彎折、堵塞，保證溶栓治療順利完成。

2.4 疼痛護理

患者在入院后通常會存在胸骨部位劇烈疼痛感，若患者可耐受，可通過聊天、放松療法、音樂療法等轉移患者注意力，而在一定程度上緩解疼痛。若患者疼痛不耐受，則需要遵醫(yī)囑為患者使用止痛藥物，一般是肌注50mg鹽酸哌替啶，能夠有效緩解疼痛感。同時及時為患者吸氧，調整合適的氧濃度和氧流量，從而在一定程度上緩解心肌缺氧缺血程度，降低患者對于疼痛的閾值，同時也為后續(xù)溶栓治療創(chuàng)造有利條件。

2.5 熟悉指標

護理人員需要對心電圖、心肌酶譜等檢查具備一定的認知，從而判斷溶栓治療是否成功。如若治療成功，其心電圖抬高的ST段會在2h內回降＞1/2；胸痛在2h內基本消失；2h內出現(xiàn)再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰值14h內出現(xiàn)。

2.6 溶栓后輔助工作

護理人員掌握心電圖與心肌酶譜指標水平與溶栓效果的關系后，需要密切監(jiān)測患者的生命體征，定期觀察患者心電圖情況，在溶栓后抽吸血液復查心肌酶與肌鈣蛋白。如果發(fā)現(xiàn)溶栓不成功需要及時開展補救措施，同時做好患者與家屬的安撫工作。

2.7 溶栓后一般護理

術后需要指導患者遵醫(yī)用藥，并密切監(jiān)測患者生命體征，給予患者健康、積極的護理指導，如飲食護理、康復護理、并發(fā)癥防控等。AMI的發(fā)病初期，患者機體一般處于應激狀態(tài)，同時多數患者容易出現(xiàn)緊張心理，而導致機體交感神經興奮，兒茶酚胺的釋放加快，誘導心律失常的發(fā)生。護理人員要避免搬運患者，需及時建立靜脈通路，密切監(jiān)測生命體征，出現(xiàn)異常情況需要及時告知醫(yī)生。患者在臨床治療中通常服用硝酸甘油、洋地黃、硝普鈉等藥物治療，此類藥物具備較明顯的副作用，也容易造成患者心力衰竭。護理人員需要對出現(xiàn)心力衰竭的AMI患者觀察和記錄尿量、體重等指標，從而確保護理工作有效進行、患者病情變化準確掌握。

2.8 術后心理護理

在張玉瑩等研究中發(fā)現(xiàn)，AMI患者在住院期間容易發(fā)生急性應激障礙（ASD）、焦慮、抑郁，而ASD的發(fā)生也會造成后續(xù)出現(xiàn)創(chuàng)傷后應激障礙（PTSD），且PTSD可能會導致AMI患者再入院、疾病復發(fā)、死亡的風險增高，嚴重影響AMI預后。AMI患者在急性期出現(xiàn)的劇烈疼痛與瀕死感使其對疾病預后產生過度擔憂與不確定感，而CCU的緊張環(huán)境、生活習慣改變、缺少家人陪伴等因素也會讓患者很難適應，從而出現(xiàn)恐懼、無助情緒，導致更多的焦慮、抑郁癥狀出現(xiàn)。因此心理護理十分重要。護理人員需要詳細向患者介紹病房環(huán)境、住院規(guī)章制度、主管醫(yī)生與護士，不在患者面前討論病情，以積極的語言態(tài)度給予患者心理支持，告知患者與家屬疾病只是暫時的，只要度過危險期，還可以正常生活，生活質量不會受到影響。張佳等對AMI患者應用基于護理個案管理的全程心理干預，護理亮點在于針對性較強的心理臆想干預疏導法，讓患者暢想美好事物，為患者創(chuàng)建美好的虛擬精神世界，以正確的眼光看待疾病。

2.9 康復運動

在AMI患者住院期間，如果限制患者活動，可能會影響患者康復后的生活質量，在患者溶栓術后要早期活動，可以明顯改善患者預后，提高生活質量。趙冬婧等為AMI行PCI患者應用院內+居家序貫式心臟康復模式，實施早期院內7～8d康復方案與出院后的心臟康復計劃與步行運動處方，患者BMI、血壓、血脂、心臟功能、日常體力活動能力、行為方式等均得到改善。同時，康復期間密切監(jiān)測血壓與心率，配合生理與心理護理，早期活動并不會產生醫(yī)療風險，并且大大縮短住院時間，減少住院費用，提高生活質量，改善患者遠期預后。若患者是心功能較差的老年患者，還需要臥床1～2周再活動。

2.10 并發(fā)癥

（1）出血屬于靜脈溶栓常見并發(fā)癥，原因主要是溶栓與抗凝治療造成凝血機制變化。護理人員需要避免肌注和反復靜脈穿刺，延長壓迫時間；同時觀察是否出現(xiàn)牙齦、口鼻黏膜、泌尿、消化道等出血。顱內出血為嚴重出血并發(fā)癥，需要觀察意識。（2）再灌注性心律失常通常發(fā)生在溶栓24h內，需要持續(xù)給予患者心電監(jiān)護。護理人員要加強對心律失常的了解，及時發(fā)現(xiàn)患者心率、心律變化，密切觀察心電示波改變，同時記錄變化心電圖，及時告知醫(yī)生處理。

3 結束語

靜脈溶栓是我國臨床目前治療AMI的主要手段之一，早期溶栓治療能夠產生更優(yōu)治療效果，護理人員需要具備扎實的技術操作手段，還需要具備高度的時間觀念，準確把握好溶栓治療的時機，最大程度挽救患者生命。針對溶栓治療不僅需要掌握適應證與禁忌證，還需要在溶栓時給予患者嚴密觀察、精心護理、心電監(jiān)護與并發(fā)癥防控服務，方能保證治療的成功率。