邱淦濱，陳錦燦，劉永輝，溫中炎，廖偉雄

濾泡樹突細胞肉瘤（follicular dendritic cell sarcoma，F(xiàn)DCS）屬于樹突狀細胞類腫瘤的一種亞型，具有發(fā)病率低、惡性程度低的特點。1986年Monda L等[1]首次報道，病變主要累及淋巴結(jié)，結(jié)外病變則可發(fā)生在鼻咽部、黏膜及腸系膜、肝、脾等器官。發(fā)生在腹腔內(nèi)的炎性假瘤樣的FDCS被認為是一種獨立的實體性腫瘤且是FDCS的變異型[2]。目前，國內(nèi)外對于脾臟炎性假瘤樣（inflammatory pseudotumor，IPT-like）FDCS的影像表現(xiàn)和病理學特征相關報道較少。筆者研究收集4例經(jīng)病理確診脾臟IPT-like FDCS患者的臨床資料，總結(jié)該疾病的CT表現(xiàn)及病理學特征，進一步提高對該類疾病的認識，減少誤診。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集肇慶市第一人民醫(yī)院2010年1月至2020年10月經(jīng)病理診斷證實4例脾臟IPT-like FDCS臨床資料，其中男性1例，女性3例；年齡24～68歲，中位年齡52歲。3例患者以腹部不適就醫(yī)，1例常規(guī)體檢，均由B超或CT檢查發(fā)現(xiàn)脾臟占位病變。實驗室檢查4例患者的血常規(guī)、腫瘤5項等生物化學指標均無異常，但其中2例人類皰疹病毒（Epstein-Barr virus，EBV）呈陽性。

1.2 方法

1.2.1 CT檢查方法

全部患者均行多層CT增強掃描。CT采用GE Optima 660 128層容積CT。掃描參數(shù)：150 kV，270～330 mA，掃描層厚及層間距為5 mm。掃描范圍自膈面以上至雙腎下極。采用高壓注射器經(jīng)靜脈團注對比劑碘海醇（300 mg/mL），注射流率為4.0～4.5 mL/s。注射對比劑后25～30 s為動脈期，55～60 s為門靜脈期，2～3 min為延遲期。

1.2.2 圖像分析

將4例患者的CT影像資料上傳至工作站。對病變的定位、定性及CT表現(xiàn)（大小、形態(tài)、密度、強化程度等）均由2名高年資腹部組主治醫(yī)師獨立完成。遇到爭議時，請1名副主任醫(yī)師共同審議，達成一致意見。

1.2.3 病理組織檢查

取得手術標本，先進行大體標本觀察，記錄腫瘤的巨檢情況。然后取部分大體標本經(jīng)石蠟包埋、切片，行蘇木精-伊紅（hematoxylin-eosin，HE）染色和免疫組織化學染色，在光學顯微鏡下觀察。此外，2例標本加做寡核苷酸探針——EB病毒編碼的小分子RNA（Epstein-Barr virus encoded small RNA，EBER）原位雜交實驗。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

大體標本見腫瘤呈實性、境界清晰，剖面呈灰黃色，質(zhì)韌，中心見出血、壞死區(qū)。鏡下見多量的淋巴細胞、漿細胞，混有席紋狀的梭形細胞（圖1A），部分病灶見顯著的炎癥反應，以多種類型炎性細胞為背景。免疫組織化學結(jié)果：CD21（+），CD31（+），CD34（+），CD35（+）（圖1B），Ki-67（17%～35%），其中2例行EBER原位雜交檢測，結(jié)果均為陽性。

圖1 脾臟IPT-like FDCS病理組織染色圖Fig.1 Images of splenic IPT-like FDCSby pathological tissue staining

2.2 CT表現(xiàn)

4例患者CT平掃見脾臟內(nèi)類圓形、以等或稍低密度為主的腫塊影（圖2A），內(nèi)未見明顯出血、鈣化，邊界欠清晰，其中3例內(nèi)見斑片狀更低密度影（圖3A），CT值18～43 Hu。病灶最大橫徑32～75 mm，平均橫徑（61.5±17.26）mm。其中2例病灶完全位于脾臟實質(zhì)內(nèi)，2例突破包膜呈外生性生長，并脾臟體積增大。動態(tài)增強三期掃描，動脈期病灶邊緣呈輕度強化（圖3B），CT值約57～63 Hu，門靜脈期及延遲期實性部分強化明顯（圖2D、3D），延遲期CT值約76～91 Hu，強化程度與正常脾實質(zhì)基本一致，病灶邊界較平掃時明顯清晰，病灶內(nèi)斑片狀更低密度區(qū)始終無強化，整體強化方式呈漸進性、持續(xù)性強化。所有病灶均為單發(fā)。

圖2 1例37歲女性患者脾臟IPT-like FDCS的CT圖像Fig.2 Images of 37-year-old female patient with splenic IPT-like FDCSby CT

3 討論

FDCS屬于樹突狀細胞類腫瘤，具有發(fā)病率低、惡性程度低的特點。與IPT具有相似的組織形態(tài)學和免疫表型[3]。通常認為，F(xiàn)CDS分為經(jīng)典型和炎性假瘤樣濾泡樹突狀細胞腫瘤（inflammatory pseudotumorlike follicular dendritic cell tumor，IPT-like FDCT）兩種類型，后者是由Cheuk W等[4]于2001年提出的一種新亞型。2008年世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）將組織細胞和樹突細胞類腫瘤歸屬到造血與淋巴組織腫瘤中，并將發(fā)生于肝、脾的FDCS定義為IPT-like FDCS[5]。原發(fā)在脾臟IPT-like FDCS的概率非常低，既往文獻多以個案形式報道。

IPT-like FDCS多發(fā)生在腹腔內(nèi)臟器，臨床癥狀多無特征性，常以慢性腹痛為首發(fā)癥狀就診。發(fā)病以中老年女性為主，平均年齡54.5歲，男女比例約1∶2.2[6]。筆者研究中有3例女性患者，1例男性患者，平均年齡51.7歲，與既往報道基本一致。IPT-like FDCS與周圍正常組織界限清晰，肉眼即可分辨。光學顯微鏡下見大量淋巴細胞、漿細胞為主，與炎性假瘤/炎性肌纖維母細胞瘤 （inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）的濾泡樹突細胞散在其中，這是FDCS與IMT主要的鑒別診斷之一[7]。腫瘤細胞形態(tài)多樣，呈編織狀、席紋狀排列，細胞胞核輕度異型性，核分裂像罕見、核仁較小，總體生物學行為表現(xiàn)為惰性，腫瘤惡性程度較低，轉(zhuǎn)移或復發(fā)少見。若部分病灶炎癥反應明顯，光學顯微鏡下可見大量炎性細胞浸潤，腫瘤細胞反而少見。IPT-like FDCS特征性免疫標志物主要有CD21、CD31、CD35[8]。筆者試驗中所有病例CD21、CD35均為陽性，2例合并CD34陽性。

IPT-like FDCS的病因及發(fā)病機制尚不明確。目前，學者認為可能與EBV感染和IgG4相關性疾病密切相關[4，9，10]。研究表明，幾乎所有的IPT-like FDCS腫瘤細胞內(nèi)EBER經(jīng)原位雜交呈陽性[11]，并且經(jīng)典型FDCS幾乎不表達。因此，盡管EBV對脾臟的IPTlike FDCS發(fā)生有關，其作用機制尚不明確，但實驗室EBV感染對IPT-like FDCS的診斷有重要提示作用。筆者研究4例患者中2例檢測EBV陽性，均提示感染，EBER原位雜交提示陽性。Choe JY等[10]研究發(fā)現(xiàn)，該類腫瘤在亞洲的發(fā)生率遠高于其他地區(qū)，其發(fā)病機制可能與IgG4相關性疾病有關，IgG4陽性細胞病變在IPT-like FDCS的發(fā)生、發(fā)展過程中可能起到某種程度的作用。許秀麗等[12]研究的5例病例中，發(fā)現(xiàn)3例IgG4表達增高。但各中心樣本量少，IgG4與IPT-like FDCS之間的關系仍需進一步研究。

脾臟IPT-like FDCS多表現(xiàn)為單發(fā)的實性或囊實性腫塊，病灶一般較大（≥3 cm），多發(fā)病灶罕見，通常伴有出血、壞死，部分病灶可出現(xiàn)鈣化，增強掃描呈持續(xù)性強化，動脈期病灶輕-中度強化，門靜脈期及延遲期對比劑繼續(xù)填充，其強化水平最后基本與正常脾實質(zhì)一致。有文獻指出[3，13]，這種強化模式是該病的一個重要征象。此外，該病另外一個重要影像表現(xiàn)即CT增強掃描出現(xiàn)包膜樣邊緣，門靜脈期或延遲期可見腫瘤與脾實質(zhì)間出現(xiàn)包膜樣結(jié)構(gòu)[14]。光學顯微鏡下觀察，該層包膜主要以纖維組織為主。包膜結(jié)構(gòu)的出現(xiàn)，提示該腫瘤即使是惡性腫瘤，但其惡性程度較低。筆者研究病灶平均橫徑61.5 mm，其中3例出現(xiàn)不同程度液化、壞死，增強掃描強化方式基本與既往文獻基本一致，輕-中度強化可能與腫瘤內(nèi)主要是小血管供血有關，而延遲強化被認為與較多炎性細胞浸潤且細胞密集相關，同時可能與富含淋巴細胞的基質(zhì)有關[3，15]。同樣地，在門靜脈期及延遲期，也有3例腫塊邊緣顯示出線樣包膜，并且橫徑越大，包膜樣結(jié)構(gòu)顯示越清晰，但這兩者之間是否存在必然的聯(lián)系，仍需要后續(xù)更多研究支持。總結(jié)筆者研究病例特點并復習文獻，脾臟IPT-like FDCS在CT表現(xiàn)上尚有一定的特征性征象。CT平掃大多呈等或低密度影，邊界尚清晰，合并壞死、囊變多見，增強掃描強化方式以“快進慢出”為主。另一方面，隨著多排螺旋CT技術的發(fā)展配合多期動態(tài)掃描，有助于該疾病的診斷。最后，采用多層螺旋CT加多期動態(tài)檢查，相對于超聲診斷，能夠提供更加豐富的影像學信息，對于提高該病診斷符合率有明顯優(yōu)勢，而對于MRI檢查，則有利于患者縮短預約和檢查時間并且可以減輕患者經(jīng)濟負擔。

脾臟IPT-like FDCS需要與脾臟血管瘤、血管肉瘤及淋巴瘤相鑒別。脾血管瘤發(fā)病率高，幾乎不會惡變，臨床多無癥狀，體檢發(fā)現(xiàn)為主。CT掃描多表現(xiàn)為或稍低密度占位，邊界清晰，病灶一般較小，部分病灶可有鈣化或囊變。增強掃描呈漸進性、向心性強化，是其特征性影像表現(xiàn)。而血管肉瘤病變多較大，液化、壞死常見，增強掃描明顯不均勻強化，病變早期即可發(fā)生臟器及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。淋巴瘤是脾臟最主要的惡性腫瘤，病變時其體積較正常脾臟明顯增大，并常合并其他地方多發(fā)腫大淋巴結(jié)，脾內(nèi)病灶多發(fā)為主，生長方式多為浸潤性生長，與正常紅白髓質(zhì)分界不清。

綜上所述，脾臟IPT-like FDCS沒有特異性臨床征象，當成年人，尤其是中年女性，CT掃描發(fā)現(xiàn)脾臟較大占位病變，境界清晰，中心有液化、壞死，增強掃描呈“快進慢出”改變，結(jié)合生物化學檢查結(jié)果EBV陽性，應高度懷疑該疾病的可能，但最終確診還需病理診斷。